Клинические рекомендации rp 1 (2016) Практическая медицина Москва 2016 удк … ббк …
Скачать 0.91 Mb.
|
ТУБЕРКУЛЕЗТуберкулез в структуре патологоанатомического диагноза может быть основным заболеванием, входить в состав коморбидных состояний (как конкурирующее или сочетанное заболевания). Кроме того, туберкулез может быть отнесен к сопутствующим заболеваниям. Наиболее часто основным заболеванием - первоначальной причиной смерти являются фиброзно-кавернозный туберкулез легких, диссеминированный туберкулез легких, генерализованный туберкулез, казеозная пневмония. В патологоанатомическом диагнозе, независимо от того, является туберкулез основным или сопутствующим заболеванием, отражается: форма туберкулеза, локализация, распространенность процесса; фаза течения; наличие или отсутствие микобактерий туберкулеза (МБТ). Морфологическая фаза прогрессирования соответствует таким клиническим фазам, как инфильтрации, распада и обсеменения. Фаза организации, заживления отражает клинические фазы рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления. Наружным бактериовыделением считается прижизненное обнаружение МБТ в выделяемых во внешнюю среду жидкостях и экскретах - в мокроте, смывах бронхов, моче, кале, раневом отделяемом, отделяемом наружных свищей, выделениях из половых путей. Эти данные должны быть отражены в медицинской документации (медицинской карте стационарного или амбулаторного больного). В судебно-медицинский или патологоанатомический диагнозы выносятся данные об обнаружении МБТ с указанием вида, номера и даты исследования. Не относится к наружному бактериовыделению посмертное выявление возбудителя при цитологическом исследовании в мазках-отпечатках внутренних органов, в плевральной или асцитической жидкости (при окраске препарата по Цилю-Нильсену или при люминесцентной микроскопии), гистобактериоскопически (при окраске по Цилю-Нильсену гистологического среза с парафинового блока), иммуногистохимическим методом при проведении реакции с антителами к Myc. tuberculosis, обнаружение ДНК Myc. tuberculosis в нативных тканях методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Обнаружение вышеописанными методами этиологического фактора процесса (Myc. tuberculosis или кислотоустойчивых бактерий) подтверждает факт наличия туберкулеза, но не является показателем наружного бактериовыделения. Также следует учитывать, что при окраске по Цилю-Нильсену микобактерии туберкулеза неотличимы от микобактерий, вызывающих нетуберкулезные микобактериозы, частота которых повышается. При коморбидных состояниях при прочих равных условиях инфекционные и эпидемические заболевания имеют предпочтение перед неинфекционными. В случаях ургентной хирургической патологии, которая сама по себе или через свои осложнения может привести к смерти больного (язва желудка с массивным желудочно-кишечным кровотечением и геморрагическим шоком), данную нозологическую единицу следует выставить на первое место (см. пример 32). При коморбидном состоянии, когда активный туберкулез является одной из двух и более болезней, входящих в его состав, в качестве смертельного осложнения может выступать не прогрессирование туберкулеза, а осложнения другой болезни. Например, острая левожелудочковая недостаточность при остром инфаркте миокарда, отек головного мозга при инфаркте головного мозга, геморрагический шок при массивном желудочно-кишечном кровотечении при язвенной болезни желудка, легочно-сердечная недостаточность при сочетании активного туберкулеза с хронической обструктивной болезнью легких с развитием хронического легочного сердца и его декомпенсацией. В случае смерти от прогрессирующего туберкулеза, развившегося при гормональной и другой иммуносупрессирующей терапии, проводимой по поводу какой-либо другой болезни (бронхиальная астма, системная красная волчанка, склеродермия, идиопатический фиброзирующий альвеолит, псориаз и пр.), туберкулез выставляется на первое место. Болезни, леченные гормонами или цитостатиками, будут являться в данном случае фоновым заболеванием. В случае смерти от прогрессирующего туберкулеза, развившегося на фоне противоопухолевой терапии, случай расценивается аналогично вышеописанному (см. пример 22). К сопутствующим заболеваниям относят очаговый туберкулез, туберкулему легкого (так называемые «малые формы туберкулеза»), а также инфильтративный туберкулез легких, за исключением случаев перехода инфильтративного туберкулеза острый кавернозный, осложненный смертельным легочным кровотечением. Эти формы туберкулеза могут сопровождаться наружным бактериовыделением, что не является поводом для вынесения их в рубрику «Основное заболевание» (см. пример 25). Вынесение «малых» форм туберкулеза в рубрику «Основное заболевание» (или в качестве сочетанного, конкурирующего, фонового заболеваний) является грубой ошибкой. Малая форма туберкулеза может быть вынесена в качестве фонового заболевания при развитии тяжелых лекарственных осложнений противотуберкулезной терапии (например, острой токсической дистрофии печени) (см. пример 31). В виде исключения из общих правил оформления медицинского свидетельства о смерти, в его часть II вносится информация о выявленном на вскрытии туберкулезе даже при наличии «малых форм» туберкулеза, не сыгравших роли в танатогенезе и указанных в рубрике сопутствующие заболевания. Это необходимо для учета случая смерти пациента с туберкулезом, но не от туберкулеза. К остаточным туберкулезным (посттуберкулезным, метатуберкулезным) изменениям относятся фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические изменения, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, пневмоцирроз, состояние после хирургического вмешательства, рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествление, состояние после оперативных вмешательств. Остаточные изменения после перенесенного туберкулеза относят в рубрику «Сопутствующие заболевания» и также выносятся в часть II медицинского свидетельства о смерти с шифром МКБ-10 В90. Исключение составляют единичные случаи с большими посттуберкулезными изменениями, которые могут сыграть ведущую роль в танатогенезе и вынесены как основное заболевание (например, обширный посттуберкулезный цирроз легких с декомпенсацией хронического легочного сердца или последствия перенесенного туберкулезного спондилита с формированием кифосколиоза и декомпенсацией кифосколиотического сердца) (см. пример 30). В заключительном клиническом, судебно-медицинском или патологоанатомическом диагнозах, а также в медицинском свидетельстве о смерти может быть указана только одна форма туберкулеза. Приоритет отдается хронической, деструктивной форме (например, фиброзно-кавернозному туберкулезу легких перед казеозной пневмонией и диссеминированным туберкулезом легких) или более тяжелому распространенному процессу (например, казеозной пневмонии перед диссеминированным туберкулезом легких) (Примеры 14-16). Пример 14. Не следует формулировать: фиброзно-кавернозный правого легкого, диссеминированный туберкулез левого легкого. Следует формулировать: Фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе прогрессирования – хроническая большая туберкулезная каверна верхней доли правого легкого с бронхогенной диссеминацией в нижней доле справа и в контрлатеральном легком. Пример 15. Не следует формулировать: Казеозная пневмония нижней доли правого легкого, фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого. Следует формулировать: Фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе прогрессирования – хронические туберкулезные каверны верхней доли правого легкого, сливающиеся ацинозные и лобулярные очаги диссеминации в нижней доле с формированием обширных фокусов по типу казеозной пневмонии. Пример 16. Не следует формулировать: Казеозная пневмония правого легкого, диссеминированный туберкулез левого легкого. Следует формулировать: Казеозная пневмония правого легкого с бронхогенной диссеминацией в левом легком. Наиболее частыми смертельными осложнениями (непосредственной причиной смерти) при туберкулезе как основном заболевании (первоначальной причине смерти) являются прогрессирование туберкулеза, декомпенсация хронического легочного сердца, легочное кровотечение. Реже отмечены такие смертельные осложнения, как уремия в случаях хронически текущего туберкулеза, осложненного амилоидозом почек, а также отек головного мозга при туберкулезном менингите или менингоэнцефалите, разлитой перитонит при перфорации туберкулезной язвы кишечника. Смертельные осложнения при одном и том же основном заболевании (первоначальной причине смерти) могут быть различными. Например, при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких больной может погибнуть от прогрессирования туберкулеза, в другом случае непосредственной причиной смерти может послужить декомпенсация хронического легочного сердца, а также уремия при наличии амилоидоза почек или массивное легочное кровотечение [1, 2, 4, 6, 7, 8, 12, 14, 15, 17, 19, 20, 23,25]. Диагноз туберкулеза требует подробной детализации в соответствии с общепринятыми классификациями [8, 12, 14, 23]. При формулировке диагноза туберкулеза следует учитывать, что его клиническая классификацию, вошедшую в национальные клинические рекомендации «Фтизиатрия». под редакцией президента НАФ П.К. Яблонского (Таблица 7) Таблица 7 Клиническая классификация туберкулеза (Национальные клинические рекомендации «Фтизиатрия») Разделы классификации:
Клинические формы туберкуелза различаются по локализации и клинико-рентгенологическим признакам с учетом патогенетической и патоморфологической характеристики туберкулезного процесса. Основные клинические формы туберкулеза Туберкулез легких
Внелегочные локализации туберкулеза Туберкулез органов дыхания внелегочной локализации
Туберкулез костей и суставов Туберкулез нервной системы Туберкулез органов зрения Туберкулез органов брюшной полости Туберкулез кишечника, брюшины, брыжеечных лимфатических узлов Туберкулез мочевыделительной системы Туберкулез органов половой системы Туберкулез кожи и подкожной клетчатки Туберкулез периферических лимфатических узлов Туберкулез прочих органов Генерализованный туберкулез Характеристика фазы туберкулезного процесса:
Характеристика бактериовыделения
Характеристика туберкулеза по устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам
Осложнения туберкулеза: кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи и др. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза
Таблица 8 |
Похожие:
 | Формулировка патолого-анатомического диагноза при болезнях органов пищеварения. Класс XI «Болезни органов пищеварения» мкб-10. Клинические... | | Организатор Международной заочной научно-практической конференции – Консалтинговая компания «ар-консалт», г. Москва. Издание сборника... |
 | Профильная комиссия по специальности «патологическая анатомия» экспертного совета Минздрава России | | Утверждены на Пленуме Правления Ассоциации Акушерских Анестезиологов и Реаниматологов от 14. 10. 2015. Москва |
| | Экономическое стратегирование в новых реалиях: механизмы, инструменты, технологии | |
| Завершение выполнения экзаменационной работы участниками егэ и организация сбора эм 19 | | Завершение выполнения экзаменационной работы участниками егэ и организация сбора эм 19 |
| Завершение выполнения экзаменационной работы участниками егэ и организация сбора эм 19 | | Завершение выполнения экзаменационной работы участниками егэ и организация сбора эм 19 |