Клинические рекомендации rp 1 (2016) Практическая медицина Москва 2016 удк … ббк …
Скачать 0.91 Mb.
|
Медицинское свидетельство о смертиI. а) Хроническая сердечно-легочная недостаточность. б) Легочное сердце. в) Посттуберкулезный пневмосклероз (В90.9). г) — II. — Пример 31 Основное заболевание: Острая токсическая дистрофия печени (масса печени 740 г.). Фоновое заболевание: Очаговый туберкулёз верхней доли правого лёгкого в фазе организации после противотуберкулезной полихимиотерапии (H0,6 R0,45 Z1,5 Ofl0,8 - 25 доз). Осложнения: Паренхиматозная желтуха (иктеричность кожных покровов, слизистых и серозных оболочек, билирубин общий 295,0 мкмоль/л, билирубин прямой 162,1 мкмоль/л). Асцит (2000 мл). Реактивный плеврит (слева 800 мл, справа 500 мл). Отек легких. Отек головного мозга. Сопутствующие заболевания: Узловой смешанный зоб правой доли щитовидной железы. Медицинское свидетельство о смерти: I. а) Печеночно-почечная недостаточность б) Острая токсическая дистрофия печени (К71) в) – г) – II. Очаговый туберкулез легких (А15.2) Пример 32 Основное заболевание: Острый трансмуральный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка (размеры, давность). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (нестабильная бляшка …., красный обтурирующий тромб …., стеноз преимущественно …. Артерии до … %) (I21.1) Сочетанное заболевание: Диссеминированный туберкулез легких в фазе прогрессирования – ацинозные, сливные ацинозные, лобулярные очаги казеозного некроза; малые и средние острые каверны во всех долях легких (в мокроте МБТ обнаружены, люминесцентная бактериоскопия №, дата). (А19.0) Осложнения: Пустые полости сердца и крупных сосудов. Выраженный отек легких. Сопутствующие заболевания: Камень желчного пузыря. Хронический атрофический гастрит. Медицинское свидетельство о смерти: I. а) Острая левожелудочковая недостаточность б) Острый инфаркт миокарда задней стенки (I21.1) в) – г) – II. Диссеминированный туберкулез легких (А19.0) ВИЧ-инфекция ВИЧ-инфекция (коды МКБ-10 B20–B24 «Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]») — инфекция, вызываемая вирусами иммунодефицита человека рода Retrovirus подсемейства Lentivirinae семейства Retroviridae (HIV-1 и 2), обусловленная инфицированием лимфоцитов, макрофагов, нервных и других клеток, экспрессирующих CD4-подобные молекулы); проявляется медленно прогрессирующим иммунодефицитом: от бессимптомного носительства до тяжёлых и смертельных заболеваний [8, 12, 26]. Синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД) — вторичный иммунодефицитный синдром, возникающий в результате ВИЧ-инфекции с тотальным угнетением иммунной системы, сопровождается развитием оппортунистических инфекций (вызываемых условно-патогенными возбудителями) и опухолей (IV–V стадии ВИЧ-инфекции по В.И. Покровскому или IV стадия по классификации ВОЗ). В России принято выделять 5 клинических стадий ВИЧ-инфекции (Покровский В.И., 1989): 1) инкубации, 2) первичных проявлений (бессимптомная стадия, острая инфекция без вторичных заболеваний; острая инфекция с вторичными заболеваниями), 3) субклиническая, 4) вторичных заболеваний, 5) терминальная [8, 10].По классификации ВОЗ выделяют четыре стадии: I — бессимптомную; II — раннюю; III — промежуточную; IV (А и B).Для поздних стадий, особенно 1V стадии, характерно развитие СПИД-ассоциированных заболеваний [8, 10]. Следует помнить, что СПИД не является стадией ВИЧ-инфекции, а характеризует иммунодефицит.При диагностике ВИЧ-инфекции обязательно лабораторное подтверждение: определение специфических антител или антигенов в биологических жидкостях методами иммунофлюоресценции и иммуноблоттинга. В диагнозе указывают стадию ВИЧ-инфекции, метод лабораторной верификации заболевания и иммунный статус (содержание и соотношение CD4+ [хелперов] и CD8+ [супрессоров и киллеров] Т-лимфоцитов) [8, 12]. Типичные изменения при ВИЧ-инфекции находят в лимфоузлах (фолликулярная гиперплазия сменяется на полное истощение лимфоидной ткани), центральной нервной системы (ВИЧ-энцефаломиелит), органах дыхания и пищеварения, коже. Характерны СПИД-ассоциированные заболевания, прежде всего, инфекции (туберкулез, оппортунистические инфекции) и опухоли (саркома Капоши, лимфомы, рак шейки матки). Оппортунистическими называются инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами, характеризуются тяжёлым рецидивирующим течением, наклонностью к генерализации, резистентностью к терапии. Оппортунистические инфекции вызывают простейшие (токсоплазмы, криптоспоридии), грибы (пневмоцисты, Candida, криптококки), вирусы (цитомегаловирусы, герпетические вирусы, вирусы медленных инфекций), бактерии (M. avium-intracellulare, легионелла, сальмонелла, энтеробактерии и др.) [8, 12,26]. В диагнозе после основного заболевания (ВИЧ-инфекции с указанием стадии и метода лабораторной верификации, иммунного статуса) СПИД-ассоциированные патологические процессы выделяют отдельной рубрикой «Вторичные заболевания» В МКБ-10 многие такие сочетания имеют самостоятельные коды. В случае смерти больного в поздних стадиях ВИЧ-инфекции оппортунистическая инфекция трактуется как вторичное (ВИЧ-ассоциированное) заболевание, для чего в патологоанатомический диагноз вводится дополнительная подрубрика «Вторичное заболевание» [7, 17]. В рубрику «Основное заболевание» вносится ВИЧ-инфекция с указанием стадии заболевания, результата иммунного блота (без которого диагноз ВИЧ-инфекция не может быть выставлен) с номером и датой исследования, а также, количество СД4 и СД8-лимфоцитов в периферической крови и соотношение СД4/СД8 (для определения наличия (отсутствия) СПИДА), указывается наличие (отсутствие) антиретровирусной терапии (по данным медицинской документации). Далее следует подрубрика «Вторичное заболевание», куда выносится ВИЧ-ассоциированная инфекция с указанием формы, локализации, распространенности и активности процесса. Здесь же фиксируются результаты дополнительных прижизненных и посмертных исследований, подтверждающих оппортунистическую инфекцию (бактериологическое, цитологическое, иммуногистохимическое исследования, данные ПЦР-диагностики и пр.). Затем построение диагноза соответствует обычному стандарту. Основным заболеванием, конкурирующим или сочетанным, ВИЧ-инфекция может быть в III-IV стадии (по классификации ВОЗ), на более ранних стадиях она может фигурировать в диагнозе как сопутствующее заболевание, но в качестве фонового заболевания она указана быть не может, что обусловлено требованиями МКБ-10 [8, 12, 13, 22]. В соответствии с письмом Минздрава России от 25.03.2016 г. № 13-2/2-74 и требованиями МКБ-10 ВИЧ-инфекцию следует подразделять на: 1.Бессимптомный инфекционный статус, вызванный ВИЧ (код Z21). Данное состояние относится к XXI классу МКБ-10, заболеванием не является и в качестве первоначальной причины смерти не используется (должно быть указано в рубрике «Сопутствующие заболевания» и вписано в часть II медицинского свидетельства о смерти). 2. Болезнь, вызванная ВИЧ (рубрики В20-В24) может быть выбрана в качестве основного заболевания (первоначальной причины смерти). При сочетании болезни, вызванной ВИЧ, с инфекционными заболеваниями основным заболеванием (первоначальной причиной смерти) выбирают болезнь, вызванную ВИЧ (код В20). При сочетании болезни, вызванной ВИЧ, с туберкулезом всегда в качестве основного заболевания (первоначальной причины смерти) выбирают болезнь, вызванную ВИЧ (код В20.0), независимо от того, какое из состояний было диагностировано раньше. Если злокачественные новообразования развиваются как проявления болезни, вызванной ВИЧ (ВИЧ-ассоциированные опухоли), первоначальной причиной смерти выбирают болезнь, вызванную ВИЧ (код В21). При их сочетании используют код В22.7. При сличении клинического и патологоанатомического диагнозов при ВИЧ-инфекции расхождение ставится по вторичному заболеванию, т.к. основное заболевание ВИЧ-инфекция обычно бывает установлено при жизни и на вскрытии положительный результат иммунного блота умершего известен. Прижизненные диагностические сложности возникают при выявлении ВИЧ-ассоциированных заболеваний (определение этиологического фактора процесса, его локализации, распространенности, активности, осложнений). Смерть больного обычно наступает от вторичных заболеваний, развившихся при тяжелейшем иммунодефиците, обусловленном ВИЧ-инфекцией. При заполнении медицинского свидетельства о смерти в части I, строка «в» указывается ВИЧ-инфекция, как основное заболевание (первоначальная причина смерти), в строку «б» заносится вторичное заболевание, в строку «а» – смертельное осложнение (непосредственная причина смерти). Можно ограничиться заполнением п.п. а) и б) – соответственно ВИЧ-инфекция и вторичное заболевание. В отдельных наблюдениях смерть при ВИЧ может происходить от энцефалита (нейроспида), этиология которого может быть различной [29]. Учитывая нейротропность вируса иммунодефицита человека в литературе описаны и нами наблюдались энцефалиты вызванные им непосредственно (код В22.0). Несколько чаще встречаются комбинированные поражения головного мозга с участием токсоплазм, криптококков, вируса цитомегалии, В этом случае кодировка проводится по данным инфекциям, без учета особенностей локализации. В последнее время участились наблюдения прогрессивной мультифокусной лейкоэнцефалопатии (PML) имеющей довольно характерные как клинические так и морфологические особенности, возбудителем которой является сравнительно недавно открытый вирус JCV. В этом случае приходится кодировать наблюдение как В20.8 (болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлением других инфекционных и паразитарных болезней.)[27]. Для уточнения природы нейроспида кроме детального гистологического, необходимо проведение и иммуногистохимического исследования. Трехзначная рубрика B24 «Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека» [ВИЧ], проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней» используется для кодирования основного заболевания в справке о смерти при неуточненном сразу после вскрытия вторичном инфекционном заболевании. При кодировании окончательного патологоанатомического диагноза код уточняется и заболевание шифруется четырехзначной рубрикой. В случаях нескольких ВИЧ-ассоциированных инфекций все они указываются в патологоанатомическом диагнозе в подрубрике «Вторичные заболевания». Для шифрования в медицинском свидетельстве о смерти, выбирают одно из вторичных заболеваний, осложнения которого играли наиболее значительную роль в танатогенезе. Приоритет в таких ситуациях имеют генерализованные процессы (над локальными поражениями), остро прогрессирующие инфекции, заболевания с поражением жизненно важных органов. При невозможности выделения какого-либо одного вторичного заболевания в медицинском свидетельстве о смерти используют трехзначную рубрику В20.7 с формулировкой «Болезнь, вызванная ВИЧ с проявлениями множественных инфекций». Причинами смерти, не связанными с ВИЧ-инфекцией, являются: сердечно-сосудистые заболевания (в т.ч. и инфекционный эндокардит - I33.0), онкологические заболевания (кроме саркомы Капоши, неходжкинских лимфом и инвазивного рака шейки матки, относящихся к ВИЧ-ассоциированным опухолям), хронические вирусные гепатиты В и С, в т.ч. с исходом в цирроз печени (В18), передозировка наркотика, насильственная смерть, суицидальные случаи, криптогенный сепсис у наркоманов, острые панкреатиты без указания на вторичные инфекции, флегмона конечностей у наркоманов (вследствие внутривенного введения наркотиков) - L03. В данных ситуациях ВИЧ-инфекция может быть сочетанным, конкурирующим или сопутствующим заболеванием (обычно при насильственной смерти, передозировке наркотиков, в суицидальных случаях) независимо от её стадии. Как и при туберкулезе, в виде исключения из общего правила, ВИЧ-инфекция, указанная в рубрике сопутствующие заболевания, записывается в часть II медицинского свидетельства о смерти (Примеры 33-39). Пример 33 Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, ст. 4В фаза прогрессирования на фоне ВААРТ (иммунный блот положит. №, дата, СД4 20 кл/мкл). Вторичное заболевание: Двусторонняя тотальная пневмоцистная пневмония (в гистологических срезах легких ШИК положительные включения, реакция на фибрин отриц., иммуногистохимическое исследование с антителами Мonoclonal Mouse Anti-Pneumocystis Jiroveci, clone 3F6, Dako, №, дата). Осложнения: Отек легких. Анемия. Кахексия. Сопутствующие заболевания: Хронический вирусный гепатит С (ИФА крови, №, дата). Медицинское свидетельство о смерти I. а) Пневмоцистная пневмония б) ВИЧ-инфекция (В20.6) в) – г) – II. – Пример 34 Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, ст. 4В, фаза прогрессирования, без ВААРТ (иммунный блот положит. №, дата; иммунный статус СД4, СД8, СД4/СД8, №, дата). Вторичное заболевание: Генерализованный туберкулез в фазе прогрессирования с поражением легких (двусторонний диссеминированный мелкоочаговый туберкулез, МБТ мокроты положит., бактериоскопич. иссл. №, дата), печени, почек, селезенки, надпочечников (милиарная диссеминация), кишечника (инфильтративно-язвенный туберкулез терминального отдела подвздошной кишки, МБТ кала положит., бактериоскопич. иссл. №, дата), периферических, внутригрудных, забрюшинных, мезентериальных лимфатических узлов (тотальный казеозный лимфаденит). Осложнения: Отек легких. Кахексия. Сопутствующие заболевания: Хронический вирусный гепатит С (ИФА крови положит., №, дата). Заключение о причине смерти: Смерть больного А., 28 лет, последовала от ВИЧ-инфекции с развитием в качестве вторичного заболевания генерализованного туберкулеза, прогрессирование которого явилось непосредственной причиной смерти. Медицинское свидетельство о смерти (вариант 1): I. а) Прогрессирование туберкулеза б) Генерализованный туберкулез в) ВИЧ-инфекция (В20.0) г) – II. – Медицинское свидетельство о смерти: (вариант 2): I. а) Генерализованный туберкулез б) ВИЧ-инфекция (В20.0) в) – г) – II. – Пример 35 Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, ст. 4В (иммунный блот положит. №, дата, СД4), фаза прогрессирования в отсутствие антиретровирусной терапии. Вторичное заболевание: Генерализованная цитомегаловирусная инфекция с поражением легких, надпочечников, кишечника. Двусторонняя субтотальная пневмоцистная пневмония. Левосторонняя полисегментарная бактериальная пневмония (в мазках-отпечатках легкого кокковая флора). Осложнения: Правосторонний спонтанный пневмоторакс (дата). Операция: Дренирование правой плевральной полости (дата). Отек легких. Кахексия. Сопутствующие заболевания: …….. Заключение о причине смерти: Смерть больного С., 43 лет, последовала от ВИЧ-инфекции с развитием множественных вторичных заболеваний. Непосредственная причина смерти – легочно-сердечная недостаточность. Медицинское свидетельство о смерти I. а) Легочно-сердечная недостаточность б) ВИЧ-инфекция с проявлениями множественных инфекций (В20.7) в) – г) – II. Операция: Дренирование правой плевральной полости (дата). Пример 36 Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, стадия 4В (СПИД) (иммуноблот + № … , дата, иммунный статус (дата): CD4, CD8, CD4/CD8). Вторичные заболевания: 1. Токсоплазмоз головного мозга: некротический энцефалит с множественным поражением коры, белого вещества височно-теменной и затылочной областей, подкорковых ядер билатерально (псевдоцисты токсоплазмы — гистологически, ШИК-реакция положительная, ИГХ с поликлональными антителами Toxoplasma Gondii; прижизненно ПЦР-исследование СМЖ – выявлена ДНК Toxoplasma Gondii). 2. Двусторонняя полисегментарная пневмоцистная пневмония. 3. Генерализованная цитомегаловирусная инфекция с поражением легких и надпочечников (субтотальный адреналит). 4. Эрозивный эзофагит микотической этиологии (вид гриба) (В20.7). Осложнения основного заболевания: Левосторонний фибринозный плеврит. Правосторонний гидроторакс (… мл.). Кахексия. Отек головного мозга, отек легких. Медицинское свидетельство о смерти I. а) Токсоплазмоз, пневмоцистная пневмония, цитомегаловирусная инфекция. б) ВИЧ-инфекция (стадия 4 В) (В20.7). в) —. г) —. II. —. Пример 37 Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, стадия 5, фаза прогрессирования в отсутствие антиретровирусной терапии (иммунный блот положит. №, дата, CD4 5 кл/мкл). Вторичные заболевания: 1. Криптококковый менингоэнцефалит с поражением головного и спинного мозга (прижизненное исследование ликвора №, дата, рост Cr. neoformans). 2. Генерализованный токсоплазмоз с поражением подкорковых ядер головного мозга (некротический энцефалит с наличием большого числа псевдоцист токсоплазмы), легких, печени. 3. Генерализованная цитомегаловирусная инфекция с поражением легких, печени, надпочечников (субтотальный двусторонний адреналит). 4. Двусторонняя очагово-сливная полисегментарная пневмония (смешанная бактериально-микотическая флора, в посмертных мазках-отпечатках — полиморфная кокковая флора с преобладанием капсульных диплококков, гистологически — дрожжевые и псевдомицелиальные формы грибов, сходные с кандида). Фоновое заболевание: Наркомания (по данным мед. документации). Осложнения: Двусторонний фибринозный плеврит. Отек легких. Отек головного мозга. Кахексия. Пролежни крестца. Сопутствующие заболевания: Хронический вирусный гепатит В+С (анализ крови на маркеры гепатита №., дата). Хронический алкоголизм с полиорганными проявлениями: жировой гепатоз, хронический индуративный панкреатит. Медицинское свидетельство о смерти I. а) ВИЧ-инфекция с проявлениями множественных инфекций (В20.7) б) – . в) – . г) – . II. Наркомания (F11.1) Хронический алкоголизм (F10.2) Пример 38 Основное заболевание: Хронический вирусный гепатит С (ИФА крови положит., №, дата) с исходом в мелкоузловой цирроз печени (масса печени 2300 г), активность, и др. характеристика. Конкурирующее заболевание: ВИЧ-инфекция, ст. 4Б (иммунный блот положит. №, дата; иммунный статус), фаза прогрессирования без антиретровирусной терапии. Вторичное заболевание: Двусторонняя тотальная бактериальная фибринозно-гнойная пневмония (в мазках-отпечатках легкого смешанная кокково-бациллярная флора или указать результаты бак. исследования легкого - №, дата, выявленная микрофлора). Осложнения: Синдром портальной гипертензии: варикозное расширение вен пищевода, селезеночной вены, асцит (1200 мл), двусторонний гидроторакс (по 900 мл), спленомегалия (420 г.). Печеночная недостаточность (печеночная желтуха; биох. анализ крови - общий билирубин, АСТ, АЛТ). Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Острая постгеморрагическая анемия (неизмененная кровь в просвете пищевода, желудка 1800 мл; острое общее малокровие, Hb- , эритроциты - 1,2 млн.). Отек легких. Медицинское свидетельство о смерти I. а) Острая постгеморрагическая анемия б) Кровотечение из варикозных вен пищевода в) Хронический вирусный гепатит С с исходом в цирроз печени (В18.2) г) – II. ВИЧ-инфекция, бактериальная пневмония (В20.1) Пример 39 Основное заболевание: Инфекционный эндокардит (первичный): полипозно-язвенный эндокардит трикуспидального клапана (в мазке-отпечатке клапанных вегетаций – кокковая флора; бак. иссл. клапана – рост St. аureus, №, дата). Фоновое заболевание: Героиновая наркомания (данные анамнеза, следы многочисленных инъекций в паховых областях, на предплечьях). Осложнения: Сепсис, септикопиемия – кокковые эмболы в сосудах легких с формированием геморрагических инфарктов легких с абсцедированием, пиемические очаги в легких, микроабсцессы в почках, надпочечниках, печени. Слабо выраженный продуктивный реактивный менингит. ССВР (… клинически). Продуктивный межуточный миокардит, интерстициальный нефрит. СПОН (… клинически). Жировая дистрофия печени и миокарда. Респираторный дистресс-синдром. Некротический нефроз. Отек головного мозга. Сопутствующие заболевания: Острая ВИЧ-инфекция, ст. 2 (иммунный блот положит., №, дата; иммунный статус). Хронический вирусный гепатит С (ИФА крови, №, дата). Медицинское свидетельство о смерти I. а) Сепсис б) Инфекционный эндокардит (I33.0) в) – г) – II. ВИЧ-инфекция, хронический вирусный гепатит С (В20.3) Наркомания (F11.1) |
Похожие:
 | Формулировка патолого-анатомического диагноза при болезнях органов пищеварения. Класс XI «Болезни органов пищеварения» мкб-10. Клинические... | | Организатор Международной заочной научно-практической конференции – Консалтинговая компания «ар-консалт», г. Москва. Издание сборника... |
 | Профильная комиссия по специальности «патологическая анатомия» экспертного совета Минздрава России | | Утверждены на Пленуме Правления Ассоциации Акушерских Анестезиологов и Реаниматологов от 14. 10. 2015. Москва |
| | Экономическое стратегирование в новых реалиях: механизмы, инструменты, технологии | |
| Завершение выполнения экзаменационной работы участниками егэ и организация сбора эм 19 | | Завершение выполнения экзаменационной работы участниками егэ и организация сбора эм 19 |
| Завершение выполнения экзаменационной работы участниками егэ и организация сбора эм 19 | | Завершение выполнения экзаменационной работы участниками егэ и организация сбора эм 19 |