Руководство пользователя Проверить текст
Скачать 0.77 Mb.
|
| заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на 1.8-2 [35] см выше ключицы. После выхода наружу общий ствол надключичных нервов в латеральном треугольнике шеи делится на медиальную, промежуточную и латеральную надключичные ветви. Зона иннервации надключичных нервов колеблется в широких пределах. Как правило, эти нервы распределяются в коже латерального треугольника шеи, участвуют в иннервации кожи над нижней третью грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, грудинно-ключичного сочленения и области ключицы. Дистальные ветви надключичных нервов, спускаясь вниз, снабжают кожу верхней части передней стенки грудной клетки до третьего ребра, кожу области акромиального отростка лопатки и кожу спины выше ости лопатки. Среди надключичных нервов наиболее вариабельна топография латерального нерва. Именно его ветви участвуют в установлении связей с большим и малым затылочным нервами и ветвями промежуточного надключичного нерва [14]. На основании этого исследования автор делает вывод, что надключичные нервы имеют индивидуальную изменчивость, как по источнику формирования, так и по зоне иннервации, имеющие важное практическое значение [14]. Аналогичная работа проведена Bertone V.H. на кафедре анатомии Университета Буэнос Айреса (Аргентина 2009г.). Автор высказал мнение о том, что, несмотря на изменчивость источников формирования надключичных нервов, их расположение в надключиной области возможно определить достоверно [50]. 1.3 Классификация переломов ключицы На сегодняшний день существует большое количество классификаций переломов ключицы. Наиболее ранняя классификация переломов ключицы предложена в 1963г Neer [121], где автор рассматривал лишь изолированные переломы акромиального конца. В 1967г. Allman [48] предложил 12 классификацию, по которой все переломы ключицы разделил на перелом в средней трети, медиального (стернального) и латерального (акромиального) отделов без дальнейшей детализации. В последующем свои варианты классификаций предлагали Letarjet (1975г.), De Palma (1981г.), Jager и Breitner (1984г.), Craig E. (1990г.). В упомянутых классификациях основное внимание исследователи уделяли переломам акромиального и стернального отделов и лишь вкратце описывали переломы в средней трети. В 1991г. Gustilo предложил классификацию с детализацией переломов не только латерального и медиального отделов ключицы, но и средней трети. В отличие от других авторов Robinson в 1998г. предложил учитывать характер смещения, особенности перелома и наличие промежуточных отломков, что выгодно отличает эту классификацию от упомянутых выше аналогов [137,139]. Muller M.E., взяв её за основу и дополнив, представил ее в “Универсальной Классификации Переломов” (АО). Последняя наиболее часто используется в травматологии [59]. По данным АО, ключица является сегментом скелета под № 15. 15-А (Стернальный отдел): * А1 Внесуставной вколоченный перелом. * А2 Внесуставной перелом со смещением отломков. * А3 Внесуставной оскольчатый перелом. 15 -B (Диафизарный отдел): * B1.1 Спиральный, B1.2 Косой, B1.3 Поперечный. * B2.1 Спиральный клин, B2.2 Клин от сгибания, B2.3 Фрагментированный клин. * B3.1 Спиральный оскольчатый, B3.2 Сегментарный, B3.3 Иррегулярный. 15 – С (Акромиальный отдел): * С1.1 Внесуставной вколоченный, С1.2 Внесуставной с небольшим смещением (связки интактны), С1.3 Внесуставной оскольчатый (связки интактны). 13 * С2.1 Внутрисуставной с небольшим смещением, С2.2 Внутрисуставной со смещением, С2.3 Внутрисуставной оскольчатый. В 2009г. Мацакян А.М. на базе Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова выполнил кандидатскую диссертацию на тему: “
Лечение переломов ключицы и их последствий на основе биомеханической концепции фиксации отломков”[2] http://www.cito-priorov.ru/public/images/4b6b10ab-6185-477a-9ad2-с444ЬаеЬ7735/10.jpg [26]. Автором было предложено разделить все
переломы ключицы по биомеханическому принципу на три основные группы: безрычаговые, [2] однорычаговые, двухрычаговые. Безрычаговые переломы –
повреждения кости без нарушения ее поперечника, т.е. переломы при которых длина кости не [2] меняется. Однорычаговые – линия перелома располагается не далее, чем на 2-3 см от латерального или медиального метадиафиза, где
площадь соприкосновения отломков значительна. В этой группе только один отломок обладает свойствами рычага, а отломки суставного конца практически этими свойствами не обладают ( акромиальный и грудинный конец ключицы). Двухрычаговые переломы – включают метафиз и диафиз длинных костей. При этом линия излома пересекает ось кости в области диафиза. Однако при оскольчатых и полифокальных переломах короткие отломки не обладают свойствами, характерными для рычага. [2] Вместе, они составляют, в определенной мере, один отломок, обладающий рычаговыми свойствами. Как правило, это свойственно косым, винтообразным, поперечным и оскольчатым переломам. Автором обследовано 223 пациента с переломом ключицы в средней трети. На основании полученных данных была определена биомеханическая концепция фиксации отломков ключицы. Согласно этой концепции
безрычаговые переломы должны быть фиксированы на одном уровне, а иногда и вовсе не требуют фиксации [2] погружными конструкциями. Однорычаговые переломы ключицы
требуют фиксации минимум на трех уровнях. 14 Двухрычаговые переломы подразумевают фиксацию на четырех и более уровнях [29,30]. 1.4 [2] Лечение переломов ключицы в средней трети Консервативное лечение является традиционным, обычно не вызывает каких – либо сложностей и используется уже много лет. В настоящее время насчитывается более 200 различных методов консервативного лечения таких повреждений. Все они направлены на репозицию путем устранения смещения отломков по длине и удержания их. Наиболее распространенными являются
торако – брахиальная повязка, повязка Смирнова – Ванштейна, Дезо, иммобилизация которыми осуществляется не менее 6 недель [27]. [5] Минусом данных методов является возможность развития тугоподвижности и ограничения движений в смежных суставах вследствие образования периартикулярных спаек и мышечной атрофии, особенно у пациентов старше 40 лет [27,138].
Несколько лучшие результаты дает функциональное консервативное лечение [5] при помощи 8 -образной повязки, колец Дельбе, шины Белера или Кузьминского, однако они
часто не обеспечивают достаточного отведения плеча и сдавливают грудную клетку [160, 70]. [5] Неудовлетворительные результаты при консервативном лечении составляют от 12.5% до 33.3% [27,81]. К наиболее частым осложнениям в раннем периоде относится: вторичное смещение отломков, сдавление грудной клетки; в позднем периоде: замедленная консолидация, образование ложного сустава, неправильное сращение перелома с выраженной деформацией ключицы, ограничение движений в смежном плечевом суставе, а так же явления плексита [138, 13]. До конца ХХ века показаниями к оперативному лечению переломов ключицы в средней трети, по мнению ряда авторов, считались: 1. Признаки повреждения сосудисто-нервного пучка из-за смещения латерального отломка кзади и книзу или сдавления костными фрагментами 15 плечевого сплетения, подключичных сосудов. Наибольшая опасность этих осложнений наблюдается при крупнооскольчатых переломах с вертикальным расположением среднего фрагмента. 2. Выраженная угловая деформация ключицы. 3. Множественные и сочетанные повреждения скелета. 4. Неспособность пациента к внешней иммобилизации вследствие сопутствующих нейромышечных заболеваний. 5. Ожидаемый неудовлетворительный косметический эффект в результате грубого смещения отломков. 6. Несрастающийся перелом после консервативного лечения [66,135,162]. В XXI веке показания к оперативному лечению переломов скелета расширились. Толчком для этого послужил ряд крупных исследований, в которых авторы сравнивали отдаленные результаты консервативного и оперативного лечения. Предпочтения хирургическому вмешательству относятся к переломам любой локализации, в том числе и ключицы. Так Michael D. McKee с соавторами [111] обследовали 15 пациентов (9 мужчин и 6 женщин) с ложным суставом ключицы после консервативного лечения. Пациенты обращались в сроки до 3-х лет после травмы. Во всех случаях в момент поступления на рентгенограммах отмечено укорочение, которое составляло от 1.6 см до 4.0 см. Основными жалобами являлись боль в области ключицы и нарушение функции верхней конечности. В дальнейшем указанной группе больных выполнялась корригирующая остеотомия на уровне первичного перелома с интрамедуллярной фиксацией. В описанных наблюдениях достигнут положительный клинический результат. Авторы пришли к выводу, что такое грозное осложнение переломов ключицы как ложный сустав, характерно для пациентов, лечившихся консервативно, особенно при первичном смещении отломков по оси более 2 см. Robinson C.M. и др. [139] в течение 51 месяца наблюдали 868 пациентов (638 мужчин и 230 женщин, средний возраст 29.5 лет) с 16 клиническими признаками перелома ключицы в средней трети. Эти пациенты лечились консервативно при помощи 8 -образной мягкой повязки, либо реклинатора. Спустя 6, 12 и 24 месяца после травмы проводили мониторинги с выполнением рентгенографии и тщательного клинического обследования. Количество ложных суставов через 24 месяца в наблюдении составило 6.2%. Отдельно отмечено, что вероятность образования ложного сустава при консервативном лечении переломов ключицы в средней трети со смещением отломков выше у женщин, пожилых пациентов, а так же при оскольчатых переломах. Авторы пришли к выводу, что количество неудовлетворительных исходов консервативного лечения пациентов с таким видом повреждения выше, чем после оперативного вмешательства. На высокое количество несращений, как следствие консервативного лечения пациентов с переломом ключицы в средней трети со смещением отломков по оси более 1.5 см, с укорочением более 1.5 см, с угловой деформацией более 30 градусов, указывали и другие авторы [111,58,112,159]. В 2012г. опубликован мета-анализ клинических наблюдений за пациентами, лечившимися по поводу перелома ключицы в средней трети [136]. В исследование были включены 6 крупных статей последних лет. Общее количество пациентов составляло 412. Все пациенты были разделены на 2 группы: лечившиеся консервативно – 200 человек и лечившиеся оперативно – 212 человек. Нарушения репаративной регенерации в первой группе выявлено у 29 (14.5%) пациентов, во второй группе их число значительно меньше – 3 (1.5%); Частота образования ложного сустава в первой группе достигала 17 человек (8.5%), во второй их не было зарегистрировано. Авторы аргументировано считают, что оперативное лечение переломов ключицы в средней трети со смещением отломков предпочтительнее консервативного, т.к. позволяет снизить количество несросшихся переломов и ложных суставов. Оно также дает возможность приступить к ранней разработке движений в суставах. 17 Обобщая литературные данные последних лет, мы посчитали возможным объединить показания к оперативному лечению в следующие группы [33, 34, 35, 36, 119]. 1. Абсолютные показания: -Повреждение сосудисто-нервного пучка. -Открытые переломы. -Многооскольчатые переломы с
угрозой повреждения сосудов и нервов. -Интерпозиция мягких тканей. -Угроза перфорации кожи. -[27] Сопутствующий перелом шейки лопатки с образованием флотирующего плечевого сустава. -Смещение фрагментов по оси более 2-х см и отсутствие возможности качественной ручной репозиции. 2. Относительные показания: -Взрослые пациенты (мужчины старше 24-х, женщины старше 22-х лет) со смещением отломков по оси более 1.5 см. -Нестабильные переломы (укорочение более 2 см, угловая деформация более 30 градусов, диастаз между отломками > 1,5 см, раздробление, смещение отломков более чем на диаметр). -Желание пациента лечиться оперативным путем, без наличия противопоказаний. -Нейромышечные и другие заболевания, не позволяющие проводить длительную иммобилизацию. По данным ряда зарубежных и отечественных авторов, показания к оперативному лечению при переломах тела ключицы составляют более 30% наблюдений [106, 164, 133, 3]. На сегодняшний день существуют различные варианты остеосинтеза ключицы, которые условно объединяют в две большие группы: 18 а) наружный чрескостный остеосинтез, б) погружной, включающий внутрикостный и накостный остеосинтез. Наружный чрескостный остеосинтез переломов ключицы давно и успешно применяется в Российской Федерации [5,5,23,]. Этот метод малотравматичен, способствует максимальному сохранению кровоснабжения и позволяет проводить полноценное функциональное лечение и раннюю активизацию пациента [36, 37]. Несмотря на достоинства метода, необходимо отметить, что в
процессе его применения возникает большое количество ошибок и осложнений, [2] которые составляют от 18.3% до 32.5% [33,64]. По мнению С.Б. Алкалаева [2] достоинствами наружного чрескостного остеосинтеза являются функциональность и прочность фиксации,
управляемость положением отломков в процессе лечения перелома, возможность устранения укорочения и других деформаций ключицы, освобождение плечевого пояса от иммобилизации, совмещение процесса реабилитации и лечения. [1] Автор сообщает, что количество хороших и отличных результатов при данном виде остеосинтеза составляет более 90%. Однако в ряде научных работ сообщается о высокой частоте осложнений после чрескостного остеосинтеза ключицы, особенно воспалительного характера в области проведения стержней [3,17,74,101]. Так по мнению Тонких С.А.[43,44] и Бейдик О.В. (4) неудовлетворительные исходы чрескостного остеосинтеза достигают 12-30%. В настоящее время этот метод остеосинтеза не находит широкого применения из-за технических сложностей выполнения и высокого риска осложнений. Одним из активно развивающихся в последние годы методов оперативного лечения переломов тела ключицы является интрамедуллярный остеосинтез. Изначально интрамедуллярный остеосинтез выполнялся спицами Киршнера [24]. Однако в связи с высокой частотой осложнений, таких как 19 миграция, перелом фиксатора, деформация ее в костномозговом канале с появлением углового смещения отломков, данный вид остеосинтеза практически не выполняется [45,64,9]. Весьма сомнительны и стабилизирующие возможности такой металлической конструкции [127]. Интерес к интрамедуллярному остеосинтезу ключицы в последние годы возрос [24,7,151]. Появились блокируемые стержни, которые создают высокую стабильность за счет исключения ротации отломков, а также исключают миграцию металлофиксаторов [118,119,92,98,93]. В некоторых современных исследованиях сообщается о хорошем функциональном и косметическом результате при незначительном количестве послеоперационных осложнений интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза [161,132]. Особое место в хирургии переломов ключицы занимает активно разрабатываемый
|
Похожие:
 | Руководство пользователя «арм грбс» создано для прикладного программного обеспечения (ппо) «асфк (суфд)», обеспечивающего реализацию... | | Руководство пользователя «арм грбс» создано для прикладного программного обеспечения «Система удаленного финансового документооборота»... |
| Руководство пользователя электронного сервиса приема направлений на мсэ от учреждений здравоохранения | | Руководство пользователя электронного сервиса приема направлений на мсэ от учреждений здравоохранения |
| Руководство пользователя по работе с Информационной системой сбора, обработки и аналитической оценки | | Руководство пользователя сервиса получения информации о заявителе на перечень мер социальной поддержки |
| Руководство пользователя сервиса обработки статусов электронного заявления на портале государственных услуг (разработан согласно... |  | Руководство пользователя для муниципальных заказчиков мо при проведении закупок за счет средств субсидий из областного бюджета |
| Руководство пользователя электронного сервиса предоставления заключений органа гпн о соответствии производственных и складских помещений... | | Документ представляет собой «Руководство пользователя подсистемы «Электронный магазин» Единой автоматизированной информационной системы... |