Скачать 346.64 Kb.
|
Методические рекомендации для студентов по защите сестринской истории болезни:
Образец титульного листаМИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ Р. Ф. ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ ДЕПАРТАМЕНТ ОБЩЕГО И ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «БРЯНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Н. М. АМОСОВА» Учебная сестринская история стационарного больногопрофессионального модуля 07 «Выполнение работ по профессии «Младшая медицинская сестра по уходу за больными»» Выполнила: студентка группы 11Ф Иванова Светлана БРЯНСК2013Сестринская история стационарного больного ______________________________________________Ф. И. О. студента, группа Ф. И. О. Методического руководителя____________________________________________________________________________________________ (Наименование лечебного учреждения) Дата и время поступления ______________________________________________________________ Дата и время выписки _________________________________________________________________Отделение _____________________________ Палата _______________________________________Переведён в отделение ________________________________________________________________ Проведено койко-дней _________________________________________________________________ Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) Группа крови: _________________________ Резус принадлежность ___________________________ Индивидуальная переносимость лекарственных препаратов _________________________________ _____________________________________________________________________________________ Для инвалидов род и группа инвалидности _______________________________________________
(полных лет, для детей: до года-полных месяцев, до месяца-дней)
_______________________________________________________________________________ (вписать адрес, телефон, адрес и телефон родственников)
(для учащихся - место учёбы, для детей - детское учреждение, __________________________________________________________________________________
часов после начала заболевания, получение травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ Субъективное обследование: 1. Причина обращения: ___________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2. Жалобы пациента: _____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 3. Источники информации: ________________________________________________________ (пациент, семья, друзья, мед. документы, мед. персонал и др.) 4. Дата заболевания (обострения) ___________________________________________________ Причина: _______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ (последовательность появления симптомов, их динамика, интенсивность, локализация болей, при хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений, что провоцирует ухудшение, что облегчает состояние) 5. Перенесенные заболевания и операции:____________________________________________ ________________________________________________________________________________ 6. Аллергоанамнез: ______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ (переносимость лекарственных средств, бытовые аллергены, пищевые аллергены, характер аллергической реакции: крапивница, отёк Квинке, аллергический ринит и др.) 7. Наследственность: _____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ (наличие у кровных родственников заболеваний) 8. Эпидемиологический анамнез: ___________________________________________________ ________________________________________________________________________________ (перенесенные инфекционные заболевания, туберкулез, венерические заболевания, гемотрансфузия, инъекции, оперативное вмешательство, выезд за предел города или государства, контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев) 9. Вредные привычки: ____________________________________________________________ (курение, алкоголь, наркотики, лекарств. средства) 10. Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть), указать какие ________________________________________________________________________________ 11. Способность к самообслуживанию: ______________________________________________ ________________________________________________________________________________ (общая подвижность, подвижность в кровати, способность питаться, пользоваться туалетом, готовить пищу, вести домашнее хозяйство и т. д.) 12. Взаимодействие с членами семьи: _______________________________________________ ________________________________________________________________________________ (состав семьи, отношение к семье, поддержка больного родственниками (есть или нет)) 13. Отношение к болезни, процедурам: ______________________________________________ ________________________________________________________________________________ Объективное исследование больного: А) Физические данные: 1. Оценка тяжести состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое) (подчеркнуть) 2. Сознание: _____________________________________________________________________ 3. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть) 4.Телосложение: _________________________________________________________________ 5. Рост: _______________________ вес ______________________________________________ 6. Тип конституции: ______________________________________________________________ 7. Состояние кожи и слизистых оболочек: ___________________________________________ Цвет: _________________ Тургор: __________________ Влажность: __________________ Дефекты: ____________________________________________________________________ (повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен, высыпания указать характер и локализацию) 8. Зрение: последний осмотр глаз ____________________ очки (есть, нет) ________________ Контактные линзы ________________________ пелена перед глазами ___________________ Двоение в глазах __________________________ воспаление ____________________________ 9. Слух: ________________________________________________________________________ (нарушения, боль в ухе, отделяемое, шум в ушах) 10. Костно-мышечная система: _____________________________________________________ _____________________________________________________________________________ (деформация скелета, суставов, атрофия мышц) 11. Дыхательная система: изменение голоса __________________ЧДД ___________________ Характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная) ______________________ Характер дыхания: глубокое, поверхностное, ритмичное (подчеркнуть, дописать)______ _____________________________________________________________________________ Наличие и характер мокроты: ___________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 12. Сердечно-сосудистая система: __________________________________________________ Пульс: частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность ________________________ ________________________________________________________________________________ Артериальное давление на обеих руках: левая ________________ правая _________________13. Желудочно-кишечный тракт: Осмотр полости рта и зева _________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ (язык, зубы, десны, небо, акт глотания) Живот __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ (участие в акте дыхания, форма, симметричность, особенности кожи живота, увеличение в объёме) Пальпация живота _______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 14. Мочевыделительная система: ___________________________________________________ Мочеиспускание _________________________________________________________________ Наличие постоянного катетера, стомы _______________________________________________ 15. Эндокринная система: (видимое увеличение щитовидной железы) _________________________ Экзофтальм _____________________________________________________________________ 16. Нервная система: Сон ____________________________________________________________________________ Нарушение походки ______________________________________________________________ Тремор _________________________________________________________________________ Парезы, параличи ________________________________________________________________ Вегетативная нервная система _____________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (побледнение кожи, покраснения, потливость, слюнотечение, акроцианоз) Нарушено удовлетворение потребностей (подчеркнуть, дописать): дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать и отдыхать, избегать опасности, сексуальные потребности, общаться, в уважении и самоуважении, в самоактуализации ________________________________________________________________________________ Б) Данные лабораторных и инструментальных исследований
(или подклеиваются, если это стационар, хоспис)
КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
Оценка принимаемых лекарственных средств
Сестринская история стационарного больного |
Утверждено к печати учебной частью Республиканского базового медицинского колледжа им. Э. Р. Раднаева | Клиническая история болезни заполняется на каждого стационарного больного имеет номер, содержит | ||
Производственной практики студентов младших курсов для лечебного и медикопрофилактического факультетов | ... | ||
Методические рекомендации предназначены для студентов, обучающихся по направлению | Четкое заполнение каждого раздела истории болезни поможет субординаторам правильно оформить медицинскую документацию в детских инфекционных... | ||
Методические рекомендации предназначены для самостоятельной работы студентов лечебного факультета над учебной историей болезни ребёнка.... | Ремизов Игорь Викторович, кандидат медицинских наук, преподаватель высшей категории | ||
Методические рекомендации для студентов и преподавателей по выполнению, оформлению и защите выпускной квалификационной (дипломной)... | Методические рекомендации предназначены для студентов, обучающихся по направлению 080400 |
Поиск Главная страница   Заполнение бланков   Бланки   Договоры   Документы    |