1]средней трети со смещением отломков (рис. 39). [4]
Рис. 39 Рентгенограмма больного Д. 46 лет при поступлении. Тип B1.1 Под местной анестезий раствором новокаина 0.5% -10.0 выполнена закрытая ручная репозиция правой ключицы и наложена мягкая 8 – образная повязка. Пациент госпитализирован в отделение травматологии. Во время осмотра: общее состояние удовлетворительное, кожа и видимые слизистые
обычной окраски. Пульс – 78 в минуту, АД – 120\90 мм. рт. ст. [28]
При аускультации в легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Нейро – циркуляторных расстройств в правой кисти нет. Кожные покровы над ключицей не повреждены, отмечается незначительная имбибиция кровью и отек. 13.06.2011г. под проводниковой анестезией выполнена операция: открытая репозиция правой ключицы, накостный остеосинтез пластиной. Выполнялся классический горизонтальный трансклавикулярный доступ. Продолжительность операции составила 40 минут (рис. 40) 76 Рис. 40 Рентгенограмма больного Д. 46 лет, после операции. Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент выписан на 8 сутки после операции. В послеоперационном периоде выполнялась иммобилизация косыночной повязкой в течение 3-х недель. Срок временной нетрудоспособности составил 28 дней, после чего пациент приступил к привычной работе. Пациент осмотрен через 3 месяца после операции. Жалобы на наличие гипертрофированного послеоперационного рубца и чувство онемения в правой подключичной области (рис. 41). Обьем движений в суставах правой руки соответствует норме. Рис. 41. Больной Д. 46 лет. Гипертрофированный послеоперационный рубец после горизонтального трансклавикулярного оперативного доступа при остеосинтезе ключицы. Больная А. 35 лет, история болезни № 6753, домохозяйка. Травму получила в результате ДТП 12.03.2013г. За медицинской помощью обратилась в травматолого – ортопедическое отделение № 1 СККБ с 77 жалобами на боль в области левой ключицы при движениях левой рукой. Со слов пациентки, 3 месяца назад выполнялась фиксация акромиально – ключичного сочленения пластиной, по поводу повреждения АКС. В приемном отделении выполнена рентгенограмма левой ключицы и выставлен
диагноз: Закрытый поперечный перелом левой ключицы со смещением. [1]
Состояние после фиксации акромиально – ключичного сочленения пластиной от 15.12.2012г. (рис. 42). Рис. 42 Рентгенограмма больной А. 35 лет, при поступлении. Тип B1.3 17.03.2013г. под проводниковой анестезией выполнено удаление металлофиксаторов из левой ключицы и остеосинтез перелома реконструктивной пластиной (рис. 43). Продолжительность операции составила 70 минут. Рис. 43 Рентгенограмма больной А. 35 лет, после операции 78 Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациентка выписана на 12 сутки после операции. В послеоперационном периоде выполнялась иммобилизация косыночной повязкой в течение 3-х недель. Срок временной нетрудоспособности составил 35 дней. При осмотре через 5 месяцев пациентка предъявляла жалобу на гипостезию по передне – наружной поверхности левого плеча. Движения в суставах левой руки в полном обьеме. Пациенты осматривались нами сразу после операции. Следует отметить, что в группе с горизонтальным доступом без сохранения ветвей надключичного нерва при осмотре отмечалась гипостезия в проксимальном отделе грудной клетки, которая сохранялась и при осмотре пациентов через 1 год после операции. Несомненно, классический горизонтальный трансклавикулярный оперативный доступ является наиболее удобным для остеосинтеза переломов тела ключицы, однако количество осложнений неврологического характера после такого доступа достигает 90%. Для предупреждения гипостезии в послеоперационном периоде, возможно выделение и сохранение ветвей надключичного нерва во время операции. Однако при этом возможны технические трудности во время операции, связанные с расположением ветви надключичного нерва непосредственно над линией перелома, что затрудняет репозицию и фиксацию отломков. Продолжительность операции по нашим данным возрастает в среднем на 13 минут. Полученные нами результаты показывают, что количество осложнений при выполнении горизонтального оперативного доступа и горизонтального доступа с выделением ветвей надключичного нерва не отличается. Развитие такого осложнения, как гипостезия в области ключицы, возможно даже при выделении и бережном отношении с ветвями надключичного нерва. По всей видимости это связано с травматизацией нерва во время репозиции отломков или фиксации пластиной. Отметим, что в группе, где нами выделялся 79 надключичный нерв, через 3 месяца количество пациентов предьявляющих жалобы на гипостезию составило 23%, однако через год после операции только 8% предъявляли аналогичные жалобы. По нашему мнению это свидетельствует о возможной регенераторной способности ветвей надключичного нерва. Отметим так же, что по модернизированной нами анкете количество хороших результатов при выделении ветвей надключичного нерва выше, чем без выделения. Та же закономерность прослеживается и через 6 месяцев и через 1 год после операции. Качество жизни по шкале DASH при выделении надключичного нерва так же выше после выполнения горизонтального доступа с выделением надключичного нерва. Клинический пример: Пациент С. 27 лет, и\б № 9539. Травму получил в результате падения с мотоцикла. После травмы 15.05.2013г. обратился в травматолого – ортопедическое отделение № 1 СККБ. После выполнения рентгенограмм в приемном отделении, поставлен
диагноз: Закрытый поперечный перелом тела правой ключицы со смещением отломков (рис. 44). Рис. 44 [1]
Рентгенограмма пациента С. 27 лет, при поступлении. Тип B2.2 В приемном отделении выполнена блокада места перелома и наложена 8 – образная мягкая повязка. Пациент госпитализирован в отделение. По 80 органам и системам без особенностей. 18.05.2013г. выполнена операция: открытая репозиция правой ключицы, накостный остеосинтез реконструктивной пластиной. Интраоперационно выполнялось выделение ветви надключичного нерва, которая располагалась в проекции перелома (рис. 45). Нерв взят на резиновые держалки при помощи которых им можно было манипулировать. Рис. 45 Горизонтальный трансклавикулярный доступ 1. Сохранная ветвь надключичного нерва (видна установленная пластина и винты) Рана послойно ушита наглухо без оставления дренажа. Асептическая повязка. Продолжительность операции 65 минут. Рентгенограмма после операции представлена на рис. 46. Рис. 46 Рентгенограммы пациента С. 27 лет, после операции. 81 Послеоперационный период протекал без особенностей. При осмотре отмечались явления гипостезии в подключичной области, однако сам пациент никаких жалоб не предъявлял. Больной выписан на 10 сутки после операции. При осмотре через 6 месяцев явлений гипостезии не отмечалось. Движения в правом плечевом суставе в полном объеме. Миниинвазивный подкожный остеосинтез пластиной широко применяется для лечения переломов длинных трубчатых костей в последние годы в связи с хорошими клиническими результатами [72,105,163]. Остеосинтез ключицы не стал исключением. Мы использовали лишь вертикальные разрезы, которые позволяют не пересекать ветви надключичного нерва и добиться лучшего косметического результата за счет соответствия линиям Лангера (рис. 48). Необходимо отметить, что продолжительность миниинвазивного доступа в сравнении с классическим горизонтальным доступом больше в среднем на 20 минут, а в сравнении с горизонтальным хирургическим доступом с выделением ветвей надключичного нерва больше в среднем на 7 минут. Рис. 47 Косметический результат после миниинвазивного доступа Отметим, что количество жалоб на боль в области ключицы и ограничение движений в плечевом суставе при миниинвазивном остеосинтезе в 2 раза меньше, чем при других видах остеосинтеза. Ни в 82 одном случае пациенты не предьявляли жалобы на гипостезию или косметический дефект. Количество хороших и удовлетворительных результатов по нашей анкете на 30% выше при миниинвазивном доступе, чем при других видах остеосинтеза, а качество жизни по шкале DASH соответствует отличным результатам. При миниинвазивном остеосинтезе у больных количество баллов составляло 22 балла, что на 12 баллов ниже, чем при использовании горизонтального доступа и на 5 баллов ниже, чем при горизонтальном доступе с выделением надключичного нерва. Клинический пример: Пациент И. 23 года, и\б № 10521. Травму получил 18.02.2012г. во время катания на коньках. Поступил в приемное отделение ГКБ № 31 с жалобами на выраженную боль в области правой ключицы. В приемном отделении выполнена рентгенограмма правой ключицы, после чего поставлен
диагноз: Закрытый поперечный перелом тела правой ключицы со смещением ([1]
рис. 48). Рис. 48 Рентгенограмма пациента И. 23 года, при поступлении. Тип B1.3 После выполнения блокады места перелома наложена 8 – образная мягкая повязка. Госпитализирован в отделение. 22.02.2012г. выполнена операция: закрытая репозиция, миниинвазивный остеосинтез правой ключицы (рис. 49). 83 Рис. 49 Изображение ключицы на электронно – оптическом преобразователе после завершения накостного остеосинтеза пластиной.
|
