Правила заполнения клинической истории болезни инфекционного больного (для студентов) Клиническая история болезни
Скачать 286.75 Kb.
|
Мочеиспускание свободное, моча _______________________, последний раз мочился ______________, не обильно, обильно. Менингеальные симптомы + - Диагноз: _______________________________________________________________________________ ИТ из расчета: __________________________________________________________________________ В плане обследования: 1. ОАК, ОАМ, копрограмма 2. Кал на ЭПКГ 3. Кал на УПФ 4. Кал на ротавирусы 5. Кал на дисбактериоз. 6. Кал на яйца глист, соскоб на э/б.9. Рентген гр.кл В плане лечения: ________________________________________________________________________ Пример-схема написания дневника в истории болезни ребенка с ОКИ ____.____.____. _____день госпитализации _____ день болезни t ___________ ЧСС________ ЧД__________ m=__________ ( +/-______гр) Состояние удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое, за счет интоксикации, диарейного синдрома ____________________________________ За прошедшие сутки динамика + - , без динамики____________________________ Ребенок не активный, вялый_______________________________________________ Аппетит в норме, снижен, отсутствует, улучшился____________________________ Пьет охотно, не охотно, отказ от питья, жажда________________________________ За прошедшие сутки выпил ___________мл__________________________________ Рвота за прошедшие сутки ________раз, необильная___________________________ Стул за прошедшие сутки___________раз водянистый, кал+ вода, жидкий, кашицеобразный, обильный, не обильный с примесью__________________________ Мочился ________раз ________ мл не обильно_______________________________ Сегодня утром выпил ________мл ________________ Аппетит в норме, снижен, отсутствует, улучшился, за завтрак съел________________________ Рвота утром ________раз, не обильная Стул за утро ( с 9:00) ______раз водянистый, кал+ вода, жидкий, кашицеобразный, обильный, не обильный с примесью____________________________________________________________________ Кожные покровы чистые, бледные, розовые, цианотичные, мраморные, сыпь_____________________ суховаты, сухие, умеренной влажности, губки сухие, слизистые умеренной влажности, суховаты, сухие, слюна вязкая, слюны нет, шпатель прилипает к языку, плачет без слез, тургор тканей в норме, снижен, складка на животе расправляется быстро, замедленно, стоит. БР____х____см, нормотоничен, западает, выбухает, пульсирует. Глаза запавшие. В зеве гиперемии нет, гиперемия дужек, задней стенки глотки ________________ Дыхание через нос свободное, затруднено, отделяемое обильное, необильное, серозное, гнойное желтоватого, зеленоватого, беловатого цвета, слизистое, прозрачное. Дыхание пуэрильное, везикулярное, хрипов нет ЧД______в мин____________________________________ Тоны сердца ясные, ритм правильный ЧСС_______в мин, шум _____________________________________ Язык влажный сухой, с белым налетом, с желтоватым налетом, чистый, с отпечатками зубов, географический. Живот округлой формы, распластан – лягушачий, не вздут, вздут, подвздут, при пальпации мягкий, безболезненный, болезненный в __________________________________________________________________ Лечение ИТ из расчета _____________________________=__________мл Пример-схема написания дневника в истории болезни ребенка с ОРЗ ____.____.____. _____день госпитализации _____ день болезни t ___________ ЧСС________ ЧД______ ____ Состояние удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое, за счет интоксикации, респираторного синдрома_____________________________________ За прошедшие сутки динамика + - , без динамики____________________________ Ребенок не активный, вялый_______________________________________________ Аппетит в норме, снижен, отсутствует, улучшился____________________________ Кашель сухой, влажный, редкий, частый, приступообразный, мучительный, усиливается в горизонтальном положении, во время засыпания, утром при подъеме, возникает внезапно ночью, усиливается/уменьшается после ингаляции, в динамике сал более редким, частым, сухим, влажным _______________________________ ДН I II (раздувание крыльев носа, яремной ямки, втяжение межреберий, эпигастрия, в покое, при беспокойстве) Кожные покровы чистые, бледные, розовые, цианотичные, мраморные, сыпь_____________________ суховаты, сухие, умеренной влажности, слизистые умеренной влажности, тургор тканей в норме, снижен. В зеве гиперемии нет, гиперемия дужек, задней стенки глотки. Голос сиплый, звонкий. Пальпируются___________________лимфатические узлы единичные эластичные, безболезненные, подвижные диаметром до см. Дыхание через нос свободное, затруднено, отделяемое обильное, необильное, серозное, гнойное желтоватого, зеленоватого, беловатого цвета, слизистое, прозрачное. Дыхание в легких проводится во все отделы, ослаблено в ________________ пуэрильное, везикулярное, хрипов нет, хрипы проводные, сухие, влажные, мелкопузырчатые, крупнопузырчатые, крепитация, единичные множественные, локализуются _________________ после откашливания без динамики, исчезают, уменьшаются, появляются сухие ЧД______в мин_________________________________ Тоны сердца ясные, ритм правильный ЧСС_______в мин, шум _____________________________________ Язык влажный сухой, с белым налетом, с желтоватым налетом, чистый, с отпечатками зубов, географический. Живот округлой формы, не вздут, вздут, подвздут, при пальпации мягкий, безболезненный, болезненный в ______________________стул оформлен, без патологических примесей. Лечение продолжено Пример-схема написания обоснования диагноза Обоснование диагноза. Диагноз Острый ротавирусный гастроэнтерит, средней степени тяжести, токсикоз с эксикозом I степени поставлен на основании: жалоб на повышение температуры, рвоту, жидкий стул, отсутствие аппетита, вялость анамнеза заболевания заболел остро с появления многократной рвоты (до 10 раз в сутки), повышения темп. до 37,70С, жажды, жидкость не удерживал, затем присоединился 3-х кратный жидкий водянистый стул со слизью, желтовато-зеленоватого цвета клиники при осмотре ребенок вялый, аппетит снижен, температура субфебрильная, признаки эксикоза I степени, губки суховаты, эластичность кожи и тургор тканей не снижены, плач со слезами, стул жидкий водянистый до 7 раз в день, со слизью, живот мягкий, безболезененный, урчит при пальпации. лабораторных данных В ОАК Leuc 4,2х109/л; п/я 5%; с/я 40%; Лим 43;%; Мон 4%, в копрограмме – мыла +++, жирные кислоты +++, кал на ротавирусы от 30.03 положительный Пример-схема выписного эпикриза ребенка с ОКИ Реб. П 2г6мес Находился (лась) на лечении во II инф. отделении ОДКБ с ___.___.___ по ___.___.___ С диагнозом: Ротавирусный гастроэнтерит средней степени тяжести. Токсикоз с эксикозом II. Поступил(а) в 1-е сутки заболевания по «03» с жалобами на повышение температуры, рвоту, жидкий стул, отсутствие аппетита, вялость, сонливость Заболел(а) остро с 31.03 на 1.04, с появления одновременно 4-х кратной рвоты и 2-х кратного обильного водянистого стула желтовато-белесоватого цвета без патологических примесей, отказывался от питья всего за сутки выпил 450 мл, к середине дня стал реже и меньше мочиться, температура до 38,50С, к вечеру температура до 380С, наросли симптомы интоксикации, сохранялся диарейный синдром, вызвали «03», сделана литическая смесь, госпитализирован в ОДКБ. Эпиданамнез: сырую воду не пьет, заглатывает воду при купании, остальные члены семьи здоровы, в контакте с инфекционными больными не был, посещает ДДУ (последнее посещение ___.___.___). В стационаре обследован: ОАК
ОАМ
Копрограмма
|
Похожие:
 | Четкое заполнение каждого раздела истории болезни поможет субординаторам правильно оформить медицинскую документацию в детских инфекционных... | | История болезни является юридическим документом, поэтому все записи в ней должны быть четкими, легко читаемыми. Заполняться история... |
| Обследование больного нуждающегося в ортопедическом лечении с целью установить этиологию дефекта или заболевания, течение болезни,... |  | Правила оформления истории болезни по дисциплине инфекционные болезни, детские инфекции |
| Данный бланк заполняется пациентом при оформлении госпитализации в приемном отделении и помещается в историю болезни. Ответственная... | | Заполнение историй болезни является одним из важнейших элементов ветеринарной работы, обеспечивающих преемственность диагностических... |
| К врачу больной не обращался, поскольку его общее самочувствие было хорошим. В конце 1997 года, после интенсивных физических нагрузок... | | Настоящий стандарт устанавливает общие правила подготовки, оформления и оценки студенческой истории болезни |
| Цель издания – сформировать у иностранных студентов-медиков навыки устной и письменной профессиональной речи, ведения диалога со... | | Сообщите сестринские проблемы, которые были выставлены на протяжении наблюдения за пациентом. Обоснуйте их |