Правила заполнения клинической истории болезни инфекционного больного (для студентов) Клиническая история болезни

Лечение в стационаре: диета безмолочная. Инфузионная терапия с целью регидратации и дезинтоксикации в течение 2 дней, энтерол 6 дней, смекта 3 дня, креон 10000 3 дня. На фоне проводимой терапии рвота не повторялась, температура нормализовалась на 3 день госпитализации, аппетит улучшился к 4 дню, нормализовался к моменту выписки, вода из испражнений исчезла на 3 день лечения, стул нормализовался на 6 день госпитацизации (1 раз в день, оформлен).

Выписывается в удовлетворительном состоянии с рекомендациями:

1. 
   Наблюдение участкового педиатра
   
2. 
   Медотвод от прививок 1 мес.
   
3. 
   Диета безмолочная в течение 7-10 дней с постепенным расширением (беседа проведена, дана памятка)
   
4. 
   Линекс по 1 капс. 2 раза в день 10-14 дней.
   

СГМУ

Кафедра инфекционных болезней с курсом детских инфекций

Цикл «детские инфекции»
Зав. кафедрой д.м.н., доцент Самодова О.В.

Преподаватель:

учебная история болезни
б-й:______________________________________________________
Диагноз:

основной________________________________________________________________________________

осложнения_____________________________________________________________________________

сопутствующий_________________________________________________________________________


время курации:

С «___»_____________ _________

по «___»____________ _________
Студент ___ курса _____ ф-та

(ФИО)________________________

ПРАВИЛА ЗАПОЛНЕНИЯ учебной ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ИНФЕКЦИОННОГО БОЛЬНОГО (для студентов)
Учебная история болезни начинается с титульного листа и заполняется в соответствии с основными пунктами клинической истории болезни. Есть некоторые отличия:

1. 
   Нет записи врача приемного отделения. История болезни начинается со сбора жалоб, анамнеза до момента начала студентом курации и клинического осмотра больного в отделении в первый день курации (по схеме первичного осмотра, слово первичный осмотр не пишется)
   
2. 
   Температурный лист (п. 8) в учебную историю болезни не переписывается
   

В остальном, кроме вышеуказанных пунктов, история болезни заполняется по общим правилам (см план).

План написания учебной истории болезни
1. Титульный лист:

- Паспортные данные пациента (ФИО, Пол, Возраст (полных лет, для детей до 1 года – месяцев, до 1 месяца - дней).

- Адрес.

- Дату и время поступления

- Дату и время выписки

- Место работы, профессия или должность (для детей название ДДУ, школы).

- Кем направлен больной.

- Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ___ часов после начала заболевания.

- Диагноз врача направившего учреждения

- Диагноз заключительный клинический (основной, сопутствующий, осложнения)
2. Данные клинического и лабораторных исследований:

1) Жалобы: на момент поступления и на момент курации

2) Анамнез заболевания: до начала курации

3) Анамнез жизни:

- акушерский (для детей до 3 лет)

- НПР и ФР ребенка.

- перенесенные заболевания

- диспансерное наблюде­ние

- сроки проведения профилактических прививок.

- аллергический анамнез

- наследственный анамнез
3. Эпидемиологический анамнез

4) Данные объективного исследования на момент курации

5) Предварительный диагноз – указывается предположительная этиология заболевания (без указания степени тяжести)

6) План обследования

7) План лечения
4. Дневники (см. схему)
5. Клинический диагноз и проводится его обоснование (см. схему).
6. Данные лабораторных исследований – копируются из клинической истории болезни и после описания каждого исследования студент дает заключение о полученных данных (норма или патология – если да, то о чем это говорит)
7. Лист врачебных назначений – заполняется в виде таблицы. Этот раздел учебной истории может не совпадать с назначениями, которые сделаны лечащим врачом отделения. Если студент имеет разногласия по проведению терапии, то в таблице он должен отразить ту терапию, которая по его мнению будет оптимальной для лечения данного заболевания в условиях данного стационара. Свои разногласия следует отразить в комментариях, где будет указана причина разногласий и обоснование терапии.

№	Название препарата	Расчет дозы на массу или возраст больного	Дата назначения	Дата отмены	курс
1.	Gentamycini 30 mg х 3 раза в день per os	10 мг/кг/сут	1.04.09	8.04.09	7 дн
	И т.д.

Масса больного ___9__кг

Комментарии к проведенному лечению:
8. Дифференциальный диагноз) у конкретного курируемого больного проводится с 3-5 заболеваниями со схожей симптоматикой.
9. Этапная сводка (этапный эпикриз). Если больной на момент сдачи истории болезни на проверку всё ещё находится в стационаре то студент пишет вместо выписного эпикриза этапную сводку
10. Выписной эпикриз (см. схему). Выписной эпикриз пишется, если больной выздоровел к моменту сдачи истории болезни на проверку
11. Мероприятия, которые необходимо провести в очаге инфекции у конкретного курируемого больного

Отчет о дежурстве студента _____________________ ____ группы ____ курса ___________фак-та
Дежурство ___.___.___. с ____:_____ до ____:____ база_____________деж. врач ________________



В приемном отделении осмотрены следующие больные

№	ФИО	Возраст	Диагноз направившего учр.	Диагноз приемного отд.	Мероприятия в отношении больного

В отделении(ях) осмотрены следующие больные:

№	Отделение	ФИО	Возраст	Диагноз	Результат осмотра

Практические навыки во время дежурства (указать количество в нужной графе)

№	Наименование	Видел	Участвовал	Выполнял самостоятельно

Замечания дежурного врача:_______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________
Дежурный врач ________________ /______________________/

^{(подпись) (фамилия)}
Пример-схема доклада на врачебном обходе

Ребенок ______(Фамилия Имя)____ лет из _______ района, поступил по направлению _______ на _____ сутки заболевания с жалобами на _______________. Из анамнеза заболевания известно, что заболевание началось остро ___.___.___ отмечалась ___ рвота, жажда, жидкость не удерживал, ___кратный жидкий водянистый стул, повышение температуры до ____ и т.д. (или др. симптомы) мама давала ребенку _____, но симптомы сохранялись, к____ дню болезни наросла вялость, стал реже мочиться, вызвали «03», госпитализирован в ОДКБ. При поступлении симптомы токсикоза с эксикозом II степени, рвота до___ раз, Стул жидкий водянистый до ___ раз в сутки. При поступлении в ОАК : лейк____, сдвиг лейкоц. Ф-лы_____ СОЭ, в копрограмме_____, кал на ротавирусы______. В лечении в настоящий момент получает _________, в динамике состояние с улучшением: температура нормализовалась на 2 день госпитализации, рвота не повторялась, появился аппетит, исчезла вода из испражнений, стул до ___ раз в день, в плане дальнейшего ведения – закончить курс биопрепаратов до 5 дней (или др), контрольная копрограмма, РПГА с дизентерийным и сальмонеллезным диагностикумом (или др.), выписка с рекомендациями.