2.2 Результаты исследований
2.2.1. Группа пациентов с «наивным» МО
В группе «наивных» МО средняя толщина сетчатки в центре до использования бромфенака составила 326,17±15,06 мкм, через 1 мес после лечения 312,10±13,25 мкм. Данное изменение является статистически значимым (p=0,013; T-критерий для зависимых выборок). Максимальное уменьшение СТС в центре составило 125 мкм.
При этом статистически значимых измен ений в остроте зрения в группе выявлено не было: средняя ОЗ до использования бромфенака составила 0,54±0,1, через 1 мес после лечения 0,6±0,1. Среднее ВГД в выборке составило 18,4±0,1 мм рт. ст. и 19,4±1,1 мм рт. ст., до и после лечения бромфенаком.
В подгруппе «наивных» МО с диффузным отеком СТС в центре до начала лечения составила 362,56±20,72 мкм, через 1 мес после лечения 345,56±17,20 мкм.
В подгруппе «наивных» МО с фокальным отеком СТС в зоне максимального отека при первичном осмотре составила 310,15±15,09 мкм, через 1 мес после использования бромфенака 293,08±12,44 мкм (рис. 4).
Рис. 4. Изменение СТС в группе «наивных» МО.
Исходы по данным ОКТ распределились следующим образом (рис. 5): положительная динамика в 38% случаев, без динамики в 59% случаев, отрицательная динамика в 3% случаев. Положительная динамика достигалась чаще у пациентов с фокальным МО.
Рис. 5. Диаграмма распределения исходов по данным ОКТ в группе «наивных» МО.
В подгруппе «наивных» МО с диффузным отеком при анализе СТС в центре макулы положительная динамика отмечалась в 28% случаев (5 глаз), отсутствие динамики в 63% случаев (10 глаз) и отрицательная динамика в 6% случаев (1 глаз).
В подгруппе «наивных» МО с фокальными отеками исходы оценивались по изменению СТС в зоне максимального отека. По данным ОКТ (СТС в зоне максимального отека) не отмечалось отрицательной динамики, положительная динамика в 46% случаев (6 глаз), отсутствие динамики в 54% случаев (7 глаз). При анализе влияния факторов риска на течение МО при использовании бромфенака было получено следующее. Положительная динамика была выявлена у 5 пациентов, стаж диабета которых составлял не более 5 лет, СД был в стадии компенсации (уровень гликированного гемоглобина HbA1C менее 7,5%). У трех пациентов была выявлена сопутствующая артериальная гипертензия I-III ст., что не повлияло отрицательно на динамику отека. Напротив, выраженная положительная динамика встречалась и у пациентов с артериальной гипертензией (АГ III ст., ГБ 1 ст.) (рис. 6, 7).
Частота увеличения СТС в центре после применения бромфенака в группе «наивных» МО была достоверно ниже частоты других исходов (p=0,015, критерий Уилкоксона). Данный результат отражает достоверную стабилизацию процесса и тенденцию к положительной динамике у пациентов с «наивными» МО. Следует отметить, что положительный эффект от применения бромфенака наблюдался также и у не вошедших в исследование пациентов с «наивными» МО и выраженным фибротическим процессом на глазном дне (рис. 8, 9). У данного пациента диабет в стадии компенсации, артериальное давление нормальное, показатели липидограммы в пределах возрастной нормы.
Рис. 6. ФАГ левого глаза пациентки М., 68 лет с фокальным макулярным отеком А) Ранняя артериовенозная фаза – множественные микроаневризмы в центре макулярной зоны Б) Поздняя венозная фаза - отмечается экстравазальное просачивание красителя с височной стороны от центра фовеолы.
Рис.7. Данные ОКТ пациентки М., 68 лет (СД II типа длительностью 5 лет, на инсулинотерапии с 2011 года, АГ III ст.) А) при первичном осмотре выявлен ФМО в центральной зоне макулы; Б) через 1 мес после использования бромфенака – почти полный регресс ФМО в центральной зоне макулы.
Б
В
Рис. 8. Изображения сетчатки левого глаза пациента Л., 65 лет, СД II типа (cтаж 20 лет, на инсулинотерапии с 2009 года) А – цветная фотография сетчатки; Б – венозная фаза флюоресцентной ангиографии левого глаза, на которой определяются множественные микроаневризмы в виде точечных очагов гиперфлюоресценции; В – фаза рециркуляции красителя, определяется локальное экстравазальное просачивание контраста в верхней половине макулы.
Рис. 9. ОКТ левого глаза пациента Л., 65 лет, СД II типа: А – до лечения (МО в верхней половине макулы; эпиретинальный фиброз); Б – через 1 мес после использоваия бромфенака (значительное уменьшение толщины сетчатки в зоне отека).
Положительный эффект также отмечался у пациента с транзиторной диабетической ретинопатией и макулярным отеком после выявления диабета и назначения антигиперлипидемической терапии (рис. 10). Снижение толщины сетчатки в максимальной зоне отека в данном случае составило 124 мкм.
Рис. 10. ОКТ правого глаза пациента С., 50 лет, СД II типа (стаж менее года, на антигиперлипидемической терапии). А) до лечения; Б) через 1 мес. после использования бромфенака.
2.2.2 Группа пациентов с «рефрактерным» МО
В группе «рефрактерных» МО средняя толщина сетчатки в центре до начала лечения составила 371,88±19,53 мкм. Средняя толщина сетчатки в центре через 1 мес после использования бромфенака составила 350,04±18,83 мкм. Данное изменение не является статистически значимым (p=0,29; T-критерий для зависимых выборок). Максимальное уменьшение СТС в центре составило 600 мкм, максимальное нарастание отека – 606 мкм.
Средняя ОЗ при первичном осмотре составила 0,49±0,04, через 1 мес после использования бромфенака 0,48±0,04. Среднее ВГД составило 16,7±0,4 мм рт. ст. и 16,3±0,5 мм рт. ст., соответственно.
В подгруппе «рефрактерных» МО с диффузным отеком СТС в центре до начала лечения составила 426,62±32,6 мкм, через 1 мес после применения бромфенака 390,62±32,9 мкм. В подгруппе «рефрактерных» МО с фокальным отеком СТС в центре до начала лечения составила 310,62±8,9 мкм, через 1 мес после лечения 304,17±8,8 мкм; СТС в зоне максимального отека составила 351,08±11,97 мкм до лечения, через 1 мес. после закапывания бромфенака 335,52±9,1 мкм (рис. 11). Изменение СТС в зоне максимального отека является статистически значимым (р=0,043, Т-критерий для зависимых выборок).
Рис. 11. Измерение СТС в группе «рефрактерных» МО.
Исходы по данным ОКТ (СТС в центре) распределились следующим образом (рис. 12): положительная динамика в 37% случаев, без динамики в 43% случаев, отрицательная динамика в 20% случаев.
Рис. 12. Диаграмма распределения исходов по данным ОКТ в группе «рефрактерных» МО.
В подгруппе «рефрактерных» диффузных МО положительная динамика в 30% случаев (7 глаз), отсутствие динамики в 57% случаев (13 глаз) и отрицательная динамика в 13% случаев (3 глаза).
В подгруппе «рефрактерных» МО с фокальными отеками исходы оценивались по изменению СТС в зоне максимального отека. По данным ОКТ (СТС в зоне максимального отека) положительная динамика наблюдалась в 42% случаев (11 глаз), отсутствие динамики в 31% случаев (8 глаз) и отрицательная динамика в 27% случаев (7 глаз). На рис. 13 приведен пример одного из случаев рефрактерного отека с положительной динамикой после использования бромфенака.
Положительная динамика отмечалась у разнородной подгруппы пациентов, среди которых встречались лица с декомпенсированным СД (гликированный гемоглобин HbA1C более 9%). У всех пациентов подгруппы отмечалась сопутствующая артериальная гипертензия I-III степени.
Статистически значимого уровня корреляций между уровнем АД, стажем СД и стадией диабетической ретинопатии и направлением изменения толщины сетчатки по данным ОКТ найдено не было.
Рис. 13. Пациентка М., 51 лет, СД II типа (стаж СД 5 лет, антигиперлипидемическая терапия). В анамнезе панретинальная ЛКС в 2014 году и ЛКС по типу «решетки» в 2015 году. ОКТ левого глаза: А – до начала использования бромфенака (ДМО в носовой половине макулы); Б – через 1 мес. после использования бромфенака (отмечается уменьшение площади и высоты отека).
Заключение
Диабетический макулярный отек является серьезным угрожающим остроте зрения осложнением диабетической ретинопатии – широко и повсеместно распространенной патологии, одной из ведущих причин слепоты среди работающего населения. ДМО представляется хроническим заболеванием, склонным к рецидивам спонтанно и при декомпенсации общего состояния пациентов (повышении уровня АД, гликемии, изменении показателей липидного спектра). Следует отметить, что при данной патологии целью лечения является предупреждение дальнейшего ухудшения остроты зрения и стабилизация патологического процесса в сетчатке. Ни один из существующих методов не исключает риск рецидивов макулярного отека. Требуется регулярное наблюдение пациентов с ДМО офтальмологом для оценки состояния сетчатки и определения тактики лечения.
Существующие возможности лечения пациентов с диабетическим макулярным отеком включают использование лазеркоагуляции сетчатки и интравитреальное введение препаратов (ингибиторов ангиогенеза и глюкокортикостероидов). Оба метода являются высокоэффективными в отношении лечения ДМО, однако имеют ряд ограничений.
Метод лазеркоагуляции ограничен требованием к прозрачности оптических сред и не может быть использован при лечении центрально расположенных отеков. Применение ингибиторов ангиогенеза является инвазивным дорогостоящим патогенетическим методом лечения, требующим выполнения цикла интравитреальных инъекций, имеющих обширный спектр побочных эффектов.
Патогенетически обосновано применение НПВС при диабетическом макулярном отеке. Бромфенак – топический НПВС с низкой кратностью применения и высокой проницаемостью в ткани глазного яблока. Нами было установлено, что у пациентов с нелеченными отеками применение бромфенака достоверно стабилизирует толщину сетчатки и более чем в трети случаев улучшает этот показатель.
Применение бромфенака в виде инстилляций может позволить изменить тактику в отношении пациентов с впервые выявленными небольшими отеками, отсрочить на определенный промежуток времени применение ЛКС и ИВВИА. Кроме того, применение бромфенака, возможно, может снизить частоту необходимых ИВВИА, таким образом, повысив экономическую эффективность лечения и снизив число инвазивных вмешательств. Низкая кратность применения препарата и его безопасность позволяют говорить об ожидании хорошего уровня комплаентности у пациентов.
Применение 0,09% бромфенака натрия может быть рекомендовано больным СД с впервые выявленным диабетическим макулярным отеком в качестве предварительной или дополнительной терапии, а также больным с рефрактерным МО для пролонгирования эффекта при использовании ингибиторов ангиогенеза, а также при невозможности выполнения лазерных и интравитреальных вмешательств.
|
