История болезни
Скачать 0.79 Mb.
|
| ЭКГ заключение: по сравнению с исследованием 28.08.97 отм. урежение сер ритма - 70 уд/мин в осн без сущ динамики УЗИ 9.09.97 Гемодинамических стенозов значительных a. carotis не выявлено
4.09.97 Кардиолог Жалобы на боли в левой половине грудной клетки, колющего характера, не связанные с движением, нагрузкой, усиливаются в горизонтальном положении, периодическое ощущение сердцебиения. Больным считает себя со 2.97 в период пребывания в ГО ОКБ улучшение состояния после приёма под язык обзидана. Нитроглицерин боли не купирует. В анамнезе остеохондроз. Об-но: Состояние удовлетворительное, нормальная окраска кожных покровов и видимых слизистых. Пульс 90 в мин., ритмичный, удовлетворительных свойств, тоны сердца приглушены. АД 150/80. Болезненность при пальпации остистых отростков и паравертебральных точек шеи. Диагноз: ИБС, пароксизмальная тахикардия, СН 0-1, кардиалгия, атеросклероз аорты, гемодинамическая гипертензия (симпатическая) в сочетании с экстракардиальными болями (остеохондроз). Рекомендованно ЭКГ Изоптин 40 мг 3 раза или бетакард 50 мг в сут с подбором дозы. Контроль АД. Эринит 10 мг 4 раза в день, корвалол 30 х 4 р в день, корвалол 30 х 3 р/день, баралгин 5,0. ЭКГ снять во время сердцебиения. Продолжается назначенное лечение (см.) 8.09.97 Невропатолог. Энцефалопатия 1 ст, смешанного генеза. Рекомендованно ТКД V, J ДV. Консультация окулиста - гл дно, эглонил 2 мл, N 10. Фенозепам 1 т на ночь. ІV. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ На основании жалоб больного на частый жидкий стул с примесью слизи и крови, похудание, слабость, повышение температуры; данных анамнеза заболевания: Обострение НЯК началось в конце августа с вышеуказанных жалоб. Больной лечился в ГО ОКБ с 4.01.97 по 3.03.97 по поводу обострения язвенной болезни желудка, недостаточности кардии, НЯК, хронического персистирующего гепатита. См. лабораторные и инструментальные данные проведено лечение, после проведенного лечения состояние больного улучшилось. Было рек-но: диета № 5, метилурацил 0,5 через неделю, глюконат кальция 1т 3р/день, 20 дн., аевит 1 дражже 1 р/день, хилак-форте - 40 кап 3 р/день, ректальные свечи с беладонной, метилурацилом, 20 шт, отвар ромашки, мяты, подорожника, коры, сульфасалазин по 0,5 - 4 или салазопиридазин - месяц, затем 0,5 3 раза три месяца. Клинические проявления в/о обострение в течение месяца, пил травы: ромашка, мята, зверобой, хилак-форте, без эффекта, консультировался в проктоцентре, НЯК, госпитализирован для проведения курса лечения; данных анамнеза жизни: было сотрясение гол мозга, болел болезнью Боткина, дизентерией; данных объективного исследования: Язык влажный, обложен беловатым налетом, живот мягкий, болезненный при пальпации, склеры желтушные, подкожная клетчатка не выражена, начальная стадия кахексии, увеличены подмышечные, паховые, подчелюстные л/у, плотной консистенции, не спаяны между собой, мышцы слабо развиты, Сигмовидная кишка - подвижность не нарушена, в пределах 5 см, болезненна при пальпации, диаметр её уменьшен, поверхность гладкая. Нисходящий отдел - плотная, болезненная, урчит Слепая кишка - безболезненная, эластичная, диаметром 3 см, подвижность 3-5 см. Восходящий отдел - гладкая, ровная, эластичная, безболезненна, слегка подвижна. Терминальный отрезок подвздошной кишки - поверхность гладкая, диаметр 0,5 - 1 см, безболезненная. Большая кривизна желудка - на 2 см выше пупка, ровная, эластичная. Пилорический отдел желудка - не пальпируется Поперечно-ободочная кишка -плотная, болезненная, диаметром 2 см Печень - увеличена - на 4 см ниже рёберной дуги Селезёнка - не прощупывается Поджелудочная железа - не прощупывается Размеры высоты печеночной тупости: по правой окологрудинной линии - 12 см по срединно-ключичной - 15 см по перед. подмышечной - 13 см Размеры печени при перкуссии по Курлову: 14 х 11 х 9 см Размеры селезенки 5 х 7 см На основании данных дополнительных методов исследования: в крови: анемия. лейкоцитоз, повышение СОЭ, равновесие электролитов в норме, уровень сывороточного железа у нижней границы нормы, повышение количества Т -лимфоцитов, уровня иммуноглобулинов. На основании данных колоноскопии: Аппарат свободно проведён в купол слепой кишки, функция баугиниевой заслонки не нарушена, слизистая левой половины толстой кишки значительно гиперемирована, отёчна, на стенках левой половины кишки имеется множество эрозий, язв диаметром 0,2-0,3 см, слизистая поперечной ободочной кишки гиперемирована, слизистая левой половины восходящей кишки изменена. Заключение: хр. неспецифический язвенный колит умеренной активности. Можно поставить диагноз: хронический НЯК, слизисто-геморрагическая форма, ср ст тяжести. Обоснование см. Дифференциальный диагноз.
Цель лечения заключается в контроле за течением воспалительного процесса и коррекции нарушений питания.
Эглонил 2 мл, N 10. Фенозепам 1 т на ночь.
В1 - 1,0 31.08-1.09, 3.09-10.09, 11.09-16.09 В6 - 1,0 11.09-13.09 В12 - 600? 11.09-13.09 4. Метрагил (очевидно, имеется в виду MetroGel) 100,0 N 5 с 28.09 по 30.09 Аласоль 200,0 N 2 28.09 по 30.09 Глюкоза 5% - 200,0 V І. ДАННЫЕ КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНОГО 1. Дневники.
Больной: , , находился с 9.06.97 по в ГО ОКБ по поводу хронический НЯК, слизисто-геморрагическая форма, ср ст тяжести. При поступлении обнаружено Проведено обследование В стационаре было проведено медицинское лечение При выписке амбулаторно рекомендовано продолжить лечение: Выписан из стационара под динамическое амбулаторное наблюдение гастроэнтеролога и терапевта. Основные сведения о заболевании для больного: ОПРЕДЕЛЕНИЕ - серьезная, хроническая, воспалительная болезнь ободочной кишки, характеризуемая образованием язв и эпизодами кровавого поноса. Изъявленные области воспаляются и могут формироваться абсцессы в подкладке толстого кишка. Язвенный колит может быть спутан с некоторыми бактериальными инфекциями ободочной кишки. ВОВЛЕЧЕННАЯ ЧАСТЬ ТЕЛА - Прямая Кишка; толстый кишечник. ПОЛ ИЛИ ВОЗРАСТ БОЛЬШИНСТВА ЗАБОЛЕВШИХ - Может произойти в любом возрасте, но наибольшее число у женщин между возрастом 15 и 40. СИМПТОМЫ Ранние симптомы включают: · Боль на левой стороне живота, которая улучшается после перемещений кишки. · Эпизод кровавого поноса со слизью, чередуемые с бессимптомными интервалами от признака. В течение острой атаки: · Возрастающий кровавый понос (вплоть до 10 на 20 перемещений кишки в день). · Серьезные судороги и боль вокруг прямой кишки. · Потливость. · Тошнота. · Потеря аппетита и веса. · Обезвоживание. · Вздутие живота. · Лихорадка такая высокая как 104F (40C). ПРИЧИНЫ - Неизвестны. УВЕЛИЧЕНИЕ РИСКА С · Напряжением, беспокойством или депрессией. · Семейная история язвенного колита. · Избыточное потребление спиртного. ПРОФИЛАКТИКА -Никакие специфические профилактические меры. СООТВЕТСТВУЮЩЕЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ · Само-Забота (Self-care) после постановки диагноза. · Лечение, назначенное доктором. · Психологическое консультирование. · Хирургическое: удаление больной кишки (иногда). · Госпитализация в периоды обострений. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРЫ · Ваше собственное наблюдение симптомов. · Медицинская история и физикальное исследование доктором. · Лабораторные анализы стула и крови. · Рентгеновское исследование (клизма бария). · Сигмоидоскопия. · Биопсия стенки ободочной кишки. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ · Угрожающая жизни кровопотеря, образование язвы через кишечную стенку стену или перитонит в течение острых атак. · Нарушение всасывания, потеря веса тела или хроническая нетрудоспособность. · Воспаление суставов, глаз и кожи. · Рак; риск больший для лиц с язвенным колитом. ВЕРОЯТНЫЙ РЕЗУЛЬТАТ- Часто излечимый с совещаниями, консервативным или хирургическим лечением. Если не излечимый, симптомы могут контролироваться лечением. ОБЩИЕ МЕРЫ · Чтобы уменьшить спазмы, прикладывать грелку, нагретые влажные полотенца или электрическую грелку к животу. · Пытаться уменьшить напряжение (стресс). МЕДИКАМЕНТЫ · Не использовать аспирин. Это увеличивает риск кровотечения. · Ваш доктор может прописать: Антидиарейные медикаменты для минимальных симптомов. Сульфаниламидные препараты, как например, sulfasalazine, для умеренных симптомов. Лечебные клизма (обычно с гидрокортизоном). Кортикостероиды при серьезной болезни. АКТИВНОСТЬ - постельный отдых может быть необходимым в течение острых атак. Тем не менее, продолжите нормальную деятельность как только симптомы улучшатся. ДИЕТА · Не пить спирт. · В течение раннего лечения, избегать молочных и молочных продуктов. СООБЩИТЕ ДОКТОРУ ЕСЛИ У ВАС · Есть симптомы язвенного колита. · Лихорадка и развивается озноб. · Частота перемещений кишки или кровотечение увеличились. · Живот вздувается. · Желтуха (желтые глаза и кожа и темная моча) развилась. · Началась тошнота или нарастает боль в животе. Дифференциальный диагноз. Ведущими клиническими симптомами являются: кровавая диарея, боли в животе, повышение температуры тела и уменьшение массы тела. При проведении дифференциальной диагностики ВБК следует иметь в виду многочисленные нозологические формы. Т.к. больной жалуется в основном на кровотечения из прямой кишки, их источником скорее всего бывает толстая кишка; они , как правило, обусловлены геморроем, до проведения сигмоидо- и ирригоскопии нельзя отказываться от предположения о другом источнике кровотечения. Опухоли (рак, аденоматозные полипы) толстой кишки также могут стать причиной ректального кровотечения. Диагностировать их помогают бариевая клизма с последующими сигмоидо- и колоноскопией и биопсией нужно помнить, что рак может осложнять длительно текущий колит. Кровотечения из дивертикулов толстой кишки или при артериовенозных аномалиях не оставляют большой проблемы для дифференциальной диагностики, так как рентгенологические и эндоскопические признаки воспаления при них отсутствуют, а у нашего больного имеются. Лучевой проктит иногда принимают за очаговый колит; он обычно бывает обусловлен облучением тазовых органов, причем острый приступ иногда наступает через несколько месяцев или лет после облучения. К типичным признакам, обнаруживаемым при сигмоидоскопии, относятся атрофия слизистой оболочки с её телеангиэктазиями, легкой ранимостью и небольшими изъязвлениями, у больного нет в анамнезе облучения, также имеется не характерная для лучевого проктита эндоскопическая картина. Иногда колит, которой невозможно отличить от язвенного, сопровождает синдром Бехчета и характеризуется афтозными изъязвлениями в полости рта, увеитом и уретритом. |
Похожие:
 | История болезни является юридическим документом, поэтому все записи в ней должны быть четкими, легко читаемыми. Заполняться история... | | Клиническая история болезни заполняется на каждого стационарного больного имеет номер, содержит |
 | Фамилия, имя, отчество | | Ключевые слова: интегрированная информационная система больницы, компьютерная история болезни |
| Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образование Московской области | | |
| | Правила оформления истории болезни по дисциплине инфекционные болезни, детские инфекции | |
| Студенты в каждом подразделении родильного дома работают под руководством старшей акушерки и заведующей отделением | | Основная медицинская документация (история болезни, амбулаторная карта). Методика обследования детей: сбор анамнеза жизни и заболевания... |