№
|
Группа показателей
|
Показатели
|
№
|
Порядок оценки
|
Да
|
Нет
|
9.1
|
Организация службы трансфузиологии в МО
|
Наличие приказов главного врача по темам:
|
|
Проверить наличие приказов МО по темам:
|
|
|
9.1.1
|
Организация службы трансфузиологии в МО
|
|
|
9.1.2
|
Система регистрации случаев реакций и осложнений, возникших в связи с трансфузией донорской крови и (или) ее компонентов
|
|
|
9.1.3
|
Алгоритмы клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов
|
|
|
9.1.4
|
Аудит системы профилактики рисков, связанных с переливанием донорской крови и ее компонентов
|
|
|
9.1.5
|
Обучение персонала
|
|
|
Наличие трансфузиологической комиссии/ответственного
Регулярность рабочих совещаний, наличие протоколов рабочих совещаний комиссии
|
9.1.6
|
Проверить наличие комиссии или ответственного, состав (ФИО, должности)
|
|
|
9.1.7
|
Оценить работу комиссии/ответственного, проверить протоколы рабочих совещаний, их регулярность, планы по внедрению изменений и оценки эффективности внедрения
|
|
|
9.2
|
Региональная система донорства/станций переливания крови/центров крови/обеспечения донорской кровью и ее компонентами
|
Наличие региональной системы обеспечения донорской кровью и ее компонентами
|
9.2.1
|
Проверить наличие в МО региональных документов, описывающих систему обеспечения донорской кровью и ее компонентов
|
|
|
Наличие алгоритмов заказа, доставки и возврата крови и ее компонентов
|
9.2.2
|
Проверить наличие алгоритмов МО заказа и доставки крови и ее компонентов
|
|
|
9.2.3
|
Оценить знания алгоритмов, опросить не менее 2-х ответственных сотрудников
|
|
|
9.2.4
|
Проверить наличие алгоритмов МО возврата невостребованной крови и ее компонентов
|
|
|
Регулярный аудит системы обеспечения донорской кровью и ее компонентами, включая систему регистрации случаев неполного (некорректного) выполнения заявки, случаев отложенных плановых оперативных вмешательств или случаев, связанных с дефицитом крови и компонентов
|
9.2.5
|
Оценить систему аудита:
Проверить наличие отчетов о результатах аудитов/регулярность проведения,
Наличие планов по устранению дефектов /ответственные/сроки
|
|
|
9.3
|
Региональная система учета и регистрации донорской крови
|
Наличие системы регистрации и учета донорской крови и компонентов (желательно электронной), включая наличие журнала (возможно электронного) движения крови и компонентов в МО, аккуратное ведение
|
9.3.1
|
Оценить систему регистрации и учета донорской крови и компонентов, проверить наличие журнала (возможно электронного) движения крови и компонентов в МО, регулярность заполнения
|
|
|
Доступ персонала к системе учета 24/7/365
|
9.3.2
|
Оценить доступность информации о наличии донорской крови и компонентов 24/7/365
|
|
|
Наличие и исполнение алгоритма идентификации препаратов крови и ее компонентов при доставке, использовании
|
9.3.3
|
Проверить наличие алгоритмов идентификации препаратов крови и ее компонентов
|
|
|
9.3.4
|
Оценить навыки персонала, попросить не менее 2-х ответственных сотрудников продемонстрировать систему идентификации
|
|
|
9.4
|
Контроль условий транспортировки препаратов крови и ее компонентов (как внутри МО, так и извне)
|
Соблюдение правил транспортировки, включая учет температурного режима на всех этапах (хранения, транспортировки и клинического использования):
|
|
Оценить соблюдение правил транспортировки препаратов крови методом наблюдения (при возможности), опросить не менее 2-х ответственных сотрудников
|
|
|
Донорской крови и эритроцитсодержащих компонентов крови
|
9.4.1
|
Донорской крови
Менее 30 минут – в транспортных контейнерах, обеспечивающих достаточную изотермичность и изоляцию
|
|
|
|
Более 30 мин (максимально до 24 ч), температура внутри транспортного контейнера не должна превышать + 10°С.
|
|
|
Тромбоцитсодержащих компонентов
|
9.4.2
|
от + 20 до + 24С (оберегать от встряхивания, ударов и перевертывания)
|
|
|
СЗП
|
9.4.3
|
- в течение всего периода транспортировки не выше – 18°С.
|
|
|
9.5
|
Контроль условий хранения препаратов крови и ее компонентов
|
Контроль условий хранения препаратов крови и ее компонентов (как хранящихся в МО, так и поступивших в экстренном порядке)
|
9.5.1
|
Проверить наличие донорской крови и компонентов в количестве, соответствующим расчетным
|
|
|
|
Проверить наличие исправного оборудования во всех подразделениях МО:
|
|
|
9.5.2
|
Холодильники с исправными градусниками или термодатчиками
|
|
|
9.5.3
|
Морозильники с исправными термодатчиками
|
|
|
9.5.4
|
Оценить порядок контроля условий хранения, проверить наличие журналов для фиксации контрольных параметров, регулярность заполнения
|
|
|
9.5.5
|
Оценить систему контроля технического состояния оборудования, проверить наличие договоров с компаниями, осуществляющими техническое обслуживание оборудования, журналов проведения поверок, регулярность
|
|
|
9.5.6
|
Проверить раздельность хранения донорской крови и компонентов в зависимости от наименования и статуса компонента крови, группы крови АВ0 и резус-принадлежности
|
|
|
|
Проверить соблюдение условий хранения:
|
|
|
9.5.7
|
(если используется для трансфузии как цельная кровь) от + 2 до + 6С (максимальный период хранения зависит от используемой системы антикоагулянт –взвешивающий раствор)
|
|
|
9.5.8
|
Ниже – 25С (36 мес.) (при отсутствии потребности в использовании размороженной плазмы при температуре 2-6 С в течение 24 ч
|
|
|
9.5.9
|
от + 20 до + 24С (5 дней при условии непрерывного помешивания)
|
|
|
9.5.10
|
от + 20 до + 24С (24 ч)
|
|
|
9.5.11
|
до переливания новорожденным и детям раннего возраста не более 48 ч
|
|
|
9.5.12
|
до переливания взрослым не более 28 дней с момента заготовки
|
|
|
9.6
|
Алгоритм заказа, доставки крови и компонентов в МО
|
Наличие стандартных документов (бланков) для заказа крови и компонентов
|
9.6.1
|
Проверить наличие стандартных бланков для заказа
|
|
|
Наличие системы регистрации (журнала учета) несоответствий доставленных компонентов крови (меньше/больше, визуальным требованиям, срокам годности)
|
9.6.2
|
Проверить наличие системы регистрации
|
|
|
Наличие алгоритма вербального заказа на станции переливания крови/в банке крови
|
9.6.3
|
Проверить наличие алгоритма/памятки для персонала вербального заказа на станции переливания крови/в банке крови
|
|
|
9.6.4
|
Оценить знания персонала, попросить продемонстрировать не менее 2-х сотрудников
|
|
|
9.7
|
Наличие в МО специального оборудования/расходных материалов для профилактики осложнений
|
Наличие устройств одноразового применения со встроенным микрофильтром, обеспечивающим удаление микроагрегатов диаметром более 30 мкм
|
9.7.1
|
Проверить наличие устройств в расчетном количестве для МО
|
|
|
Использование устройств во всех случаях в соответствии с клиническими рекомендациями/стандартами:
При трансфузии донорской крови и (или) ее компонентов, не подвергнутых лейкоредукции
При проведении множественных трансфузиях пациентам с отягощенным трансфузионным анамнезом
|
9.7.2
|
Проверить факт использования устройств в случаях в соответствии с клиническими рекомендациями/ стандартами
проверить 10 ИБ (при наличии) со случаями трансфузии крови или компонентов, не подвергнутых лейкоредукции, проведении множественных трансфузий пациентам с отягощенным трансфузионных анамнезом
|
|
|
9.8
|
Алгоритм обследования при поступлении
|
Проведение обследования пациентов в лаборатории МО при поступлении в объеме:
Первичное исследование групповой и резус-принадлежности крови у всех пациентов
Подтверждающее определение группы крови по системе АВО и резус-принадлежности у всех пациентов
Фенотипирование по антигенам С, с, Е, е, Cw, К, k и определение антиэритроцитарных антител у реципиента
|
|
Оценить объем обследования пациентов при поступлении в объем, проверить не менее 10 ИБ из разных подразделений на предмет наличия:
|
|
|
9.8.1
|
Исследование групповой и резус-принадлежности крови
|
|
|
9.8.2
|
Подтверждающее определение группы крови по системе АВО и резус-принадлежности
|
|
|
9.8.3
|
Проверить не менее 10 ИБ пациентов, которым была проведена трансфузия крови и ее компонентов на предмет наличия:
Фенотипирование по антигенам С, с, Е, е, Cw, К, k и определение антиэритроцитарных антител
|
|
|
Наличие договора со сторонней лабораторией при отсутствии возможности проведения исследований в собственной
|
9.8.4
|
Оценить систему проведения исследований при отсутствии возможности проведения всего объема в МО, проверить наличие договора с внешней лабораторией, оценить порядок отправки проб и получения результатов
|
|
|
9.9
|
Обеспечение безопасности при переливании крови и компонентов
|
Исполнение алгоритма переливания крови и компонентов
|
9.9.1
|
Проверить наличие алгоритма переливания крови и компонентов, и его соответствие клиническим рекомендациям/стандартам
|
|
|
9.9.2
|
Оценить знания персонала алгоритма, опросить не мене 5-ти сотрудников из разных подразделений МО, включая следующие этапы:
|
|
|
9.9.3
|
Оценить исполнение протокола методом наблюдения (при наличии возможности) или методом опроса сотрудников
|
|
|
9.9.4
|
В день трансфузии (или не ранее, чем за 24 часа до трансфузии) забор крови из вены - 2-3 мл в пробирку с антикоагулянтом и 3-5 мл в пробирку без антикоагулянта
|
|
|
9.9.5
|
Пробирки маркированы с указанием фамилии и инициалов реципиента, номера медицинской документации, наименования отделения, где проводится трансфузия, групповой и резус-принадлежности, даты взятия образца крови
|
|
|
9.9.6
|
Трансфузия крови и/или эритроцитсодержащих компонентов начинается не позднее двух часов после извлечения из холодильного оборудования и согревания до 37 С
|
|
|
9.9.7
|
Перед началом трансфузии медицинский работник проверяет герметичность контейнера и правильность паспортизации, проводит макроскопический осмотр контейнера с кровью и (или) ее компонентами
|
|
|
9.9.8
|
Определяется группа крови реципиента (При переливании тромбоцитов – группа крови по системе АВО и резус-принадлежность реципиента)
|
|
|
9.9.9
|
Определяется группа крови донора в контейнере по системе АВО (резус-принадлежность донора устанавливается по обозначению на контейнере)
|
|
|
9.9.10
|
Проводится проба на индивидуальную совместимость крови реципиента и донора методами:
на плоскости при комнатной температуре
одной из трех проб (непрямая реакция Кумбса или ее аналоги, реакция конглютинации с 10% желатином или реакция конглютинации с 33% полиглюкином)
|
|
|
9.9.11
|
Проверить реагенты для проведения проб на предмет сроков годности, включая соблюдение сроков после вскрытия (не более 4-х суток)
|
|
|
9.9.12
|
Проводится биологическая проба (БП) (независимо от вида и объема донорской крови и (или) ее компонентов и скорости их введения, а также е случае индивидуально подобранных в клинико-диагностической лаборатории или фенотипированных эритроцитсодержащих компонентов
|
|
|
9.9.13
|
При необходимости переливания нескольких доз компонентов донорской крови БП выполняется перед началом переливания каждой новой дозы компонента донорской крови
|
|
|
9.9.14
|
Биологическая проба:
Переливание 10 мл донорской крови и (или) ее компонентов со скоростью 2-3 мл (40-60 капель) в минуту в течение 3-3,5 минут
В течение 3 минут наблюдение за состоянием реципиента, контроль: пульс, ЧДД, АД, общее состояние, цвет кожи, Т тела
Повторить процедуру
|
|
|
9.9.15
|
Показания для прекращения трансфузии:
Любые клинические симптомы: озноб, боли в пояснице, чувства жара и стеснения в груди, головной боли, тошноты или рвоты
Установление связи реакции или осложнения с трансфузией
|
|
|
9.9.16
|
Признаки реакции или осложнения при трансфузии под наркозом: усиливающаяся без видимых причин кровоточивость в операционной ране, снижение АД, учащение пульса, изменение цвета мочи при катетеризации мочевого пузыря
|
|
|
9.9.17
|
Вопрос о дальнейшей трансфузии решается консилиумом врачей с учетом клинических и лабораторных данных
|
|
|
9.9.18
|
Реципиент соблюдает постельный режим в течение 2 часов. Проводится мониторинг состояния: Т тела, АД, пульс, диурез, цвет мочи с фиксацией в медицинской карте реципиента
|
|
|
9.9.19
|
На следующий день после трансфузии донорской крови и (или) ее компонентов производится клинический анализ крови и мочи
|
|
|
9.10
|
Обеспечение безопасности при переливании СЗП
|
Наличие и исполнение алгоритма переливания СЗП
|
9.10.1
|
Проверить наличие алгоритма переливания СЗП, и его соответствие клиническим рекомендациям/стандартам
|
|
|
9.10.2
|
Оценить знания персонала алгоритма, опросить не мене 5-ти сотрудников из разных подразделений МО, включая следующие этапы:
|
|
|
9.10.3
|
Оценить исполнение протокола методом наблюдения (при наличии возможности) или методом опроса сотрудников
|
|
|
9.10.4
|
Используется только карантизированная СЗП- не <180 суток с момента замораживания при температуре ниже минус 25°С.
|
|
|
9.10.5
|
Для размораживания СЗП используется специальная аппаратура. Размораживание на «водяной бане» не допускается
|
|
|
9.10.6
|
Перед трансфузией СЗП определяется группа крови реципиента по системе АВО,
СЗП донора должна быть одногруппной по системе АВО с реципиентом.
|
|
|
9.10.7
|
Разногруппность по системе резус не учитывается
|
|
|
9.10.8
|
При переливании больших объемов СЗП (> 1 л) соответствие по резусу учитывается обязательно
|
|
|
9.11
|
Обеспечение безопасности при переливании тромбоцитов
|
Наличие и исполнение алгоритма переливания тромбоцитов
|
9.11.1
|
Проверить наличие алгоритма переливания СЗП, и его соответствие клиническим рекомендациям/стандартам
|
|
|
|
Оценить знания персонала алгоритма, опросить не мене 5-ти сотрудников из разных подразделений МО, включая следующие этапы:
|
|
|
9.11.2
|
Групповая и резус-принадлежность донора устанавливается по маркировке на контейнере с компонентом крови
|
|
|
9.11.3
|
Пробы на индивидуальную совместимость не проводятся
|
|
|
9.12
|
Обеспечение безопасности при переливании криопреципитата
|
Наличие и исполнение алгоритма переливания криопреципитата
|
9.12.1
|
Проверяется соответствие группы донора и реципиента по системе АВО
|
|
|
9.13
|
Обеспечение безопасности при трансфузии по жизненным показаниям
|
Наличие и исполнение алгоритма экстренной трансфузии по жизненным показаниям
|
9.13.1
|
Проверить наличие алгоритма трансфузии по жизненным показаниям, и его соответствие клиническим рекомендациям/стандартам
|
|
|
9.13.2
|
Оценить знания персонала алгоритма, опросить не менее 5-ти сотрудников из разных подразделений МО, включая следующие этапы:
|
|
|
|
Реципиентам с группой крови А(II) или В(III) при отсутствии одногруппной крови или компонентов могут быть перелиты резус-отрицательные компоненты O(I), а реципиентам AB(IV) могут быть перелиты резус-отрицательные компоненты В(III) независимо от резус-принадлежности реципиентов
|
|
|
9.13.3
|
При невозможности определения группы крови по жизненным показаниям реципиенту переливают компоненты O(I) группы резус-отрицательные в количестве не более 500 мл независимо от групповой и резус-принадлежности реципиента
|
|
|
9.13.4
|
При отсутствии одногруппной СЗП допускается переливание СЗП группы AB(IV) реципиенту с любой группой крови
|
|
|
9.14
|
Оценка эффективности терапии
|
Наличие согласованных показателей эффективности терапии
|
9.14.1
|
Проверить наличие перечня показателей эффективности терапии
|
|
|
9.14.2
|
Оценить знания персонала, опросить не менее 5-ти сотрудников из разных подразделений МО
|
|
|
Сбор показателей эффективности в соответствии с алгоритмами МО, фиксация в историях болезни, анализ, включая:
Результаты лабораторных исследований
|
9.14.3
|
Оценить процесс оценки эффективности терапии, проверить не менее 10 ИБ пациентов, которым была проведена трансфузия крови компонентов на предмет наличия показателей и их анализа
|
|
|
9.15
|
Обеспечение безопасности при подборе компонентов крови особым группам реципиентов
|
Наличие и исполнение алгоритма подбора компонентов крови в особых случаях, включая реципиентов, имеющим:
в анамнезе посттрансфузионные осложнения
беременность, рождение детей с гемолитической болезнью новорожденного
аллоиммунные антитела
|
9.15.1
|
Проверить наличие алгоритма подбора компонентов крови особым группам реципиентов и его соответствие клиническим рекомендациям/стандартам
|
|
|
9.15.2
|
Оценить знания персонала, опросить не мене 5-ти сотрудников из разных подразделений МО
|
|
|
9.15.3
|
Проверить не менее 5 историй (при наличии) пациентов, которым была проведена трансфузия на фоне:
наличия в анамнезе посттрансфузионных осложнений
беременности, рождения детей с гемолитической болезнью новорожденного
наличия аллоиммунных антител
|
|
|
Наличие договора со сторонней лабораторией при отсутствии возможности проведения исследований в собственной
|
9.15.4
|
Оценить систему проведения исследований при отсутствии возможности проведения всего объема в МО, проверить наличие договора с внешней лабораторией
|
|
|
9.16
|
Ведение медицинской документации
|
Наличие во всех медицинских документах:
|
|
Проверить не менее 10 ИБ пациентов на предмет наличия следующей информации:
|
|
|
Информация о группе крови и резус-факторе
|
9.16.1
|
Группа крови резус-фактор
|
|
|
Анамнез (трансфузионный)
|
9.16.2
|
Трансфузионный анамнез
|
|
|
Информированное согласие
|
9.16.3
|
Информированное согласие
|
|
|
Наличие стандартных бланков переливания, заполненных четко и полностью:
|
|
Проверить не менее 10 ИБ пациентов, которым была проведена трансфузия крови и компонентов, включая:
|
|
|
9.16.4
|
Медицинские показания
|
|
|
9.16.5
|
Паспортные данные контейнера (или копия)
|
|
|
9.16.6
|
Результаты контрольной проверки группы крови реципиента по системе АВО с указанием сведений (наименование, производитель, серия, срок годности) об используемых реактивах (реагентах)
|
|
|
9.16.7
|
Результаты контрольной проверки группы донорской крови или ее компонентов, взятых из контейнера, по системе АВО
|
|
|
9.16.8
|
Результаты проб на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента
|
|
|
9.16.9
|
Результата биологической пробы
|
|
|
9.16.10
|
Запись в медицинской документации, отражающей состояние здоровья реципиента, оформляется протоколом трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов по единому образцу
|
|
|
9.17
|
Система информирования пациентов
|
Предоставление пациентам полной и точной информации о трансфузии, рисках и преимуществах, альтернативных методах
|
9.17.1
|
Оценить качество информирования пациентов, опросить не менее 10 пациентов после трансфузии в различных подразделениях на предмет информирования их персоналом
|
|
|
Наличие информационных материалов по вопросам донорства, переливании крови и компонентов (постеры, брошюры, памятки и др.)
|
9.17.2
|
Проверить наличие информационных материалов для пациентов по вопросам переливания крови компонентов во всех подразделениях МО, оценить их качество, в том числе соответствие клиническим рекомендациям, стандартам
|
|
|
9.18
|
Система регистрации случаев реакций и осложнений, возникших в связи с трансфузией донорской крови и (или) ее компонентов
|
Наличие в МО ответственных за регистрацию случаев реакций и осложнений, возникших в связи с трансфузией донорской крови и (или) ее компонентов
|
9.18.1
|
Проверить наличие ответственного/ответственных (ФИО, должность)
|
|
|
Наличие стандартных уведомлений, подающихся руководителю организации, которая заготовила и поставила донорскую кровь и (или) ее компоненты
|
9.18.2
|
Проверить наличие уведомлений
|
|
|
9.18.3
|
Оценить навыки персонала по заполнению уведомлений, попросить ответственных сотрудников заполнить уведомление
|
|
|
Наличие и исполнение алгоритма действий в случае реакции и осложнений, возникших в связи с трансфузией донорской крови и (или) ее компонентов
:
|
9.18.4
|
Оценить знания персонала, опросить не менее 5 сотрудников из различных подразделений МО, включая следующие этапы:
|
|
|
|
9.18.5
|
После окончания трансфузии контейнер с оставшейся донорской кровью и (или) ее компонентами (5 мл), а также пробирка с кровью реципиента, использованная для проведения проб на индивидуальную совместимость, сохраняются в течение 48 часов при температуре 2-6 С в холодильнике
|
|
|
9.18.6
|
Оставшаяся часть донорской крови и (или) ее компонентов передается в организацию, которая ее заготовила
|
|
|
9.18.7
|
Туда же передаются образцы крови реципиента, взятые до и после трансфузии
|
|
|
Регулярный аудит случаев, разработка предложений по улучшению системы безопасности при переливании крови и компонентов
|
9.18.8
|
Оценить систему аудита:
Проверить наличие отчетов о результатах аудитов/регулярность проведения
Наличие планов по устранению дефектов /ответственные/сроки
|
|
|
9.19
|
Внедрение методов аутодонорства компонентов крови и аутогемотрансфузии в отделениях соответствующего профиля
|
В МО внедрены методики компонентов крови и аутогемотрансфузии
|
9.19.1
|
Оценить внедрение в МО новых технологий, включая:
|
|
|
Предоперационная заготовка аутокомпонентов крови (аутоплазмы и аутоэритроцитов)
|
|
|
Предоперационная нормоволемическая или гиперволемическая гемодилюция
|
|
|
Интраоперационная аппаратная реинфузия крови
|
|
|
Трансфузия (переливание) дренажной крови
|
|
|
9.20
|
Обеспечение безопасности при проведении аутотрансфузии крови
|
Наличие и исполнение алгоритма проведении аутотрансфузии крови
|
9.20.1
|
Проверить наличие алгоритма проведения аутотрансфузии крови и его соответствие клиническим рекомендациям/стандартам
|
|
|
9.20.2
|
Оценить знания персонала алгоритма, опросить не мене 5-ти сотрудников из разных подразделений МО, включая следующие этапы:
|
|
|
|
Оценить исполнение протокола методом наблюдения (при наличии возможности) или методом опроса сотрудников
|
|
|
9.20.3
|
Оформление информированного согласия на заготовку аутокрови или ее компонентов, которое фиксируется в медицинской документации
|
|
|
9.20.4
|
Предоперационная заготовка аутокрови или ее компонентов осуществляется при уровне гемоглобина не ниже 110 г/л, гематокрита - не ниже 33%
|
|
|
9.20.5
|
Последняя аутодонация осуществляется не менее чем за 3 суток до начала оперативного вмешательства
|
|
|
9.20.6
|
При нормоволемической гемодилюции постгемодилюционный уровень гемоглобина не должен быть ниже 90 - 100 г/л, а уровень гематокрита не должен быть менее 28%; при гиперволемической гемодилюции поддерживается уровень гематокрита в пределах 23 - 25%
|
|
|
9.20.7
|
Интервал между эксфузией и реинфузией при проведении гемодилюции не должен быть более 6 часов. В противном случае контейнеры с кровью помещаются в холодильное оборудование при температуре 4 - 6 °C
|
|
|
9.20.8
|
Определен алгоритм отказа от интраоперационной реинфузии крови при подозрении на наличие бактериального загрязнения
|
|
|
9.20.9
|
Перед трансфузией аутологичной крови и ее компонентов выполняется проба на совместимость с реципиентом и биологическая проба, как и в случае применения компонентов аллогенной крови
|
|
|
