История болезни


НазваниеИстория болезни
страница8/8
ТипДокументы
filling-form.ru > Туризм > Документы
1   2   3   4   5   6   7   8

Психотерапия. Элементы отзывчивости и доверительности в сочетании с состраданием и компетентностью медицинского работника необходимы при лечении любого больного и особенно при длительном общении с больными ВБК. Они в большинстве своем интеллигентные молодые люди, часто чрезвычайно удручены своим заболеванием, которое развивается в наиболее продуктивном периоде жизни. При интенсивном участии врача многие больные способны вести активный, стабильный образ жизни. Если хронически больным. в частности детям и юношам, необходима официальная помощь психиатра, то пожилым людям, часто находящимся в состоянии тяжелой депрессии, она тем более нужна. Особенно это при появлении показаний к колэктомии и после неё.

Беременность и язвенный колит. При правильном лечении беременной с язвенным колитом прогноз для нее и плода обычно благоприятный. В общем беременность не отягощается сопутствующим колитом, частота мертворождений или преждевременных родов не увеличивается по сравнению с общей популяцией. Если беременность наступила в неактивной стадии колита, то примерно у 50 % женщин заболевание может обостриться, особенно в 1 триместре и в послеродовом периоде. Беременных следует лечить так же, как небеременных женщин. Дозы сульфасалазина, обычно используемые при легкой или средней тяжести колита не оказывают вредного воздействия на плод и не приводит к увеличению случаев врожденных уродств. Женщины, забеременевшие в неактивной стадии болезни и принимающие сульфасалазин, должны продолжать лечение. Поскольку сульфапиридин попадает в грудное молоко, следует прекратить грудное вскармливание ребенка или прием женщиной препарата при неактивном процессе (если у новорожденного гипербилирубинемия не связана с другими причинами). В большинстве случаев, однако, прием сульфасалазина следует продолжать для профилактики обострений язвенного колита в послеродовом периоде. Кортикостероиды назначают в тех же дозах и по тем же показаниям, что и небеременным.

Таким образом, женщины, больные язвенным колитом, могут реально планировать возможность рождения ребенка, но при этом они должны соблюдать осторожность. Внимательное наблюдение за активностью процесса до наступления беременности должно гарантировать благоприятное течение колита и адекватное психическое состояние беременной. Те же выводы можно сделать и при лечении беременных с болезнью Крона.

Хирургическое лечение. У 20 – 25 % больных с язвенным колитом возникают показания к колэктомии. Основное из них – .это неэффективность консервативного лечения. Если состояние больного (даже при отсутствии признаков растяжения толстой кишки) ухудшается, несмотря на оптимальное и максимально возможное

лечение в течение 7 – 10 дней, т. е. не снижается температура тела, продолжается кровавая диарея, усиливается общая слабость, то возникают показания к срочной колэктомии. Плановая операция показана больным с хронически активным процессом, при котором требуется постоянное лечение гормонами. В этих случаях очень высок риск осложнений лечения, а после колэктомии больной часто становится более активным, его масса тела достигает уровня до начала болезни. Остается дискуссионным вопрос о тактике лечения при длительном язвенном колите, при котором высок риск малигнизации. В то время как большинство специалистов не поддерживают в таких случаях мнения о «профилактической» колэктомии обнаружение и подтверждение дисплазии при множественных биопсиях толстой кишки дает основание врачу серьезно думать о необходимости этой плановой операции.

Решить вопрос о колэктомии при других ургентных заболеваниях очень трудно как врачу, так и больному. Многие больные, понятно, не желают подвергаться колэктомии и опасаются последствий, т. е. возможности жить с илеостомой. В больших городах США создаются общества лиц с илеостомой, которые посещают кандидатов на эту операцию и могут ответить на многие их вопросы. Кроме того, желательно, чтобы этих больных навещал специально подготовленный медицинский работник.

Несмотря на то, что тотальная проктоколэктомия с наложением постоянной

илеостомы служит операцией выбора, существуют и альтернативные методы хирургического лечения. Удерживающая илеостомия с созданием резервуара,

представляющего собой петлю тонкой кишки под кожей брюшной стенки с ниппельным клапаном для пре дупреждения вытекания содержимого, позволяет вытекать последнему в определенное время через мягкий резиновый катетер. Снаружи остаётся видимым лишь небольшое отверстие, надёжно прикрытое специальным калоприемником. Проблемы, связанные с этим, состоят в неадекватном удерживании содержимого и раздражении слизистой оболочки созданного резервуара газа в нем содержимого («резервуит»), а также в бактериальном загрязнении тонкой кишки, которое может обусловить незначительно выраженную мальабсорбцию. В связи с этим часто появляется необходимость в повторной операции, успех которой зависит от мастерства хирурга. Илеоректальный анастомоз с резекцией слизистой оболочки прямой кишки накладывают детям, которым требуется колэктомия. Ни одна из операций с наложением илеоанального резервуарного анастомоза не сохраняет полностью функцию сфинктера прямой кишки. Эти методы лечения больных с язвенным колитом в настоящее время находятся в стадии разработки и в широкую практику пока не внедрены.

Болезнь Крона. Консервативное лечение во многом аналогично таковому при язвенном колите. Результаты многоплановых исследований (национальная кооперативная группа по изучению болезни Крона) свидетельствуют о том, что сульфасалазин достаточно эффективен при активной форме болезни. Кортикостероиды также эффективны, но менее действенны при вовлечении в процесс тонкой кишки. Показания к лечению этими препаратами и их дозы те же, что при язвенном колите. Учитывая, что при болезни Крона может развиться перитонит из-за образования внутрибрюшных свищей и абсцессов, кортикостероиды применяют с осторожностью, постоянно имея в виду возможность развития перитонита, признаки которого могут затушевываться при лечении гормонами. В общем, болезнь Крона начинается внезапно, и хотя при ней возможны токсическое растяжение кишки и перфорации, для нее они менее типичны, чем для язвенного колита. Принципы лечения при этом одни и те же. Из-за относительно более вялого течения болезни реакция больных на лечение часто менее адекватная, чем при язвенном колите, а тенденция к прогрессированию болезни более выражена, несмотря на сравнительно меньшие клинические проявления. Иногда очень трудно бывает решить вопрос о наступлении клинической ремиссии и о возможности отмены лечения кортикостероидами. Как и при язвенном колите, результаты контролируемых исследований свидетельствуют о том, что продолжение гормонотерапии после наступления ремиссии не сопровождается эффектом в смысле урежения случаев рецидива и не служит методом профилактики. С другой стороны, сульфасалазин также не влияет на частоту рецидивов.

В то время как лечение при первом приступе болезни Крона часто бывает

эффективным, многих больных продолжает беспокоить упорно текущий активный колит. У них прогрессируют уменьшение массы тела, диарея, ухудшается общее состояние. Большую проблему представляют перианальные осложнения (свищи и прямокишечные абсцессы), преимущественно при вовлечении в процесс левых отделов ободочной кишки. Однако у 10 из 18 больных с перианальной фистулой эффективным оказался метронидазол (20 мг/кг ежедневно) . Неясно пока, связано ли его действие с антибактериальной активностью или с другими свойствами. Возможно, его эффективность может служить оценочным критерием лечения при перианальных осложнениях болезни Крона до решения вопроса об операции. Роль иммунодепрессантов, например азатиоприна, при болезни Крона остаётся спорной. Специалисты многопрофильных центров США (Национальная кооперативная группа) считают, что азатиоприн неэффективен при активной форме болезни Крона, если используется вкачестве единственного средства. Сообщается о резком улучшении состояния некоторых больных, если его назначают в дозе 1,5-2,0 мг/кг как дополнение к комплексному лечению. Некоторые специалисты считают эффективным 6-меркаптопурин (активный метаболит азатиоприна), который снижает активность колита, если его используют в сочетании с кортикостероидами и сульфасалазином, однако его действие обычно продолжается не более 6-8 мес.

Лечение при болезни Крона с локализацией в тонкой кишке (регионарный энтерит), а также во многих случаях при одновременном заболевании толстой кишки то же, что при колите, хотя и нуждается в дополнительном обсуждении. Нередко при болезни Крона выявляют признаки непроходимости подвздошной кишки. В начальных стадиях это осложнение может быть вторичным, связанным непосредственно с острым воспалением; в этом случае бывают эффективны кортикостероиды. При рецидивах непроходимости и образовании фиброзных спаек гормональная терапия менее эффективна в связи с чем появляется необходимость в хирургической декомпрессии. Вовлечение в процесс тонкой кишки сопровождается выраженным .нарушением питания. Кроме общих нарушений катаболизма, типичных для колита Крона, уменьшается всасывающая поверхность, что обусловлено прогрессирующим поражением тонкой кишки или ее резекцией. Совершенствование методов парентерального питания позволяет полностью обеспечивать больного необходимым количеством калорий в течение нескольких недель или даже месяцев (см. гл. 75). Парентеральное питание все чаще используют при лечении тяжелобольных, что обеспечивает покой пищеварительных путей и возможность адекватной подготовки истощенных больных к операции. С помощью этого метода можно достичь затухания процесса и уменьшения дренажа через свищи. Однако воспалительный процесс вновь активизируется при возобновлении естественного питания. Иногда можно в домашних условиях проводить больному продолжительное парентеральное питание, когда прием пищи естественным путем неэффективен, в том числе у детей с выраженной задержкой роста и развития вследствие болезни Крона. Чаще всего парентеральное питание служит дополнением к специальным пищевым режимам.

Больным с обширным воспалением тонкой кишки или синдромом укороченного кишечника после обширной резекции требуется добавлять электролиты, минеральные соли и витамины. Обширное воспаление или резекция подвздошной кишки часто сопровождаются диареей, обусловленной воздействием желчных солей при мальабсорбции; в этих случаях следует назначать холестирамин и триглицериды с цепями средней длины (см. гл. 237). При стенозе кишечника рекомендуется диета с малым содержанием клетчатки, а при недостаточности лактазы – безлактозная диета. Другие виды диеты малоэффективны при первичном колите Крона. Больным необходимо доказать целесообразность приема этих продуктов и привлечь их самих к выбору диеты. К помощи хирургического лечения обычно прибегают при осложнениях, в качестве первичного метода его используют редко. В отличие от язвенного колита операция при болезни Крона в большинстве случаев требуется при ее хроническом течении. Примерно 70 % больным необходима по меньшей мере одна операция на протяжении болезни. Несмотря на то что в каждом случае необходим индивидуальный подход, в общем оперировать следует при: 1) постоянном или фиксированном сужении кишки или ее непроходимости; 2) образовании свищей в мочевой пузырь, влагалище или кожу; 3) незаживающих анальных трещинах или абсцессах; 4) внутрибрюшных абсцессах, токсическом растяжении или перфорации толстой кишки. Если при язвенном колите колэктомия курабельна, то после резекции тонкой или толстой кишки при болезни Крона часты ее рецидивы. При резекции подвздошной или сегмента тонкой кишки и реанастомозах рецидивы наступают в 50 – 70 % случаев в течение 5 лет после операции. Воспаление всегда рецидивирует в участке кишки проксимальнее анастомоза. При тотальной колэктомии с илеостомией у больного с интактной подвздошной кишкой частота рецидивов меньше (10 – 30 %). Несмотря на частоту рецидивов, у больных не развивается синдром короткого кишечника и в основном после резекции их состояние улучшается. Несмотря на это, многие специалисты отрицательно относятся к хирургическому лечению, за исключением случаев осложнений. Однако альтернативы практически нет: больные с хроническим активным гранулематозным колитом вынуждены принимать постоянно кортикостероиды в больших дозах, оказывающих побочные действия. Если при язвенном колите неэффективность консервативного лечения позволяет поставить вопрос о колэктомии, топри болезни Крона она возможна лишь при отсутствии распространённого воспаления тонкой кишки. Несмотря на большое число рецидивов после операций, больные нередко остаются дееспособными. При обширных поражениях тонкой кишки операцию следует рекомендовать только в случае развития тяжёлых осложнений.

Лечение детей представляет особую проблему, так как при активном процессе у них на первый план выступают отставание роса и развития. Кроме рекомендованного медикаментозного лечения, им необходимы интенсивное питание и обдуманная хирургическая тактика ведения.

Прогноз

В общем, прогноз для больных с ВБК при эффективности кортикостероидов и сульфасалазина и адекватном внутривенном питании благоприятен. При остром язвенном колите адекватное лечение обусловливает наступление ремиссии примерно у 90 % больных. Летальность при первом остром приступе, составляет 5 %. Неблагоприятный прогноз и повышение уровня летальности отмечены при тотальном язвенном колите, начинающемся в возрасте старше 60 лет, а также при развитии токсического мегаколон.

Отдалённый прогноз при хроническом язвенном колите труднопредсказуем в связи с большой вариабельностью как течения болезни, так и эффективности лечения. При левостороннем колите и язвенном проктите прогноз благоприятен, а летальность, вероятно, не повышается; примерно таков же отдаленный прогноз и при распространенном колите. Ранее он был неблагоприятен при этой форме болезни (менее 50 % больных выживали в течение 15 лет после первого приступа язвенного колита), В настоящее время (отдаленные результаты прослежены в течение 11 лет) в течение 10 лет умирают 5 - 10% больных после тяжёлого первого приступа болезни (за исключением случаев токсического мегаколон). Примерно у 75 % больных колит протекает с обострениями и 20 - 25 % из них как уже сообщалось, требуется колэктомия. Важнейшим прогностическим показателем служит малигнизация процесса при длительно текущем язвенном колите Периодические осмотры с колоноскопией и множественной биопсией для выявления дисплазии слизистой оболочки необходимы, чтобы выявить бальных с высоким риском рака толстой кишки, которым показана колэктомия.

Прогноз при болезни Крона не столь оптимистичен, за исключением случаев острого регионарного энтерита, часто выявляемого при операциях по поводу подозрения на аппендицит. В последнем случае прогноз благоприятный: более чем у 2/3 6ольных впоследствии не выявляют признаков регионарного энтерита (см. ранее). Большинство хирургов предпочитают в этих случаях консервативное лечение, и действительно, оказывается, что резекция кишки не требуется.

Болезнь Крона любой локализации в большинстве случаев переходит в хроническую или интермиттирующую форму. Со временем эффективность консервативного лечения снижается, и больше чем у 2/3 больных развиваются осложнения, при которых требуется хирургическое лечение. В отличие от язвенного колита, при котором летальность наиболее высока в ранние стадии, при болезни Крона уровень повышается по мере продолжительности заболевания, составляя 10 %. Большинство летальных исходов связано с сепсисом и перитонитом. Как уже сообщалось, операция при болезни Крона не гарантирует от рецидивов и обострений. Так или иначе, лечение не приводит к стойкому выздоровлению и полноценной медицинской и социальной реабилитации большинства больных.

Использованная литература

  1. Внутренние болезни. Под редакцией Е.Браунвальда, т. 7, М.: "Медицина", 1996г

  2. Внутренние болезни: Учебник / Ф.И.Комаров, В.Г.Кукес, А.С. Сметнева. - М.: Медицина, 1991: - 688 с.

  3. Внутренние болезни: Учебник. В 2 томах. Т. 1, 2/ Е.М.Тареев, А.В.Сумароков, Н.А.Мухин и др.; Под ред. А.В.Сумарокова. - М.: Медицина, 1993. - 624 с.: ил.

  4. История болезни (учебно-методические разработки), доц. А.В.Ткачёв, Ростов-на-Дону, 1995

  5. Практические навыки терапевта: Практ. пособие для мед. ин-тов Г.П.Матвейков, Н.И.Артишевская, Л.С.Гиткина и др.; Под общей редакцией Г.П.Матвейкова. - Мн.: Выш. шк.,1993. - 656 с.: ил.

  6. Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. - 12-е изд., перераб. И доп. - М.: Медицина, 1993.

  7. Справочник по диетологии / Е.А.Беюл, В.Н. Будаговская, В.Г.Высоцкий и др.; Под ред. М.А.Самсонова, А.А.Покровского. - М.: Медицина, 1992. - 464 с.

8) Complete Guide to Symptoms & Illnesses Help Version 1.0

H.Winter Griffith, M.D. Copyright (c) 1994, HealthSoft. All rights reserved.

9) Complete Guide to Prescription and Non-Prescription DRUGS CD Help Version 1.0

Copyright (c) 1994, HealthSoft. All rights reserved.
 
 
 
 
 
 
1   2   3   4   5   6   7   8

Похожие:

История болезни iconПравила ведения медицинской документации медицинская карта стационарного...
История болезни является юридическим документом, поэтому все записи в ней должны быть четкими, легко читаемыми. Заполняться история...

История болезни iconПравила заполнения клинической истории болезни инфекционного больного...
Клиническая история болезни заполняется на каждого стационарного больного имеет номер, содержит

История болезни iconИстория болезни
Фамилия, имя, отчество

История болезни iconБюллетень со рамн, 1998, №1, 134-140
Ключевые слова: интегрированная информационная система больницы, компьютерная история болезни

История болезни icon«Наро-Фоминское медицинское училище» Сестринская история болезни
Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образование Московской области

История болезни iconОтчет о практике: манипуляционный лист, письменный отчет Учебная...

История болезни iconОтчет о практике: манипуляционный лист, письменный отчет Учебная...

История болезни iconПравила оформления истории болезни по дисциплине инфекционные болезни,...
Правила оформления истории болезни по дисциплине инфекционные болезни, детские инфекции

История болезни iconОтчет о практике: манипуляционный лист, письменный отчет Учебная...
Студенты в каждом подразделении родильного дома работают под руководством старшей акушерки и заведующей отделением

История болезни iconМетодическая разработка к практическому занятию для студентов по учебной дисциплине «Педиатрия»
Основная медицинская документация (история болезни, амбулаторная карта). Методика обследования детей: сбор анамнеза жизни и заболевания...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск