Скачать 247.36 Kb.
|
Стандарт студенческой истории болезни (СИБ) Доцент кафедры детской хирургии Голованов Е.С. 1. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
2. ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ, ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ В настоящем стандарте используются следующие термины: Медицинская карта стационарного больного - запись по определенной форме сведений о находящемся в лечебном заведении больном Медицинская карта является официальным документом, удостоверяющим пребывание больного в лечебном заведении, отражающая состояние его здоровья при поступлении, во время нахождения в лечебном учреждении и при выписке, полученное им лечение произведенные обследования и хирургические операции, а в случае смерти - время ее наступления, явления, ее сопровождавшие - а также данные вскрытия (патолого-анатомяческий или судебно медицинский диагноз). Студенческая история болезни (далее — история болезни) — самостоятельная работа студента, в которой по определенной форме отражены сведения о находящемся в лечебном учреждении пациенте. История болезни -одна из форм изучения клинической дисциплины и средство контроля качества обучения. 3. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 3.1. Выполнение истории болезни — форма обучения студентов на клинических кафедрах, позволяющая обучающемуся отработать навыки общения с пациентом, провести объективное обследованве пациента и дифференциальную диагностику заболевания, изучить и отразить в письменном виде методы обследования и лечения определенной патологии. История болезни также является формой контроля усвоения материала лекций, практических и семинарских занятий, прохождения производственной практики. 3.2. Форма представления истории болезни {рукописная, компьютерная или др.) определяется кафедрой. 3.3. Любая информация о пациенте, полученная в процессе выполнения истории болезни, составляет врачебную тайну и не должна разглашаться ни при каких обстоятельствах. 4. ТРЕБОВАНИЯ К ОРГАНИЗАЦИИ ВЫПОЛНЕНИЯ СТУДЕНЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ- 4.1. Выполнение истории болезни является процессом, состоящим из нескольких этапов: 1 - организация работы студентов и подготовка к курации пациента, 2 - непосредственная курация пациента, 3 –работа студентов с результатами дополнительных методов обследования пациента, 4 — самостоятельная работа студента с дополнительными источниками информации, 5 - оформление истории болезни, б - самооценка в соответствии с установленными критериями оценки. 4.2. Собственно курация пациента проводится, как правило, в палате отделения лечебно-профилактического учреждения. 4.3. Время начала и окончания курации должно быть объявлено студентам преподавателем .до начала курвции. 4.4. Студент выполняет историю болезни во время прохождения цикла по дисциплине и сдает преподавателю в установленные сроки. 4.5. При подготовке истории болезни за основу принимается схема -истории болезни, изложенная в методических рекомендациях- кафедры Схема истории болезни кафедры детской хирургии КАФЕДРА ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Зав. кафедрой, д.м.н. Турабов И.А. Преподаватель ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (фамилия, имя, отчество больного, его возраст) Клинический диагноз: основного заболевания сопутствующих заболеваний осложнении Время курации:. (число, месяц и год начала и окончания) Куратор: студент .курса, группы педиатрического факультета (фамилия, имя, отчество) 1. Паспортные данные Фамилия, имя, отчество___________________________________ Возраст Постоянное место жительство Пол Фамилия, имя, отчество, возраст родителей, место их работы, рабочий и домашний телефоны. Детское учреждение, школа, класс, которое посещает ребенок. Диагноз при направлении в стационар. Диагноз при поступлении в стационар. 2. Жалобы Указываются основные жалобы, предъявляемые больным и сопровождающими его лицами, подробно описывается характеристика каждой из них последовательно от главных к второстепенным. Основное влияние фиксируется на жалобах, которые явились поводом для описываемого обращения к врачу. Если имеются жалобы на боли, то следует описать их локализацию, характер, интенсивность, время появления, частоту, длительность, иррадиацию, постоянство, нарастание, уменьшение интенсивности, связь с положением и движениями тела, приемом пищи, мочеиспусканием, дефекацией, рвотой и т. д. Также подробно описываются остальные жалобы. Если за время пребывания в клинике до начала курации студентом характер жалоб изменился, необходимо выделить жалобы при поступлении» и «жалобы на момент начала курации.. 3. История настоящего заболевания В хронологическом порядке установить и описать начало и развитие заболевания с самых первых его проявлений до поступления в клинику, проведенное обследование и лечение и их результаты. Выяснить повод для настоящей госпитализации ухудшение состояния, неэффективность проведенного лечения, неясность диагноза и т. д.), указать вид транспортировки (скорая помощь, санитарная авиация) и помощь, оказанную при транспортировке. 4. История жизни больного Указать здоровье родителей, вместе проживающих, родственников, наличие врожденных аномалии и наследственных завоеваний у них, порядковый номер беременности и родов, их течение, вес при рождении. У грудных детей отметить медицинскую помощь ребенку при родах и в раннем послеродовом периоде. Описать характер вскармливания ребенка до года (у детей до 3 лет), соответствие показателей физического и психомоторного развития возрастным нормам. Отметить перенесенные заболевания и операции и их последствия, наличие и характер вредных привычек у больного и ближайших родственников. Уточнить аллергический и эпидемиологический анамнез, у девочек старшего возраста необходимо выяснить наличие и нарушения менструального цикла. 5. Объективное исследование больного Общее состояние, положение при осмотре, рост, вес, температура тела. Кожные покровы и слизистые: цвет, степень влажности, тургор, наличие пастозности и отеков, рисунок сосудов, степень развития подкожной клетчатки, наличие сыпи и ее характер, цвет и влажность слизистых оболочек полости рта и зева, наличие на них сыпи, пятен, наложении и других патологических изменений, состояние нёбных миндалин. Лимфатическая система: величина, подвижность, плотность, степень спаянности с окружающими тканями пальпируемых групп лимфатических узлов. Опорно-двигательный аппарат: тип телосложения, развит мускулатуры, подвижность и объем пассивных и активных движений суставах и позвоночнике. Нервная система: наличие очаговой неврологической симптоматики стороны черепно-мозговых нервов, выраженность сухожильных и кожных рефлексов, нарушения чувствительности, состояние зрения, слух обоняния. Сердечно-сосудистая система: частота пульса, его ритмичное наполнение, и напряжение, границы сердца, его тоны, наличие шума, артериальное давление. Органы дыхания: форма грудной клетки и симметричность участия ее дыхании, тип дыхания, его частота, данные физикального исследования легких. Органы пищеварения: характер языка и его вкусовых сосочков, степени влажности и наличие наложений, их характер, форма и степень вздутия живота, участие его в дыхании, данные перкуссии и пальпации брюшной стенки и органов брюшной полости, наличие грыж брюшной стенки характер стула. Мочеполовая система: правильность развития наружных половых органов, данные пальпации поясничных областей, характер и частот мочеиспускания. 6. Местный статус Подробное и точное описание изменений на месте болезненного процесса Следует в деталях описать данные его осмотра, перкуссии, пальпации результаты проверки специальных симптомов и проведения проб, применяемых в диагностике предполагаемых заболеваний. 7. Предварительный диагноз Указать заболевание или заболевания, наличие которых можно установить или заподозрить на основании жалоб, анамнеза, объективно! исследования. 8. План дообследования больного Указать необходимость проведения лабораторных, рентгенологически; инструментальных и других методов исследования данного больного, а также консультаций специалистов, которые изволят провести дифференциальный установить окончательный клинический диагноз и определить тактик лечения. 9. Данные лабораторных, дополнительных и специальных методов исследования Переписываются результаты всех исследований и консультации специалистов с указанием дат и дается их клиническая щенка. 10. Дифференциальный диагноз Его необходимо проводить конкретно к данному больному. В основу необходимо взять выявленные клинические проявления заболевания, после чего перечислять заболевания, имеющие сходные клинические признаки. Сопоставляя и сравнивая клинические симптомы, а также данные имеющихся дополнительных методов исследования, выявляются дифференциально диагностические признаки, позволяющие подтвердить или исключить раннее предполагаемые заболевания. По стилю изложения дифференциального диагноза преподаватель оценивает умение и способность студента к клиническому мышлению. 11. Клинический диагноз и его обоснование Описывается клинический диагноз в той последовательности как это указано на титульном листке, а затем наличие этих заболеваний обосновывается данными анамнеза, объективного клинического исследования и данными дополнительных и специальных методов исследования. 12. Этиология и патогенез заболевания Описывать их следует кратко в приложении к данному больному, 13. Лечение и профилактика заболевания Вначале описываются все существующие методы лечения, данного заболевания и его осложнений. Затем описывается лечение, проводимое данному больному и его обоснование. Указываются показания к операции ее план, способы обезболивания. Если операция уже произведена переписывается ее протокол
В дневнике дается оценка состояния больного, динамика клинических проявлений заболевания, лабораторных и других данных дополнительных методов исследования, переписываются их результаты, обосновывают изменения в назначениях. Назначения в первый день пишутся полностью, а в последующие дни только назначение новых и отмена старых методов лечения. 15. Оформление температурного листка В температурном листке отмечаются температура, показатели пульс при необходимости частота дыхания, АД, динамика веса, характер стул диурез. Указывается проводимая антибактериальная терапия, переливай крови, плазмы, кровезаменителей, при необходимости отмечаются другие лечебные мероприятия. 16. Эпикриз Фамилия, и., о., возраст больного, сроки пребывания в стационар диагноз при направлении и при поступлении, проведенное обследование клинический диагноз. Далее описываются методы проведенного лечения. названия операций и их особенности, результаты лечения и состояния ребенка к окончанию курации, прогноз и рекомендации врачу поликлиники после выписки больного. 17. Список использованной литературы Подпись куратора: 5. . ТРЕБОВАНИЯ К ПРЕПОДАВАТЕЛЮ 5.1. Преподаватель, должен организовать учебно-методическое обеспечение. подготовки истории болезни. 5.2. Преподаватель должен обеспечить объективность оценки истории болезни с учетом индивидуальных особенностей студентов-кураторов и курируемых папистов.
6. ТРЕБОВАНИЯ К СТУДЕНТУ
: Если во время зачетного занятия проводится защита истории болезни студент может свободно пользоваться историей болезни при ответе на поставленный вопрос. Студент должен знать и уметь объяснять, прокомментировать любой фрагмент написанной им истории болезни. 7.ТРЕБОВАНИЯ К ОФОРМЛЕНИЮ СТУДЕНЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ 7.1Сстория болезни может быть оформлена в рукописном или машинописном варианте (определяется кафедрой). 7.2.B рукописном варианте история болезни оформляется в тетради объемом 18 листов или на листах бумаги формата А4 (296х210 мм). Размер полей должен составлять: левого - 30 мм, правого - 10 им, верхнего и нижнего - по 20 мм. История болезни должна быть написана разборчивым почерком. Листы должны быть скреплены в скоросшивателе или прошиты, 7.3.В машинописном варианте история болезни должна быть напечатана на листах бумаги формата А4 (296*210 мм). Размер полей должен составлять: левого — 30 мм. правого - 10 мм, верхнего и нижнего — по 20 мм. Текст должен быть подготовлен в редакторе Microsoft Word. Шрифт - Times New Roman, размер - 14, междустрочный интервал- 1,5 Шрифт принтера должен быть четким, черного цвета. Выравнивание заголовков — по центру. Выравнивание основного текста - по ширине поля. Листы должны быть скреплены в скоросшивателе или прошиты. Компетенции: ОК-8, ПК-3, ПК-4, ПК-5, ПК-15, ПК-20, ПК-24, ПК-27 8. ТРЕБОВАНИЯ К ОЦЕНКЕ 8.I Оценка за историю болезни осуществляется на основе принципа объективности, справедливости, всестороннего анализа материала. изложенного в истории болезни.
- знание фактического материала по программе; - соответствие структуры истории болезни требованиям, изложен в методических рекомендациях кафедры; - грамотность, логику и стиль написания истории болезни; - аргументированность выбора и интерпретации данных дополнительного обследования, дифференциального диагноза и/или его обоснования, выбора лечения, назначения практических рекомендаций; - уровень самостоятельного мышления: - умение связывать теорию с практикой. 8.3. Оценка истории болезни проводится по утвержденному на кафедре протоколу, суть которою заключается в дискретной оценке составных частей истории болезни, таких, как: 1.Субъективное исследование пациента (сбор жалоб, анамнеза). 2. Объективное исследование пациента. 3.Планирование и интерпретация дополнительных методов исследования. 4.Дифференциальный диагноз, клинический диагноз, его обоснование. 5.Назначение лечения. 6.Эпикриз. Оценка СИБ проводится по карте оценки качества медицинской помощи с подчетом коэффицента качества лечения (УКЛ), которая применяется во всех лечебно-профилактических учреждениях Архангельской области и утверждена приказом департамента здравоохранения администрации Архангельской области, Архангельского областного фонда обязательного медицинского страхования и Архангельского регионального отделения фонда социального страхования Российской Федерации от 23.01.2004 г. № 0,9-0/12-0/02.02.2004 г.. В карте адаптирован для СИБ один блок № 8 «Шкала оценки блока качества оформления первичной медицинской документации» Утверждена приказом департамента здравоохранения администрации Архангельской области, Архангельского областного фонда обязательного медицинского страхования и Архангельского регионального отделения фонда социального страхования Российской Федерации от 23.01.2004 г. № 0,9-0/12-0/02.02.2004 г.. Карта Оценки качества медицинской помощи ФИО (больного)______________№ ИБ_________Адрес_________________ Отделение__________________к-во к/дней_________Врач______________ Диагноз (основной)________________________________________________
Примечание: Оценка каждого блока при наличии замечаний производится путем вычитания оценочного коэффициента от единицы и поэтому перед оценочным коэффициентом дефектов стоит знак «-».При значении дефектов равном (-1,0) все остальные дефекты в блоке не учитываются. Уровень качества лечения (УКЛ) определяется как среднее арифметическое: сумма полученных баллов/ на число оцениваемых блоков. УКЛ оценивается по следующей шкале: 1,0 - 0,91 - отлично; 0.9 - 0,75 - хорошо; 0,74 -0,61 -удовлетворительно; 0,6 и меньше -неудовлетворительно. . 8.4. Результат оценки истории болезни объявляется студенту в день проведения зачетного (итогового) занятия.
|
Настоящее Положение определяет основания, порядок и условия реализации основных образовательных программ высшего образования по ускоренному... | В настоящем руководстве применяются и используются следующие определения, обозначения и сокращения | ||
Фгос впо – федеральный государственный образовательный стандарт высшего профессионального образования | Фгос впо – федеральный государственный образовательный стандарт высшего профессионального образования | ||
Прием и обработка депеш с международными почтовыми отправлениями, адресованными в Почтомат | |||
Примерный перечень вопросов, освещаемых при инструктаже исполнителей газоопасных работ 25 | Процедура подтверждения электронной подписи уполномоченного лица Удостоверяющего Центра в сертификате 31 | ||
Фгос по направлению подготовки впо и другие нормативные документы, необходимые для разработки опоп | Настоящий документ содержит рекомендации по разработке системы бюджетного управления в программном продукте Business Studio |
Поиск Главная страница   Заполнение бланков   Бланки   Договоры   Документы    |