Информация о дополнительной занятости (наименование секции, кружка, а также наименование учреждения) _________________________________________________________________________________________
Период посещения несовершеннолетним секции/кружка____________________________________________
Причины прекращения занятий в секции/кружке___________________________________________________
Интересы, увлечения, предпочтения_____________________________________________________________
Основная форма проведения свободного времени__________________________________________________
Участие в спортивных, культурных мероприятиях_________________________________________________
Достижения в спорте, в сфере культуры__________________________________________________________
Круг общения
С кем дружит в классе/группе__________________________________________________________________
Кто оказывает отрицательное влияние на несовершеннолетнего______________________________________
В чем выражается данное влияние_______________________________________________________________
С кем общается (в школе/профессиональной образовательной организации, во дворе, в секции, кто оказывает положительное влияние на несовершеннолетнего)____________________________________
Наличие/отсутствие конфликтов с одноклассниками. Наличие/отсутствие друзей в классе_____________
Социальный статус в классе/группе ____________________________________________________________
Ценности, ориентиры
Жизненные цели______________________________________________________________________________
Авторитеты (к чьему мнению прислушивается, кого уважает)_______________________________________
Кумиры подростка (на кого стремится быть похожим, кому подражает, о ком отзывается с восхищением)
___________________________________________________________________________________________
(Авторитетом или кумиром может быть герой фильма, передач, Интернет-пространства. Необходимо отразить, что в их личности, поведении, образе жизни вызывает у несовершеннолетнего симпатию)
Выбор профессии (на чем основан выбор конкретной профессии, если профессиональная ориентация проведена)_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Поведение, склонность к правонарушениям
Факты нарушения дисциплины в образовательной организации (за последние 2 года)___________________
Смена образовательной организации (даты, причины)______________________________________________
Постановка на учет в орган внутренних дел (дата, основания)________________________________________
Совершение административных правонарушений (дата, статья, результат рассмотрения дела)____________
Совершение общественно опасных деяний, преступлений (даты, статьи, результаты рассмотрения дела)___
Опыт употребления алкогольных напитков, других ПАВ____________________________________________
Выявленные по результатам психологической диагностики личностные особенности:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Уровень сформированности ответственности, способности прогнозировать последствия своих действий, осознанности_________________________________________________________________________________
Проблемы несовершеннолетнего______________________________________________________________
Сведения о семье:
Мать (ФИО, место работы)___________________________________________________________________
Отец (ФИО, место работы)_____________________________________________________________________
Другие члены семьи__________________________________________________________________________
Жилищные условия___________________________________________________________________________
Особенности семейной системы, семейного воспитания, взаимоотношений в семье (по результатам психологической диагностики, наблюдения, бесед) ________________________________________________
Проблемы семьи_________________________________________________________________________
Ресурсы семьи_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Формы работы с несовершеннолетним:
Успешные формы взаимодействия с несовершеннолетним, которые приводят к положительным изменениям_____________________________________________________________________________
Неуспешные формы взаимодействия с несовершеннолетним, которые приводят к отрицательным изменениям____________________________________________________________________________
Примечания____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________ Должность куратора ИПК /_______________
ФИО подпись
Приложение 12
к Порядку межведомственного
взаимодействия по профилактике детского и семейного неблагополучия Форма индивидуальной программы коррекции
семей (несовершеннолетних) группы риска социально опасного положения
-
|
Согласована
Председатель КДНиЗП
___________________(района/ города)
«___» ___________ 201__ г
| (согласование с КДНиЗП – для ИПК семей, имеющих детей от 0 до1 года) Индивидуальная программа коррекции
семьи/несовершеннолетнего группы риска социально опасного положения
ФИО матери
ФИО отца
ФИО несовершеннолетнего
Занятость несовершеннолетнего
| ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
|
| Место жительства
Условия жизни
1) Состав семьи
2) Жилищно-бытовые условия
Дата постановки на учет
| ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
|
| Основания постановки на учет
| ______________________________________________________________________
|
| Проблемы семьи (несовершеннолетнего)
| ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
|
|
| Сроки работы с семьей
| с «____» ____________20_____г. по «____» __________20______г.
| Куратор ИПК (ФИО, должность)
| ______________________________________________________________
| Программа мероприятий
| 1.
| 2.
| 3.
| 4.
| 5.
| №
| Мероприятия,
форма проведения
| Ожидаемый результат
| Специалист, ответственный за реализацию мероприятия
| Срок реализации мероприятия
| Результат реализации мероприятия
|
| Проблема: __________________________________
Задачи: 1,2,3..__
Ресурсы:______________________________
| 1.
|
|
|
|
|
| 2.
|
|
|
|
|
| 3.
|
|
|
|
|
|
| Проблема: __________________________________
Задачи: 1,2,3..___
Ресурсы:__________________________________________________________
| 4.
|
|
|
|
|
|
Должность куратора ИПК (назначенного ТУ МСР,
руководителем образовательной/медицинской организации) ____________________/_______________
(ФИО) (подпись) Руководитель учреждения (ТУ МСР/медицинской организации/
образовательной организации) ___________________/_________________
(ФИО) (подпись)
Приложение 12.1
к Порядку межведомственного
взаимодействия по профилактике детского и семейного неблагополучия Форма индивидуальной программы реабилитации
семей, находящихся в социально опасном положении
-
|
Утверждена
постановлением КДНиЗП
________________(района/ города)
«___» ___________ 201__ г
|
Индивидуальная программа реабилитации
семьи, находящейся в социально опасном положении
ФИО матери
ФИО отца
ФИО несовершеннолетнего
Занятость несовершеннолетнего
| _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
|
| Место жительства
Условия жизни
1) Состав семьи
2) Жилищно-бытовые условия
Дата постановки на учет
| _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
|
| Основания постановки на учет
| _____________________________________________________________________
|
| Проблемы семьи
| _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
|
|
| Сроки работы с семьей
| с «____» ____________20_____г. по «____» __________20______г.
| Специалист КДНиЗП по координации ИПР (ФИО, должность)
| ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
| Программа мероприятий
| 1.
| 2.
| 3.
| 4.
| 5.
| №
| Мероприятия,
форма проведения
| Ожидаемый результат
| Специалист, ответственный за реализацию мероприятия
| Срок реализации мероприятия
| Результат реализации мероприятия
|
| Проблема: __________________________________
Задачи: 1,2,3..__
Ресурсы:______________________________
| 1.
|
|
|
|
|
| 2.
|
|
|
|
|
| 3.
|
|
|
|
|
|
| Проблема: __________________________________
Задачи: 1,2,3..___
Ресурсы:__________________________________________________________
| 4.
|
|
|
|
|
|
Специалист КДНиЗП по координации ИПР семьи ____________________/_______________
(ФИО) (подпись) Приложение 13
к Порядку межведомственного
взаимодействия по профилактике детского и семейного неблагополучия
|