Руководство пользователя Проверить текст
Скачать 0.77 Mb.
|
| DASH (The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) [83, 84] и [7] модифицированного нами Constant – Murley Shoulder [63]. Использование модифицированного опросника обусловлено его простотой и легкостью подсчета полученных результатов, что дает возможность дистанционного опроса пациентов. Опросник DASH представлен в таблице 7. 33% 64% 3% Консервативное лечение Накостный остеосинтез Интрамедуллярный остеосинтез 42 Таблица 7 Опросник DASH Действие Оценка (заполнить) Критерии оценки 1.
Открыть плотно-закрытую или новую банку с резьбовой крышкой 1 -[8] не трудно; 2 - немного трудно; 3 -умеренно трудно; 4 -очень трудно; 5 -невозможно 2. Писать 3. Повернуть ключ 4. Готовить пищу 5. Толкая, открыть тяжелую дверь 6. Разместить предмет на полку выше Вашей головы 7. Делать тяжелые домашние хозяйственные работы (например, мыть стены, мыть полы) 8. Ухаживать за садом или за двором 9. Накрыть постель 10. Нести хозяйственную сумку или портфель 11. Нести тяжелый предмет (более 4.5 кг) 12. Заменить лампочку люстры выше вашей головы 13. Мыть или сушить волосы 14. Мыть [7]спину 15. [8]Надеть свитер 16. Резать ножом продукты 17. Действия или занятия, требующие небольшого усилия (например, игра в карты, вязание и т.д.) 18. Действия или занятия, требующие усилия ( напр., подметание, работа молотком, теннис и т.д.) 19. Действия или занятия, при которых Вы свободно перемещаете руку (напр., игра в [7]летающую [8]тарелку, бадминтон и т.д.) 20. Управлять потребностями транспортировки (перемещение из одного места на другое) 21. [7]Половые действия 22. [8]До какой степени проблема вашей руки, плеча или [7]кисти [8]мешала [13]нормальной социальной активности (в [15]кругу семьи, друзей, соседей) в течение прошлой недели? 1 -нисколько; 2 -немного; 3 -умеренно; 4 -много; 5 -чрезвычайно 23. Были ли Вы ограничены в вашей работе или других регулярных действиях из-за проблемы с рукой, плечом или кистью в течение прошлой недели? 1 -без [7]ограничения; 2 -[8]немного; 3 -умеренно; 4 -много; 5 -чрезвычайно 43 24. Боль в руке, плече или кисти 1 -[7]нет; 2 -немного; 3 -умеренно; 4 -очень; 5 -чрезвычайно 25. [10]Боль в руке, плече или кисти при выполнении той или иной специфической работы 26. Покалывание в руке, плече или кисти 27. Слабость в руке, плече или кисти 28. [7]Тугоподвижность [9]руки, плеча или кисти 29. Насколько трудно было спать из-за боли в руке, плече или кисти в течение прошлой недели? 1 - не трудно; 2 - немного трудно; 3 -умеренно трудно; 4 -очень трудно; 5 -[7]настолько трудно, что не могу спать 30. Я [11]себя чувствую менее способным(ой), менее уверенным(ой) или менее полезным(ой) из-за проблемы моей руки, плеча или кисти 1 -[7]строго не согласен([13]на); 2 -не согласен(на); 3 -ни согласен(на), ни не согласен(на); 4 -согласен(на); 5 -строго согласен(на) [17] Отличным результатом мы считали сумму баллов до 25, от 26 до 50 – хорошим, от 51 до 75 – удовлетворительным, от 76 до 100 – неудовлетворительным. Модифицированный нами опросник Constant – Murley Shoulder представлен в таблице 8. Таблица 8 Модифицированный опросник Constant – Murley Shoulder Боль Баллы нет 0 при значительных физических нагрузках 1 при физиологических физических нагрузках 2 при минимальных нагрузках или в покое 3 Ограничение движений в смежных суставах ограничений нет 0 ограничения, не препятствующие привычному образу жизни и профессиональной деятельности 1 44 ограничения, приводящие к изменению привычного образа жизни 2 грубые ограничения 3 Состояние мягких тканей норма, «обычный» послеоперационный рубец 0 легкая припухлость, отек, увеличивающиеся после физической нагрузки 1 отек в покое 2 Гипертрофированный послеоперационный рубец, мацерация кожи 3 Удовлетворенность косметическим результатом да 0 нет 1 Психологический комфорт да 0 нет 1 Онемение в области ключицы или по передне – верхней поверхности плеча да 1 нет 0 ИТОГО: Результаты анкетирования демонстрировали оценку пациентом своего состояния и интерпретировались следующим образом: 0–3 балла – хорошо; 3–6 баллов – удовлетворительно; 7 и более баллов – неудовлетворительно. Анкетирование проводилось через 3, 6 и 12 месяцев после травмы. Обследование больных в отдаленном послеоперационном периоде подразумевало обязательный клинический осмотр, анкетирование и выполнение рентгенограмм. Все полученные данные обрабатывались статистическим способом с помощью специализированных программ (Microsoft Exel 2007, SPSS Statistics 21) и при помощи критерия Стьюдента. 45 2.3 Предоперационная подготовка больных Госпитализированные больные проходили общеклиническое обследование. Выяснялись анамнестические данные, жалобы пациентов. Выявляли сопутствующую патологию, травму других сегментов. В комплекс обследования включали общеклинические лабораторные исследования мочи и крови, электрокардиографию. Более глубокую диагностику проводили при наличии показаний. Для объективной оценки характера повреждения выполняли рентгенографию ключицы в прямой проекции. В период обследования и подготовки к оперативному лечению осуществляли временную иммобилизацию мягкой 8 – образной или косыночной повязкой. Вопрос о характере обезболивания решался индивидуально. Предпочтение отдавалось проводниковой анестезии. Другие виды анестезии использовались при отказе пациента от проводниковой анестезии, нейропатии n. Phrenicus или отсутствии опыта у анестезиолога. Так, в 46 (68%) случаях использовалась межлестничная блокада на уровне 7 шейного позвонка, интубационный наркоз применен у 12 (17%) пациентов, в 10 (15%) случаях применен внутривенный наркоз. Необходимо отметить, что при выполнении миниинвазивного остеосинтеза мы использовали только проводниковую анестезию. В течение 3-х дней после поступления в стационар 66 пациентов получили хирургическое лечение. У 2-х пациентов в связи с декомпенсацией сердечно – сосудистой системы оперативное лечение проведено через 10 дней после травмы. Все пациенты были осмотрены до операции. Ни один не предъявлял жалобы на онемение в области ключицы. 2.4 Хирургическое лечение переломов ключицы 46 При накостном остеосинтезе мы использовали три оперативных доступа, в зависимости от чего пациентов разделили на 3 репрезентативные группы. В первую группу включены 30 человек (44%) – это пациенты, во время операции у которых использовался классический горизонтальный трансклавикулярный оперативный доступ. Техника операции: после обработки операционного поля выполнялся поперечный хирургический доступ по передне – верхней поверхности ключицы длиной 5-8 см. Подкожножировую клетчатку рассекали остро вместе с подкожной мышцей шей. Остро и тупо послойно выделялось место перелома. При помощи электротермокоагуляции выполнялся гемостаз. После ручной репозиции, подготавливалась реконструктивная пластина под изгиб ключицы и осуществлялась фиксация отломков. Обработка раны выполнялась растворами антисептиков. Рана ушивалась наглухо без оставления дренажей и с наложением асептической повязки. Рис. 8 Планируемый горизонтальный разрез Рис. 9 Горизонтальный трансклавикулярный доступ 47 Вторая группа представлена 13 пациентами (19%), которым выполнялся горизонтальный трансклавикулярный доступ с идентификацией и сохранением ветвей надключичного нерва. Техника операции: после обработки операционного поля выполнялся поперечный доступ по передне – верхней поверхности ключицы длиною 5-8 см. Подкожножировую клетчатку рассекали остро вместе с подкожной мышцей шей, после чего выделяли и при необходимости брали на держалки ветви надключичного нерва. Нервы представляли собой вертикально направленные волокна розового цвета диаметром до 4 мм. Рис. 10 Перелом тела ключицы. Горизонтальный трансклавикулярный оперативный доступ. В ране видна ветвь надключичного нерва (1) Грудную фасцию рассекали электрокоагулятором, что обеспечивало доступ к месту перелома. Выполняли репозицию костных отломков, моделирование пластины и фиксацию ей при помощи винтов. В некоторых случаях репозиция проходила с техническими трудностями за счет расположения ветви надключичного нерва в области перелома. В таких случаях приходилось манипулировать надключичным нервом, взятым на держалки. Послойное ушивание раны заканчивалось без оставления дренажей и наложением асептической повязки. 48 Рис. 11 Интраоперационное выделение ветви надключичного нерва Третья группа представлена 25 пациентами (37%), которым выполнялся миниинвазивный остеосинтез тела ключицы. Техника операции: Под проводниковой анестезией в положении пациента полусидя выполнялась обработка операционного поля. Выполняли два вертикальных разреза. Первый длиной 4 см, на расстоянии 2 см от акромиально – ключичного сочленения, второй длиной 3 см на расстоянии 2.9 см от грудинно – ключичного сочленения, что соответствовало расположению “безопасных зон”. Рис. 12 Планируемый разрез 1. Медиальный доступ 2. Латеральный доступ 3. Ось ключицы 49 Рис. 13 Миниинвазивный оперативный доступ с фиксацией перелома ключицы пластиной. 1. Медиальный доступ 2. Латеральный доступ (в ране видна установленная пластина) При необходимости возможно выполнение еще одного или двух вертикальных кожных разрезов длиною 2 см, расположенные на 2 см латеральнее или медиальнее места перелома. После диссекции мягких тканей, через оба доступа выполнялось введение распатера для релиза ключицы от мягких тканей. Выполнялась закрытая ручная репозиция. Через латеральный доступ накостно вводили заранее подготовленную под изгиб ключицы реконструктивную пластину и фиксировали её винтами. При простых переломах типа B1 или B2 фиксацию осуществляли шестью винтами, по три с медиальной и латеральной стороны от перелома. При оскольчатых переломах типа B3 фиксация осуществлялась 4-5 винтами. Раны послойно ушивались без оставления дренажей с наложением асептической повязки. Пластину располагали по передней поверхности (45%), либо по верхней поверхности ключицы (65%). Таблица 9 Продолжительность хирургических вмешательств 50 Хирургический доступ Продолжительность операции ( среднее время) Горизонтальный доступ 30 мин – 60 мин (45 мин) Горизонтальный с выделением нервов 45 мин – 70 мин (58 мин) Вертикальный миниинвазивный 50 мин – 80 мин (65 мин) 2.5 Послеоперационное ведение больных После операции выполнялась иммобилизация конечности косыночной повязкой, которая продолжалась в течение 2 – 3 недель. Лечебная гимнастика назначалась с 1 дня после операции. Сначала это были движения пальцами рук,
сгибание – разгибание в лучезапястном и локтевом суставе, пронация – супинация предплечья, а [31] также отведение конечности в плечевом суставе при наклоне на 15 градусов в ту сторону, где располагалась поврежденная ключица. Упражнения на первых порах выполняли с посторонней помощью, впоследствии степень отведения плеча увеличивали, не превышая при этом угол в 90 градусов. Наряду со специальными упражнениями в это время занимаются также дыхательной гимнастикой. После окончания иммобилизации осуществляют сгибание – разгибание и приведение – отведение в плечевом суставе, кроме того продолжают разрабатывать смежные суставы. С целью восстановления объема движений в плечевом суставе и восстановления мышечной силы вводили упражнения с сопротивлением. Активнее движения в плечевом суставе разрешали после снятия швов, а движения рукой, превышающие 90 градусов, через 2 недели. В процессе реабилитации хорошо зарекомендовала себя физиотерапия. На следующий день после операции назначалась магнитотерапия, действие которого основано на влиянии его поля на пораженный участок, и электрофорез. Назначался также массаж. 51 ГЛАВА 3 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ И ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МИНИИНВАЗИВНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПЕРЕЛОМОВ ТЕЛА КЛЮЧИЦЫ. Экспериментальная часть исследования была проведена в патолого – анатомическом отделении Городской Клинической Больницы № 13 г. Москвы. Работу выполняли на 13 не бальзамированных трупах разного пола в возрасте от 42 до 65 лет. Причинами смерти являлись: острая сердечная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения или иные случаи, которые не сопровождались повреждением грудной клетки, плечевого пояса и надключичной области. Исследование выполнялось без 52 отделения анатомо – функционального образования с сохранением топографо – анатомических взаимоотношений. Экспериментальное исследование выполнялось в 1-е сутки после смерти, до наступления трупного окоченения. Алгоритм действия состоял в: 1. Диссекции надключичной области с целью идентификации анатомических структур. 2. Выполнение классического трансклавикулярного хирургического доступа с целью идентификации ветвей надключичного нерва. 3. Выполнение вертикальных доступов к ключице, подкожное введение пластины и фиксация её винтами. 4. Выполнение горизонтального хирургического доступа с целью идентификации сохранных ветвей надключичного нерва. 5. Определение “безопасных зон” в надключичной области. На 2 трупах (4 ключицы) мы выполняли диссекцию надключичной области. При послойном рассмотрении надключичной области имели тонкую, легко смещаемую кожу, под которой находился слабо выраженный слой подкожно – жировой клетчатки с поверхностной фасцией. Далее находилась подкожная мышца (м. platisma), а еще глубже -первая шейная фасция, выстилающая всю боковую область шеи и прикрепляющаяся внизу к проксимальной части грудины и ключице, переходя дальше в поверхностную грудную фасцию. Между платизмой и шейной фасцией проходили: 1. Кожные нервы шейного сплетения (пп. supraclaviculares et acromiales), которые выходили из – за заднего края грудино – ключично – сосциевидной мышцы и спускаются вниз и кнаружи, 2. Мелкие артерии, ветви a. transversus scapulae et coli, 3. Соответствующие им вены, впадающие в наружную яремную вену. Далее шел тонкий слой жировой клетчатки, в котором, вдоль верхне – заднего края ключицы проходили поперечная вена лопатки и вторая шейная фасция, которая шла от верхнего края лопаточно – подьязычной 53 мышцы, прикреплялась к заднему краю ключицы и переходила в фиброзную пластинку, покрывающую подключичную мышцу и вену (рис. 14,15). Рис. 14 Надключичная область 1. Акромиальный отдел ключицы 2. Грудинный отдел ключицы 3. Ветви надключичного нерва Рис. 15 Надключичная область 1. Акромиальный отдел ключицы 2. Грудинный отдел ключицы 3. Ветви надключичного нерва 54 Далее на четырех препаратах ключицы мы выполняли горизонтальный кожный разрез по передне – верхней поверхности ключицы в соответствии с рекомендациями Campbell “Operative Orthopaedics” [93]. Послойно рассекали все слои мягких тканей до визуализации конечных ветвей надключичного нерва, которые аккуратно выделяли и пересекали с целью идентификации нервных волокон (рис. 16,17). Рис. 16 Ветви надключичного нерва 1. Грудинный отдел ключицы 2. Акромиальный отдел ключицы 3. Ветви надключичного нерва 4. Подкожная вена. 55 Рис. 17 Ветви надключичного нерва 1. Грудинный отдел ключицы 2. Акромиальный отдел ключицы 3. Ветви надключичного нерва. На основании наших данных, а также данных изложенных в обзоре литературы, мы составили “карту безопасности” в которой отмечены зоны вероятного повреждения ветвей надключичного нерва при использовании горизонтального доступа. Вторым этапом, на 18 ключицах, с учетом составленных нами безопасных зон, выполняли два вертикальных разреза по 2-4 см в медиальном и латеральном отделах ключицы (рис. 18,19). Рис. 18 Доступ для миниинвазивного остеосинтеза 1. Ключица 2. Латеральный доступ 3. Медиальный доступ 56 Рис. 19 Доступ для миниинвазивного остеосинтеза 1. Медиальный доступ 2. Латеральный доступ Подкожно, скользя по ключице, выполнялось введение распатера, после чего устанавливалась реконструктивная пластина на 7 отверстий. Пластина устанавливалась по переднее – верхней, либо по верхней поверхности ключицы. При необходимости, через дополнительный вертикальный разрез 1 см выполнялась фиксация пластины винтами (рис 20,21). Рис. 20 Фиксация пластиной 1. Ключица 2. Латеральный доступ 57 3. Медиальный доступ 4. Пластина с винтами Рис. 21 Фиксация пластиной 1. Медиальный доступ 2. Дополнительный доступ 3. Латеральный доступ. В дальнейшем нами выполнялся горизонтальный разрез для идентификации сохранных, после фиксации пластиной, ветвей надключичного нерва (рис. 22,23). Рис. 22 Сохранные ветви надключичного нерва 1. Установленная подкожно пластина 2. Сохранные ветви надключичного нерва. 58 Рис. 23 Сохранные ветви надключичного нерва 1. Сохранные ветви надключичного нерва 2. Установленная подкожно пластина. Зоны иннервации надключичным нервом указаны на рис. 24. 59 Рис. 24 Зоны иннервации надключичным нервом На всех 26 ключицах проводили измерение расстояния от латеральной ветви надключичного нерва до акромиально – ключичного сочленения и от медиальной ветви до грудинно – ключичного сочленения. Мы пришли к выводу, что ветви надключичного нерва располагаются в определенном порядке. В 100% случаев имелась латеральная и медиальная ветви надключичного нерва, а в 50% имелась дополнительная срединная ветвь. Нами наблюдалось 2 варианта деления надключичного нерва. В первой группе (50%) имелись латеральная и медиальная ветвь, а во второй (50%) латеральная, срединная и медиальная ветви. Других вариантов мы не наблюдали. 60 Таблица 10 Расстояние от ГКС или от АКС до нервов в группе № 1 Длина ключицы От ГКС до медиальной ветви От ГКС до латеральной ветви От АКС до медиальной ветви От АКС до латеральной ветви 149.2
|
Похожие:
 | Руководство пользователя «арм грбс» создано для прикладного программного обеспечения (ппо) «асфк (суфд)», обеспечивающего реализацию... | | Руководство пользователя «арм грбс» создано для прикладного программного обеспечения «Система удаленного финансового документооборота»... |
| Руководство пользователя электронного сервиса приема направлений на мсэ от учреждений здравоохранения | | Руководство пользователя электронного сервиса приема направлений на мсэ от учреждений здравоохранения |
| Руководство пользователя по работе с Информационной системой сбора, обработки и аналитической оценки | | Руководство пользователя сервиса получения информации о заявителе на перечень мер социальной поддержки |
| Руководство пользователя сервиса обработки статусов электронного заявления на портале государственных услуг (разработан согласно... |  | Руководство пользователя для муниципальных заказчиков мо при проведении закупок за счет средств субсидий из областного бюджета |
| Руководство пользователя электронного сервиса предоставления заключений органа гпн о соответствии производственных и складских помещений... | | Документ представляет собой «Руководство пользователя подсистемы «Электронный магазин» Единой автоматизированной информационной системы... |