Глава 2. Собственные исследования
2.1 Характеристика групп и методы исследования
Обследование всех пациентов производилось на базе Санкт-Петербургского территориального диабетологического центра. В соответствии с целью и задачами работы было отобрано 44 человека (78 глаз). В ходе исследования осуществлялась ретроспективная оценка данных на основе анализа карт амбулаторных пациентов и проспективное обследование пациентов.
Критерии включения в исследование:
сахарный диабет I или II типа;
наличие диабетической ретинопатии с фокальным или диффузным макулярным отеком;
возраст более 18 лет.
Критерии исключения из исследования:
наличие выраженных фиброзных изменений на глазном дне (эпиретинальной мембраны, витреоретинальных тракций);
наличие эрозивно-язвенных дефектов роговицы;
наличие в анамнезе фокальной и/или по типу «решётки» лазеркоагуляции сетчатки менее чем за 3 месяца до начала исследования;
наличие в анамнезе ИВВИА менее чем за 2 месяца до начала исследования.
В исследование были включены 6 человек с сахарным диабетом I типа, 38 человека с сахарным диабетом II типа. Среди пациентов с сахарным диабетом II типа 16 человек получали терапию антигипергликемическими средствами в таблетированной форме, 22 человека получали инсулинотерапию. Средний возраст пациентов составил 61,7±1,3 лет, средний стаж диабета 13,6±1,2 лет.
Из отобранных пациентов было сформировано две группы: 1 группа – пациенты с «наивным» ДМО и 2 группа – пациенты с «рефрактерным» ДМО.
В группу пациентов с «наивным» ДМО вошли 18 пациентов (29 глаз) с впервые выявленным диабетическим макулярным отеком, ранее не получавших лечения лазеркоагуляцией сетчатки или ИВВИА; среди них 2 человека с СД I типа и 16 человек с СД II типа.
Средний возраст, лет
|
57, 4±16,0
|
Стадия диабетической ретинопатии
|
НПДР
|
ФМО, кол-во человек (глаз)
|
ДМО, кол-во человек (глаз)
|
8 (13 глаз)
|
11 (16 глаз)
|
Инсулинотерапия
|
Антигипергликемические препараты
|
Инсулинотерапия
|
Антигипергликемические препараты
|
2 (3 глаза)
|
6 (10 глаз)
|
5 человек (9 глаз)
|
5 человек (7 глаз)
|
Стаж СД, лет
|
Стаж СД, лет
|
3,7±1,4
|
7,9±4,1
|
13,3±5,22
|
2,4±0,8
|
В группу пациентов с «рефрактерным» ДМО вошли 26 человек (49 глаз) с длительно существующим диабетическим макулярным отеком или рецидивом диабетического макулярного отека, получавшие ранее лечение лазеркоагуляцией сетчатки и/или ИВВИА в установленные критериями исключения сроки.
Средний возраст, лет
|
63,8±3,1
|
Стадия диабетической ретинопатии, кол-во человек (глаз)
|
НПДР – 12 (22 глаза); ППДР – 2 (3 глаза); ПДР – 13 (24 глаза)
|
ФМО, кол-во человек (глаз)
|
ДМО, кол-во человек (глаз)
|
22 (23 глаза)
|
19 (26 глаз)
|
Инсулинотерапия
|
Антигипергликемические препараты
|
Инсулинотерапия
|
Антигипергликемические препараты
|
11 (13 глаз)
|
9 (10 глаз)
|
11 (14 глаз)
|
10 (12 глаз)
|
Всем пациентам производилось стандартное офтальмологическое обследование, включающее оценку остроты зрения (автоматическая рефрактометрия), измерение внутриглазного давления (бесконтактная тонометрия), офтальмоскопию.
Дополнительно всем пациентам выполнялись:
цветное фотографирование сетчатки (Visucam-500, «Zeiss», Германия);
оптическая когерентная томография сетчатки с анализом толщины центральной зоны сетчатки (Optical coherence tomography, Cirrus – ОСТ 5000, «Zeiss», Германия);
флюоресцентная ангиография сетчатки при первичном осмотре (Heidelberg Retinal Analisator II – HRAII, «Heidelberg Engineering», Германия).
ОКТ является неинвазивным бесконтактным методом диагностики патологий сетчатки, основанным на интерферометрии. Принцип метода заключается в измерении задержки низкокогерентного светового луча инфракрасного спектра, отраженного от структур глазного яблока. Результаты представляются в виде изображения, где в соответствии с предустановленной шкалой участки с высокой степенью отражения света окрашиваются в «теплые» (красный) цвета, с низкой – в «холодные» вплоть до черного. ОКТ позволяет оценить толщину сетчатки и морфологические изменения в ней (см. Рис.1).
Рис. 1. Морфологическая структура сетчатки при ОКТ.
Флюоресцентная ангиография сетчатки подразумевает последовательное фотографирование фундус-камерой сетчатки после внутривенного введения контрастного вещества (5 мл 10% флюоресцеина). Выделяют ранние артериальную, артеориовенозную и позднюю венозную фазы заполнения сосудов контрастом. Фотографирование начинается спустя 5-10 секунд после введения контраста, продолжается до достижения максимума флюоресценции (25 – 35 секунд от начала исследования). Спустя 5 минут выполняется повторная серия фотографий для оценки просачивания контраста. Выполняются фотографии всех доступных для фотографирования полей сетчатки. Метод позволяет выявить сосудистые изменения, зоны просачивания, участки ишемии, кистозные изменения структуры сетчатки (рис. 2, 3).
Рис. 2. Цветная фотография сетчатки, ФА и ОКТ. Непролиферативная ДР, фокальный макулярный отек.
Рис. 3. Цветная фотография сетчатки, ФА и ОКТ. Непролиферативная ДР, диффузный макулярный отек.
Всем пациентам обеих групп назначались инстилляции бромфенака 0,09% («Броксинак», Sentiss) 1 раз в день в течение одного месяца. Стандартное офтальмологическое обследование и оптическая когерентная томография выполнялись до и через 1 мес после его применения.
Средняя толщина сетчатки по данным ОКТ оценивалась в центральной зоне макулы и зоне максимально выраженного отека. Изменение средней толщины сетчатки расценивалось как:
положительная динамика в случае, если СТС уменьшалась более чем на 20 мкм;
отрицательная динамика в случае, если СТС увеличивалась более чем на 20 мкм;
отсутствие динамики в диапазоне -20 мкм < изменение СТС > 20 мкм.
Статистическая обработка данных производилась с помощью программы «STATISTICA» v.10 (StatSoft) с применением инструментов описательной статистики, критерия Уилкоксона и коэффициента корреляции Спирмена.
|
