└─┘ гигиенические условия, ветхое, аварийное жилье, пожароопасные условия
проживания)
Акушер-гинеколог _______________________________________/___________
(ФИО) (подпись)
Социальный работник женской консультации _______________/___________
(ФИО) (подпись)
Заведующий женской консультацией _______________________/___________
(ФИО) (подпись)
Дата "__" ___________ 201__ г.
--------------------------------
<1> Заполняется социальным работником женской консультации при установлении контакта с женщиной, патронаже.
<2> Заполняются акушером-гинекологом, остальные дополнительно проверяются и отмечаются социальным работников женской консультации.
Приложение 3
к Порядку
межведомственного взаимодействия
по профилактике детского
и семейного неблагополучия
Форма ходатайства
об организации индивидуальной работы по комплексному
психолого-медико-социальному сопровождению беременной
женщины группы риска
(направляется женской консультацией в ТУ МСР)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Женская консультация _________________________________________ │
│ (наименование учреждения здравоохранения) │
│ │
│ В территориальное управление │
│ Министерства социального развития│
│ Пермского края по _______________│
│ (муниципальному району/городскому│
│ округу) │
│ │
│ ХОДАТАЙСТВО │
│ │
│___.___________.201___ г. N ___ │
│ │
│Об организации индивидуальной │
│работы по комплексному психолого- │
│медико-социальному сопровождению │
│беременной женщины группы риска │
│ │
│ В соответствии с Порядком межведомственного взаимодействия по│
│профилактике детского и семейного неблагополучия, утвержденным│
│Постановлением комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав│
│Пермского края N 7 от 14 июля 2014 г., женская консультация _____________│
│_________________________________________, │
│(наименование учреждения здравоохранения) │
│ХОДАТАЙСТВУЕТ: │
│ 1. Об организации и проведении индивидуальной работы с беременной│
│женщиной группы риска, нуждающейся в комплексном психолого-медико-│
│социальном сопровождении, _________________________________________ (ФИО,│
│дата рождения, адрес проживания) на основании следующих обстоятельств│
│(перечислить критерии, в соответствии с которыми женщина имеет риск│
│попадания в дальнейшем в социально опасное положение): │
│ │
│ 1.1. ____________________________________________ │
│ 1.2. ____________________________________________ │
│ 1.3. ____________________________________________, │
│которые зафиксированы в следующих документах: информационном сообщении от│
│"__" ____________ 201___ г., ____________________________________________│
│ 2. О разработке с учетом предложений женской консультации│
│индивидуальной программы сопровождения беременной женщины группы риска│
│социально опасного положения, направлении данной программы в женскую│
│консультацию для согласования. │
│ │
│Приложение: на ____ л. в _____ экз. │
│ │
│Заведующий женской консультацией ______________/_________│
│ (ФИО) (подпись)│
│ Печать или штамп │
│ учреждения │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение 4
к Порядку
межведомственного взаимодействия
по профилактике детского
и семейного неблагополучия
Форма индивидуальной программы
сопровождения беременной женщины группы риска социально
опасного положения
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Согласована │
│ заведующий женской консультацией │
│ ________________/_______________ Печать или штамп │
│ (ФИО) (подпись) учреждения │
│ "___" _____________ 201__ г. │
│ │
│ Индивидуальная программа сопровождения беременной женщины │
│ группы риска социально опасного положения │
│ │
│ФИО женщины ____________________________________________│
│Дата рождения ____________________________________________│
│Ф.И.О. родителей, лиц, их ____________________________________________│
│заменяющих (если беременная ____________________________________________│
│несовершеннолетняя) ____________________________________________│
│Место жительства ____________________________________________│
│Дата постановки на учет в ЖК ____________________________________________│
│Основания постановки на учет ____________________________________________│
│Условия жизни ____________________________________________│
│ 1) Состав семьи ____________________________________________│
│ 2) Жилищно-бытовые условия ____________________________________________│
│Проблемы беременной женщины ____________________________________________│
│ ____________________________________________│
│ ____________________________________________│
│ Соглашение о сотрудничестве в реализации ИПС от "__" _________ 20__ г. │
│ Сроки работы с женщиной с "__" _________ 20__ г. по "__" _____ 20__ г. │
│ Куратор ИПС беременной ______________________________________________ │
│ женщины (ФИО) │
│ │
│ Программа мероприятий │
│ │
│ ┌─┬────────────┬─────────┬─────────────┬───────────┬───────────┐ │
│ │ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ │
│ ├─┼────────────┼─────────┼─────────────┼───────────┼───────────┤ │
│ │N│Мероприятия,│Ожидаемый│ Специалист, │ Срок │ Результат │ │
│ │ │ форма │результат│ответственный│реализации │реализации │ │
│ │ │ проведения │ │за реализацию│мероприятия│мероприятия│ │
│ │ │ │ │ мероприятия │ │ │ │
│ ├─┼────────────┴─────────┴─────────────┴───────────┴───────────┤ │
│ │ │Проблема: _________________________________ │ │
│ │ │Задачи: 1, 2, 3... ________________________ │ │
│ │ │Ресурсы: │ │
│ ├─┼────────────┬─────────┬─────────────┬───────────┬───────────┤ │
│ │1│ │ │ │ │ │ │
│ ├─┼────────────┼─────────┼─────────────┼───────────┼───────────┤ │
│ │2│ │ │ │ │ │ │
│ ├─┼────────────┼─────────┼─────────────┼───────────┼───────────┤ │
│ │3│ │ │ │ │ │ │
│ ├─┼────────────┴─────────┴─────────────┴───────────┴───────────┤ │
│ │ │Проблема: _________________________________ │ │
│ │ │Задачи: 1, 2, 3... ________________________ │ │
│ │ │Ресурсы: │ │
│ ├─┼────────────┬─────────┬─────────────┬───────────┬───────────┤ │
│ │4│ │ │ │ │ │ │
│ └─┴────────────┴─────────┴─────────────┴───────────┴───────────┘ │
│ │
│ Должность куратора ИПС беременной женщины ____________/_________│
│ (ФИО) (подпись)│
│ Руководитель ТУ МСР ____________/_________│
│ (ФИО) (подпись)│
│ Печать или штамп │
│ учреждения │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение 5
к Порядку
межведомственного взаимодействия
по профилактике детского
и семейного неблагополучия
Требования к разработке индивидуальной программы
(реабилитации семей и детей, находящихся в социально опасном
положении; сопровождения беременных женщин, состоящих
на учете группы риска в женской консультации; коррекции
семей группы риска с детьми в возрасте от 0 до 1 года; семей
группы риска, имеющих неорганизованных детей от 1 года
до 7 лет, состоящих на учете в детской поликлинике; семей
группы риска, имеющих детей дошкольного возраста, состоящих
на учете в дошкольной образовательной организации; семей,
несовершеннолетних группы риска, состоящих на внутреннем
учете образовательных организаций)
Индивидуальная программа (реабилитации/сопровождения/коррекции) (далее - ИП) должна отражать проблемы, в связи с которыми семья (беременная женщина/несовершеннолетний) поставлена на учет, а также содержать комплекс мер, направленных на решение проблем.
ИП состоит из 3 основных блоков:
1. первый блок ИП содержит информацию о личности несовершеннолетнего/родителей/беременной женщины (ФИО, дата рождения, дата постановки на учет, основания постановки на учет (может быть несколько кодов, каждый из которых обозначает соответствующий критерий постановки на учет), проблемы семьи (беременной женщины/несовершеннолетнего), сроки работы, оценка условий жизни семьи (несовершеннолетнего/беременной женщины) и др., а также ФИО специалиста, ответственного за сопровождение ИП);
2. второй блок ИП представлен в виде таблицы и содержит перечень обязательных и дополнительных мероприятий, которые необходимо реализовать. Таблица содержит следующие поля, обязательные для заполнения:
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 2.1. ПРОБЛЕМА - критерии, являющиеся основаниями для постановки на│
│учет и проведения реабилитационной/коррекционной работы. В поле│
│указываются причины, которые послужили основанием для постановки на учет│
│(пример: "Наличие в семье неудовлетворительных санитарно-гигиенических│
│условий"). Критериев может быть несколько. Кроме оснований постановки на│
│учет, в поле "проблема" вносится информация о выявленных после постановки│
│на учет (в частности, в ходе первичного патронажа либо беседы с членами│
│семьи и т.д.) новых обстоятельствах, условиях, способствующих детскому и│
│семейному неблагополучию. │
│ Критерий оценки ИП: │
│ - отражение всех проблем семьи/несовершеннолетнего/беременной│
│женщины, информация о которых содержится в документах (информационное│
│сообщение, справки, ходатайства, характеристики, акты ЖБУ и т.д.). │
│ 2.2. ЗАДАЧИ. То, что необходимо предпринять для решения проблемы│
│(пример: для решения проблемы употребления спиртных напитков родителями│
│необходимо выполнить следующие задачи: 1) обеспечить безопасность детей в│
│связи с высоким риском угрозы для жизни и здоровья, 2) выявить причины│
│употребления спиртных напитков, принять меры по их устранению, 3)│
│организовать лечение родителей от алкогольной зависимости, 4) создать│
│условия для поддержки и самоподдержки семьи и т.д.). │
│ Критерий оценки ИП: │
│ - соответствие задачи проблеме (направленность каждой задачи на│
│решение конкретной проблемы), │
│ - достаточность перечня задач для решения проблемы. │
│ 2.3. РЕСУРСЫ. Факторы (обстоятельства, люди из ближайшего окружения,│
│сильные стороны личности членов семьи и т.д.), которые способствуют│
│решению проблемы, активности самой семьи в решении своих проблем. │
│ 2.4. МЕРОПРИЯТИЯ. Мероприятия должны соответствовать задачам и быть│
│направленными на решение конкретных проблем семьи/беременной│
│женщины/детей. В поле указываются обязательные и дополнительные│
│мероприятия, которые предполагается реализовать. Обязательных│
│мероприятий, направленных на реализацию каждой задачи, должно быть│
│достаточное количество, но не менее 4-5. Другие мероприятия, которые│
│необходимо реализовать для решения проблем семьи, можно указать в блоке│
│"Дополнительные мероприятия". Мероприятия должны быть конкретными│
│(пример: "Консультация врача-нарколога", "Выдача путевки в дошкольную│
│образовательную организацию" и т.д.). │
│ Критерий оценки ИП: │
│ - соответствие мероприятий задачам, │
│ - достаточность перечня мероприятий для решения проблемы, │
│ - конкретность мероприятия, отсутствие формального подхода, │
│ - исполнимость, результативность, измеримость мероприятия. │
│ 2.5. ОТВЕТСТВЕННЫЙ СПЕЦИАЛИСТ. Указывается ФИО, должность│
│специалиста, ответственного за реализацию мероприятия. │
│ 2.6. СРОКИ проведения мероприятия, периодичность проведения│
│мероприятия. В поле указываются сроки реализации запланированных│
│мероприятий. Срок может быть указан в виде даты (пример: 21.06.2014│
│или до 21.06.2014) или в виде указания периода реализации мероприятия│
│(пример: еженедельно). │
│ Исключать такие варианты, как: "в соответствии с планом работы" (если│
│этот план уже есть, то необходимо выписать из него конкретные сроки); "в│
│течение месяца"; "в течение года"; "постоянно". Сроки должны быть│
│конкретными настолько, чтобы можно было легко проконтролировать│
│выполнение данного мероприятия. │
│ 2.7. РЕЗУЛЬТАТ РЕАЛИЗАЦИИ МЕРОПРИЯТИЯ. В данном поле необходимо четко│
│сформулировать и описать достигнутый промежуточный или конечный результат│
│мероприятия или указать причины невыполнения мероприятия. Сравнить с│
│ожидаемым результатом. │
│ Постановка значков "+", "V" и других символов и обозначений не│
│допускается │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
3. третий блок ИП содержит заключительную информацию: подпись специалиста, ответственного за сопровождение ИП (куратора ИПС/куратора ИПК/специалиста по координации ИПР), руководителей ведомств, в том числе согласующих.
Приложение 6
к Порядку
межведомственного взаимодействия
по профилактике детского
и семейного неблагополучия
Ходатайство
о постановке на учет группы риска и организации
индивидуальной коррекционной работы с семьей, имеющей
ребенка (детей) от 0 до 1 года
(направляется ТУ МСР в КДНиЗП)
ТУ МСР (муниципального района/городского округа) __________________________
ФИО женщины _______________________________________________________________
Дата рождения женщины _____________________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
Беременная женщина поставлена на учет группы риска: "__" _________ 201__ г.
1. Основаниями постановки на учет явились следующие обстоятельства:
1.1. ______________________________________________________________________
1.2. ______________________________________________________________________
1.3. ______________________________________________________________________
2. Проведенная индивидуальная работа:
За период психолого-медико-социального сопровождения были проведены
следующие основные мероприятия:
2.1. ______________________________________________________________________
2.2. ______________________________________________________________________
2.3. ______________________________________________________________________
3. В ходе реализации мероприятий в рамках ИПС, психолого-медико-
социального сопровождения беременной женщины:
┌─┐
|
