Методы обследования:
Сбор анамнеза, включает сбор сведений о наличии ФР, субклинических симптомов ПОМ, наличии в анамнезе ССЗ, ЦВБ, ХБП и вторичных фор м АГ, а также предшествующем опыте лечения АГ.
Физикальное исследование больного АГ направле но на выявление ФР, признаков вторичных форм АГ и органных поражений. Измеряют рост, массу тела с вычислением индекса массы тела (ИМТ) в кг/м2 (определяется путем деления массы тела в килограммах на величину роста в метрах, возведенную в квадрат) и окружность талии, которую измеряют в положении стоя (на пациенте должно быть только нижнее белье, точкой измерения является середина расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым краем ребер), мерную ленту следует держать горизонтально. Проводят аускультацию сердца, сонных, почечных и бедренных артерий (наличие шума предполагает проведение ЭХОКГ, дуплексного сканирования брахиоцефальных/почечных/подвздошно-бедренных артерий).
Лабораторные и инструментальные методы исследования (Таблица 5). На первом этапе выполняют рутинные исследования, обязательные у каждого больного АГ. На вто ром этапе рекомендуются дополнительные исследования для уточнения генеза АГ, оценки наличия и выраженности ПОМ, ССЗ, ЦВБ и ХБП. По показаниям проводят более углубленное обследование пациента для верификации вторичных форм АГ в специализированных стационарах.
Обследование с целью оценки состояния ПОМ чрезвычайно важно, так как позволяет определить степень риска развития ССО и соответвтвенно тактику лечения. Для выявления ПОМ целесообразно использовать дополнительные методы исследования сердца (ЭХОКГ с определением ИММЛЖ), почек (определение микроальбуминурии и протеинурии), сосудов (определение ТИМ общих сонных артерий, наличие атеросклеротических бляшек в брахиоцефальных, почечных и подвздошно-бедренных сосудах, определение скорости пульсовой волны).
Таблица 5. Лабораторно-инструментальные методы исследования
Обязательные обследования:
|
общий анализ крови и мочи;
МАУ, особенно у лиц с ожирением, МС и СД;
глюкоза в плазме крови (натощак)
|
ОХС, ХС ЛВП, ХС ЛПНП, ТГ;
креатинин в сыворотке крови с расчетом клиренса креатинина и/или скорости клубочковой фильтрации
| | |
Исследования, рекомендуемые дополнительно:
|
калий, натрий в сыворотке крови*;
мочевая кислота;
фибриноген;
АСТ, АЛТ;
количественная оценка протеинурии;
| | |
исследование глазного дна;
|
УЗИ почек и надпочечников;
|
дуплексное сканирование брахиоцефальных, почечных, подвздошно-бедренных артерий;
|
рентгенография органов грудной клетки;
|
суточное мониторирование АД и самоконтроль АД;
|
определение лодыжечно-плечевого индекса систолического давления;
|
определение скорости пульсовой волны в аорте;
|
пероральный тест толерантности к глюкозе и/или определение гликированного гемоглобина (HbA1c) – при уровне глюкозы в плазме крови ≥ 5,6 ммоль/л (100 мг/дл)
|
Углубленное исследование:
|
В случаях осложненной АГ – оценка состояния головного мозга (МРТ, КТ), миокарда (МРТ, КТ, сцинтиграфия и др.), почек (МРТ, КТ, сцинтиграфия), магистральных и коронарных артерий (коронарография, артериография, внутрисосудистое УЗИ).
|
|
*У больных с нефропатией, гиперальдостеронизмом, ХБП, ХСН, на длительной терапии диуретиками определение калия проводится в обязательном порядке.
Рекомендации по выявлению субклинического поражения органов-мишеней, ССЗ, ЦВБ и ХБП у пациентов с АГ
Сердце
Проведение ЭКГ рекомендовано всем больным АГ для выявления ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона SV1+RV5-6 >35 мм; Корнельский показатель (RAVL+SV3) ≥ 20 мм для женщин, (RAVL+SV3) ≥ 28 мм для мужчин; Корнельское произведение (RAVL+SV5) мм х QRS мс > 2440 мм х мс), нарушений ритма и проводимости сердца и других поражений сердца.
ЭКГ-тест с нагрузкой (физическая, фармакологическая, чрезпищеводная электростимуляция) следует выполнять пациентам с нарушением ритма и проводимости сердца (в анамнезе, по данным физикального осмотра, холтеровского мониторирования ЭКГ или в случае подозрения на провоцируемые физической нагрузкой аритмии).
ЭхоКГ проводится для уточнения наличия и выраженности ГЛЖ (различают концентрическую и эксцентрическую ГЛЖ, прогностически более неблагоприятной является концентрическая ГЛЖ), дилатации ЛП и других поражений сердца. При подозрении на наличие ишемии миокарда рекомендовано проведение ЭКГ-теста с нагрузкой (физическая, фармакологическая, чрезпищеводная электростимуляция). При получении положительного или сомнительного результатов рекомендовано проведение стресс-ЭхоКГ, МРТ или сцинтиграфии миокарда с нагрузкой.
Сосуды
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий проводится для выявления утолщения стенки сосудов (ТИМ ≥ 0,9 мм) или наличия атеросклеротической бляшки, особенно у мужчин старше 40 лет, женщин старше 50 лет и у пациентов с высоким общим СС риском.
Определение скорости пульсовой волны проводится для определения жесткости артериальной стенки. Риск развития ССО повышается при скорости пульсовой волны более 10 м/с.
Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) следует определять при подозрении на периферический атеросклероз. Снижение его величины менее 0,9 свидетельствует об облитерирующем поражении артерий нижних конечностей и может расцениваться как косвенный признак выраженного атеросклероза.
Почки
Всем больным АГ следует определять клиренс креатинина крови (мл/мин), СКФ (мл/мин/1,73м2). Снижение клиренса креатинина < 60 мл/мин или СКФ < 60 мл/мин/1,73м2 свидетельствует о нарушении функции почек.
Необходимо определять концентрацию мочевой кислоты в крови, так как гиперурикемия часто наблюдается при АГ в том числе у больных с МС, СД и является самостоятельным ФР поражения почек.
Всем пациентам с АГ следует определять наличие белка в моче в утренней или суточной порции.
При отрицательном результате теста на протеинурию и высоком риске поражения почек, особенно у пациентов с МС, СД, рекомендуется использование специальных количественных методов для выявления МАУ.
Проведение микроскопии мочевого осадка необходимо для выявления эритроцитов, лейкоцитов, эпителиальных клеток, цилиндров, кристаллических и аморфных солей.
УЗИ почек проводят для оценки их размеров, структуры и врожденных аномалий.
Сосуды глазного дня
Исследование глазного дна (геморрагии, экссудаты, отек соска зрительного нерва) следует проводить больным с рефрактерной АГ, а также пациентам с тяжелым течением АГ и высоким суммарным СС риском.
Головной мозг
Исследование головного мозга методами КТ или МРТ у пациентов с АГ проводится с целью выявления бессимптомных инфарктов головного мозга, лакунарных инфарктов, микрокровоизлияний и поражения белого вещества при дисциркуляторной энцефалопатии, перенесенных транзиторных ишемических атаках/инсультах.
4. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ АГ
4.1. Цели терапии.
Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития осложнений АГ: фатальных и нефатальных ССЗ, ЦВБ и ХБП. Для достижения этой цели необходимо снижение АД до целевых уровней, коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемии, гипергликемия, ожирение и др.), предупреждение/замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение выраженности (регресс) ПОМ, а также лечение имеющихся сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний.
Целевым для всех категорий больных является уровень АД < 140/90 мм рт.ст. Исключение составляют больные АГ с СД, для которых целевой уровень АД <140/85 мм рт.ст.
При плохой переносимости снижение АД рекомендуется в несколько этапов. На первом этапе АД снижается на 10-15% от исходного уровня за 2-4 недели с последующим возможным перерывом для адаптации пациента к более низким величинам АД. Далее темпы снижения АД определяются индивидуально, при этом необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых значений. Использование этапной (ступенчатой)
Таблица 6. Тактика ведения больных в зависимости от суммарного сердечно-сосудистого риска
|
|
Артериальное давление (мм рт.ст.)
|
АГ 1-й степени 140-159/90-99**
|
АГ 2-й степени 160-179/100-109
|
АГ 3-й степени ≥180/110
|
Нет ФР
|
Изменение образа жизни в течение нескольких месяцев
При сохранении АГ назначить медикаментозную терапию
|
Изменение образа жизни в течение нескольких недель
При сохранении АГ назначить медикаментозную терапию
|
Изменение образа жизни
Назначить медикаментозную терапию
|
1-2 ФР
|
Изменение образа жизни в течение нескольких недель
При сохранении АГ назначить медикаментозную терапию
|
Изменение образа жизни
Назначить медикаментозную терапию
|
Изменение образа жизни
Назначить медикаментозную терапию
|
3 и более ФР
|
Изменение образа жизни
Назначить медикаментозную терапию
|
Изменение образа жизни
Назначить медикаментозную терапию
|
Изменение образа жизни
Назначить медикаментозную терапию
|
Субклиническое ПОМ, ХБП 3 ст. или СД
|
Изменение образа жизни
Назначить медикаментозную терапию
|
Изменение образа жизни
Назначить медикаментозную терапию
|
Изменение образа жизни
Назначить медикаментозную терапию
|
ССЗ, ЦВБ, ХБП≥4 ст. или СД с ПОМ или ФР
|
Изменение образа жизни
Назначить медикаментозную терапию
|
Изменение образа жизни
Назначить медикаментозную терапию
|
Изменение образа жизни
Назначить медикаментозную терапию
|
*Примечание: точность определения общего сердечно-сосудистого риска напрямую зависит от того, насколько полно проведено клинико-инструментальное и биохимическое обследование больного. Без данных УЗИ сердца и сосудов для диагностики ГЛЖ и утолщения стенки (или наличия бляшки) сонных артерий и оценки функции почек больные АГ могут быть ошибочно отнесены к более низкой категории риска.
**Примечание: у больных с 1 степенью АГ для уточнения наличия и выраженности повышения АД целесообразно проведение СКАД и/или СМАД
схемы снижения АД с учетом индивидуальной переносимости позволяет достичь целевого уровня АД и избежать эпизодов гипотонии, с которыми связано увеличение риска развития ИМ и инсульта. При достижении целевого уровня АД необходимо учитывать нижнюю границу снижения: САД до 110-115 мм рт.ст. и ДАД до 70-75 мм рт.ст.
4.2. Общие принципы ведения больных
После оценки суммарного ССР определяется индивидуальная тактика ведения пациента. Важнейшим ее аспектом является решение о целесообразности назначения антигипертензивной терапии (АГТ). Показания к назначению АГТ определяются на основании величины ССР (таблица 6).
Лицам с высоким нормальным уровнем АД, при отсутствии подтверждения АГ по результатам СМАД и/или СКАД, АГТ не показана, этой категории лиц рекомендуются немедикаментозная профилактика и коррекция ФР.
У лиц с высоким и очень высоким суммарным СС риском, независимо от степени повышения АД, АГТ назначается незамедлительно.
Мероприятия по изменению образа жизни.
Рекомендуются всем пациентам с АГ.
Отказ от курения. Курение – один из главных факторов риска ССЗ атеросклеротического генеза. Курение вызывает острое повышение АД и увеличение частоты сердечных сокращений, которые сохраняются более 15 минут после выкуривания каждой сигареты. Существуют данные о неблагоприятном влиянии пассивного курения на здоровье. При каждом визите пациента следует оценивать статус курения и давать больным АГ рекомендации по отказу от него. При необходимости следует рекомендовать препараты, облегчающие отказ от курения, например, заместительную терапию никотином.
Нормализация массы тела. АГ тесно связана с избыточной массой тела, а ее снижение сопровождается снижением АД. Снижение массы тела также улучшает эффективность АГТ. Для профилактики развития АГ лицам с нормальным АД и для снижения АД больным АГ рекомендуется поддержание массы тела с ИМТ около 25 кг/м2 и окружностью талии <102 см у мужчин и <88 см у женщин. У лиц с ожирением уменьшение массы тела на 5-10% от исходной приводит к достоверному снижению риска развития ССО. Наименьшая смертность от ССО наблюдается при ИМТ около 22,5–25 кг/м2. Снижению массы тела могут способствовать препараты для лечения ожирения, такие как орлистат, и, в большей степени, – бариатрическая хирургия, которая снижает СС риск у больных с тяжелым (морбидным) ожирением.
|
