Правила заполнения клинической истории болезни инфекционного больного (для студентов) Клиническая история болезни
Скачать 286.75 Kb.
|
| СГМУ Кафедра инфекционных болезней с курсом детских инфекций ПРАВИЛА НАПИСАНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ И УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ 2009г. ПРАВИЛА ЗАПОЛНЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ИНФЕКЦИОННОГО БОЛЬНОГО (для студентов) Клиническая история болезни заполняется на каждого стационарного больного имеет номер, содержит: 1. Титульный лист: - Паспортные данные пациента (ФИО, Пол, Возраст - полных лет, для детей до 1 года – месяцев, до 1 месяца - дней). - Адрес - Дата и время поступления - Дата и время выписки - Место работы, профессия или должность (для детей название ДДУ, школы). - Кем направлен больной. - Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ___ часов после начала заболевания. - Диагноз врача направившего учреждения - Диагноз врача приемного отделения - Клинический диагноз - Диагноз заключительный клинический (основной, сопутствующий, осложнения) 2. Запись врача приемного отделения: 1) Жалобы: на момент поступления 2) Анамнез заболевания: в нем необходимо четко отразить время начала заболевания (дата и час), характер развития (острое или постепенное), последовательность появления симптомов и синдромов, их выраженность, высоту и продолжительность лихорадки. Указать срок обращения за медицинской помощью (какой диагноз поставил участковый педиатр), рекомендуемое обследование и лечение, причину направления в стационар (нет улучшения, ухудшение по тяжести состояния, социальный фактор). 3) Анамнез жизни: для детей раннего возраста он начинается с акушерского анамнеза, с указанием, от какой по счету беременности и родов ребенок, о течении настоящей и предшествующих беременностей и родов. Выяснить, родился ли ребенок доношенным или недоношенным, отметить массу и длину тела при рождении, его состояние (закричал сразу или нет), когда приложен к груди, сроки выписки из родильного дома или перевода в специализированное отделение. Указывается срок грудного вскармливания. Отразить НПР и ФР ребенка. Подробно отразить сведения о перенесенных заболеваниях, сроках, тяжести, где лечился. Находится ли ребенок на диспансерном наблюдении (причина). Перечислить сроки проведения профилактических прививок. Отметить аллергический анамнез (отразить наличие повышенной чувствительности к прививкам, медикаментозным препаратам, пищевым продуктам). Наследственный анамнез. Эпидемиологический анамнез: отметить время контакта с инфекционными больными, лихорадящими больными и больными экзантемными заболеваниями в семье и детских коллективах. Выявить погрешности в диете (употребление накануне заболевания недоброкачественных продуктов питания, не кипяченой воды, грязных овощей и фруктов, консервированных соков, овощных и фруктовых пюре, йогуртов, молочных продуктов и т.д.), купание в открытых водоемах. При подозрении на вирусные гепатиты В и С отразить все манипуляции на протяжении последних 6 месяцев. Отметить наличие других случаев заболевания в коллективах, уточнить прививочный анамнез. Указать условия проживания ребенка (благоустроенное или неблагоустроенное жилье, наличие централизованного водоснабжения, печного отопления и т.д.) Наличие выезда ребенка за рубеж или места отдыха (на период предполагаемого инкубационного периода). 4) Данные объективного исследования: запись начинается с оценки общего состояния (крайне тяжелое, тяжелое, средней тяжести, удовлетворительное) и самочувствия больного. Указать, с чем связана тяжесть состояния (с-м токсикоза с эксикозом, с-м интоксикации и т.д.). Затем производится описание состояния по органам и системам: кожа, подкожная клетчатка, лимфатическая система, костно-суставная и мышечная системы, система органов дыхания и сердечно-сосудистая система, органы пищеварения, мочевыделительная система и неврологический статус, оцениваются менингиальные симптомы, описывается стул, моча. 5) Предварительный диагноз – указывается предположительная этиология заболевания (без указания степени тяжести) 6) Назначается обследование и лечение (включая режим и диету) с указанием доз препаратов – в листе назначений После госпитализации ребенка в палату, его осматривает лечащий врач совместно с заведующим отделением и делает запись в истории болезни, которая называется 3.Первичный осмотр в отделении (см. схему). Первичный осмотр включает те же разделы что и осмотр врача приемного отделения. Собирают жалобы на момент поступления и на момент осмотра лечащим врачом. Анамнез заболевания записывается от начала заболевания до момента начала курации лечащим врачом. План обследования и лечения завершает первичный осмотр. 4. Дневники (см. схему) Дневник: ведется ежедневно. На поля выносится дата (тяжелым больным — час осмотра), температура, частота сердечных сокращений, дыхания, при необходимости величина АД, прибавки массы. Перед записью выставляется день болезни, день госпитализации (5-й день болезни, 4-й день госпитализации). Дневник начинается с оценки тяжести состояния, жалоб больного. Кратко пишется анамнез за прошедшие сутки. Отмечается наличие интоксикации, аппетит, нарушения сна, стула, динамика симптомов. Затем отражается динамика патологических изменений по органам и системам. В конце дневника делается заключение по полученным результатам клинических, биохимических, бактериологических, серологических исследований. Обосновывается отмена и назначение лекарственных препаратов. 5. После получения необходимых клинических и лабораторных данных устанавливается клинический диагноз и проводится его обоснование (см. схему). Клинический диагноз содержит указание этиологии, топики поражения и степени тяжести заболевания. Устанавливается на основании жалоб, анамнеза развития болезни, эпиданамнеза, клиники, лабораторных данных В диагноз выносятся сопутствующие заболевания, осложнения. 6. Данные лабораторных исследований крепятся на отдельном листе в истории болезни. 7. Лист врачебных назначений. Расписывается режим и диета больного. Указываются даты назначения и отмены медикаментов, (названия пишутся на латинском языке), их дозы, кратность и способ введения. 8.Температурный лист заполняется медсестрой. Врач схематично отмечает название препаратов для этиотропной терапии и ее продолжительность. 9. Этапная сводка (этапный эпикриз). Этапная сводка пишется каждые 10 дней пребывания в стационаре. В них отражается динамика общего состояния и самочувствия больного, патологических изменений по органам и системам, результаты лабораторных исследований, которые позволили установить клинический диагноз. Дается краткая информация о проведенном лечении и его эффективности. Указывается план дальнейшего ведения пациента. 10. Выписной эпикриз (см. схему). Выписной эпикриз пишется в день выписки больного из стационара. Указываются фамилия, имя, отчество больного, возраст, дата заболевания, дата госпитализации, дата выписки. Клинический диагноз: основной, сопутствующий, осложнения. Отмечаются жалобы, состояние при поступлении, результаты лабораторных, рентгенологических и других исследований. Приводится динамика основных симптомов в днях, (температура нормализовалась на 5-й день, менингиальные знаки исчезли на 7-й день и т.д.) и результаты лабораторных анализов при выписке. Отмечается состояние больного при выписке: выздоровление, улучшение, по настоянию родителей. Перечисляется лечение с указанием доз, курсов, последовательность назначения антибиотиков. Если ребенок выписан недолеченным, об этом сообщается по телефону участковому педиатру, а в истории болезни указывается фамилия и должность лица, принявшего телефонограмму, и время ее передачи. Отмечаются сведения об эпидемиологическом окружении больного в стационаре (например, «в контакте с другими инфекционными больными не был»).В заключении даются рекомендации по дальнейшему ведению пациента и диспансерное наблюдение при выписке. ___._____._____.Первичный осмотр в отделении совместно с зав. отделением ______________ Ребенок в отделении находится один, с __________________________ - взят (а) по уходу за ребенком б/л не требуется Жалобы на: __________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Анамнез заболевания. Поступает на ____сутки заболевания. Заболел (а) ___.___.___ остро, п/остро с повышения t до ____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Вызвали уч. педиатра, «03», назначено лечение ____________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ ____.____.____. В ___:____ госпитализирован в стационар. Где проводилось:___________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Анамнез жизни. Б____Р____ на фоне______________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Роды в сроке ________нед. M ____________ L_______ см, закричал сразу + -, реанимация + - К груди приложен в родзале + -, на _____ сутки. На гр. Вскармливании до _______ , смешанное с __, искусственное с _______ Смесь ____________________________________________________________ Сок введен с _______ мес, фр. Пюре с ________мес, овощной пр. с ________, круп. пр. с _______мес. Зубы с _______мес. На сегодня зубов ________. Сидит с _____мес, стоит с _____, ходит с _______мес.
Масса тала до заболевания __________ дл_____см. ФР____________________________НПР_________ Перенесенные заболевания_______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Аллергия_______________________________________________________________________________ Профпрививки ОПВ от ____._____.____.____________________________________________________ На «Д» учете у специалистов______________________________________________________________ Эпиданамнез контакт с б-м ОКИ + - от____._____.____. Пьет некип. воду, молоко + - Заглатывает воду при купании + - Другое_____________________________________________________________ Status presents. Состояние уд ср тяж, сознание ясное на осмотр реагирует _____________________, кожные покровы чистые, бледные, розовые, цианотичные, мраморные на _________________________ сыпь___________________________________________________________________________________ суховаты, сухие, умеренной влажности, губки сухие, слизистые умеренной влажности, суховаты, сухие, слюна вязкая, слюны нет, шпатель прилипает к языку, плачет без слез, тургор тканей в норме, снижен, складка на животе расправляется быстро, замедленно, стоит. БР____х____см, нормотоничен, западает, выбухает, пульсирует. Глаза запавшие. Регионарные лимфоузлы подчелюстные, передние шейные, задние шейные, подбородочные, подмышечные паховые до _____см, единичные, множест, эластичные, плотные, безболезненные, болезненные, подвижные, спаянные с кожей. В зеве гиперемии нет, гиперемия дужек, задней стенки глотки _________________________________________________ Дыхание через нос свободное, затруднено, отделяемое обильное, необильное, серозное, гнойное желтоватого, зеленоватого, беловатого цвета, слизистое, прозрачное. Дыхание в легких проводится во все отделы, ослаблено в ________________ пуэрильное, везикулярное, хрипов нет, хрипы проводные, сухие, влажные, мелкопузырчатые, крупнопузырчатые, крепитация, единичные множественные, локализуются _________________ после откашливания без динамики, исчезают, уменьшаются, появляются сухие ЧД______в мин_________________________________ Тоны сердца ясные, ритм правильный ЧСС_______в мин, шум _________________________________ ________________________________________________________________________________________ Язык влажный сухой, с белым налетом, с желтоватым налетом, чистый, с отпечатками зубов, географический _______________________________________________________________________________, Живот округлой формы, распластан – лягушачий, не вздут, вздут, подвздут, диастаз мышц ПБС, при пальпации мягкий _____________________, безболезненный, болезненный в _____________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________, с-мы раздражения брюшины + -, стул водянистый, жидкий, кашицеобразный, вода+каловые массы, не обильный, обильный__________мл, с примесью слизи, зелени, крови, прожилок крови, непереваренных комочков пищи _______________________________________________________ не осмотрен. |
Похожие:
 | Четкое заполнение каждого раздела истории болезни поможет субординаторам правильно оформить медицинскую документацию в детских инфекционных... | | История болезни является юридическим документом, поэтому все записи в ней должны быть четкими, легко читаемыми. Заполняться история... |
| Обследование больного нуждающегося в ортопедическом лечении с целью установить этиологию дефекта или заболевания, течение болезни,... |  | Правила оформления истории болезни по дисциплине инфекционные болезни, детские инфекции |
| Данный бланк заполняется пациентом при оформлении госпитализации в приемном отделении и помещается в историю болезни. Ответственная... | | Заполнение историй болезни является одним из важнейших элементов ветеринарной работы, обеспечивающих преемственность диагностических... |
| К врачу больной не обращался, поскольку его общее самочувствие было хорошим. В конце 1997 года, после интенсивных физических нагрузок... | | Настоящий стандарт устанавливает общие правила подготовки, оформления и оценки студенческой истории болезни |
| Цель издания – сформировать у иностранных студентов-медиков навыки устной и письменной профессиональной речи, ведения диалога со... | | Сообщите сестринские проблемы, которые были выставлены на протяжении наблюдения за пациентом. Обоснуйте их |