Руководство пользователя Проверить текст
Скачать 0.77 Mb.
|
| внутренний напряженный остеосинтез фиксаторами с термомеханической памятью формы [10,19,21]. [1] Специфика остеосинтеза фиксаторами с памятью
формы при различных видах повреждений ключицы изучены недостаточно. Фиксирующие конструкции не претерпели существенных изменений для их адаптации к функциональным и анатомическим особенностям ключицы. Недостаточно учитывался при конструировании фиксаторов и характер повреждений [31]. [1] Бесспорный интерес представляет кандидатская диссертация (2009г.) С.Б. Алкалаева на тему “Внутренний напряженный остеосинтез ключицы”, в которой автор проводил
стендовые испытания прочности остеосинтеза фиксаторами с эффектом памяти формы [1] на 30 трупных препаратах ключицы. Автор моделировал различные переломы тела ключицы в соответствии с классификацией АО: клиновидные (тип В2), поперечные и косые (тип А2 и АЗ). Полученные данные прочностных характеристик остеосинтеза конструкциями с эффектом памяти формы
свидетельствуют о высокой 20 устойчивости к нагрузкам фиксированных отломков по сравнению с интрамедуллярным остеосинтезом [1]. [1] При оперативном лечении переломов ключицы в средней трети чаще всего используются разнообразные накостные конструкции, которые позволяют добиться анатомической репозиции, компрессии в месте перелома и увеличивают устойчивость к ротационным смещениям [74,130,107,12]. Накостные пластины используемые в ортопедической практике имеют конструктивные особенности и делятся на: 1. Реконструктивные пластины; 2. Динамические компрессирующие пластины; 3. Пластины с ограниченным контактом (LCP); 4. 1\3 трубчатые пластины. Реконструктивные пластины имеют очевидные преимущества над другими видами пластин, т.к. моделируются в зависимости от конфигурации ключицы. Однако они не позволяют добиться межфрагментарной компрессии, а
их фиксирующие качества практически не отличаются от прямоугольных компрессирующих пластин [151,49,53]. [1] Так, Beaton DE и др. [49] обследовали 41 пациента после накостного остеосинтеза перелома ключицы в средней трети. У 19 пациентов использовали реконструктивную пластину, у 21 пациента пластину с ограниченным контактом. Пациентов наблюдали в течение года. Сращение переломов достигнуто во всех случаях через 14.6 недель. Из осложнений авторы отмечали: в группе с реконструктивной пластиной: гипертрофический рубец без боли – 2 пациента (10%) , ограничение движений в плечевом суставе – 2 пациента (10%), миграция винтов без ограничения движений в плечевом суставе и боли – 3 пациента (15%). В группе с LCP: гипертрофический рубец – 4 (18%), ограничение движений в плечевом суставе – 1 (5%), боль в плечевом суставе – 1 (5%), миграции винтов не отмечалось. Инфекционно – септических осложнений не наблюдалось в обеих группах. Авторы пришли к выводу, что 21 значимых различий в группах не наблюдалось, а LCP может использоваться, как альтернатива реконструктивной пластине. В ряде исследований авторы отмечают преимущество реконструктивной пластины за счет возможности изгибать ее под контур ключицы, она тоньше и легче LCP и позволяет добиться хороших результатов [87, 145]. Однако некоторые хирурги предпочитают использовать пластины с ограниченным контактом, отмечая её преимущества за счет сохранения кровоснабжения надкостницы, отсутствия необходимости создания межфрагментарной компрессии для достижения стабильной фиксации. Эти конструкции предупреждают миграцию металлофиксаторов, снижают риск повреждения сосудисто-нервного пучка, а так же позволяют сократить продолжительность оперативного вмешательства [85,131,79,157]. Вне зависимости от того, какой пластиной выполняется остеосинтез, по мнению B. D. Coupe и соавторов [65] пластина должна быть с количеством отверстий не менее 2-х с каждой стороны от линии перелома. Остается спорным вопрос о расположении пластины на ключице, обусловленный анатомическими размерами и формой последней. Общеизвестно, что во всех отделах переднезадние размеры ключицы превалируют над верхненижними в 1.5 -2 раза. Исходя из этого, часть хирургов считают наиболее рациональным расположение пластины именно по передней или передне – нижней поверхности ключицы. Они отмечают, что при этом появляется возможность использовать более длинные винты, увеличивается стабильность фиксации перелома, а так же снижается риск повреждения сосудисто-нервного пучка [128, 143, 59]. Однако в большинстве статей предпочтение отдается расположению пластины по верхней поверхности ключицы [22,16,68,3]. Интерес вызывает исследование, выполненное коллективом авторов под руководством Egidijus Kontautas в 2012 году [71]. В этой работе авторы симулировали перелом ключицы в средней трети на 12 синтетических моделях, после чего выполняли накостный остеосинтез реконструктивной 22 пластиной с семью отверстиями. Модели были разделены на 2 группы (по 6 ключиц в каждой). В первой группе пластина располагалась по передне -нижней поверхности, во второй группе по верхней поверхности. В последующем каждая синтезированная пластиной ключица тестировалась на изгиб при помощи “универсальной тестирующей машины”. Выяснилось, что при расположении пластины по передне – нижней поверхности, ключица может выдержать нагрузку до 183.3 N, а при расположении пластины по верхней поверхности до 444.8 N. Исходя из этого, авторы пришли к выводу, что расположение пластины по верхней поверхности ключицы позволяет увеличить стабильность фиксации более чем в 2 раза. Интересная работа выполнялась в университете западной Австралии совместно с Альбогским университетом Дании [129], в которой авторы создали трехмерную модель ключицы с учетом влияния мышц и смежных суставов. В работе был воспроизведен перелом тела ключицы и воссозданы силы, влияющие на смещение отломков при движениях рукой вверх. Выяснилось, что при этом движении появляется изгиб ключицы книзу и в фронтальной плоскости, анализ так же показал, что основная роль в этом принадлежит м. pectoralis. Авторы пришли к выводу, что наиболее стабильным является расположение пластины по передней поверхности ключицы. Не меньший интерес вызывает взаиморасположение винтов при остеосинтезе ключицы в средней трети и подключичного сосудисто-нервного пучка. Sinha A. [146] с соавторами после исследования 26 КТ-ангиограмм описал взаимоотношение между ключицей и подключичным сосудисто -нервным пучком. Ключицу он условно разделил на 3 зоны (медиальная, средняя и латеральная) в зависимости от её расстояния до сосудисто-нервного пучка и направления проведения винтов в процессе остеосинтеза. Авторы установили, что в медиальной части ключицы наиболее опасным является расположение пластины по передней поверхности. В средней трети по передне – верхней поверхности, в латеральной части расстояние сосудисто-23 нервного пучка от ключицы велико и траектория введения винтов не принципиальна. В крупнейших зарубежных изданиях по оперативной травматологии и ортопедии приводится описание хирургической техники оперативного лечения переломов ключицы в средней трети [152,86,117]. Так, в Campbell “Operative Orthopaedics” 11 издание [152], предлагается выполнять накостный остеосинтез ключицы в средней трети, используя реконструктивную, 1\3 трубчатую, либо предизогнутую (Accumed, Hillsboro) пластину, располагая её по верхней поверхности кости. Хирургический доступ при этом авторы предлагают выполнять вдоль оси ключицы, предупреждая о возможности повреждения подключичных сосудов и плевры. В источниках, посвященных хирургическим доступам в ортопедии, таких как “Surgical Exposures in Orthopaedics: The Anatomic Approach, 4th Edition” [86] и “Master Techniques in Orthopaedic Surgery: Relevant Surgical Exposures” [117] предлагают при переломах ключицы выполнять разрез по передней поверхности ключицы вдоль её оси. Авторы, наряду с возможной травматизацией подключичных сосудов и грудной клетки, предупреждают о риске повреждения ветвей надключичного нерва, которые следует идентифицировать и сохранить во время оперативного вмешательства. Авторы не указывают на конкретную ориентацию пластин относительно ключицы, оставляя это на усмотрение оперирующего хирурга. В 2007г. в свет вышло руководство Ассоциации Остеосинтеза по миниинвазивному накостному остеосинтезу переломов [78]. В главе, посвященной остеосинтезу ключицы в средней трети, авторы выделяют преимущества миниинвазивного остеосинтеза за счет минимального повреждения мягких тканей и как следствие, высокой частоты сращений и низкой частоты септических осложнений. При миниинвазивном остеосинтезе возможно использование пластин: динамической компрессионной пластины или динамической компрессионной пластины с ограниченным контактом 3.5 24 мм, реконструктивных 3.5 мм, пластины с возможностью блокирования винтов 3.5 мм. Миниинвазивный остеосинтез показан при свежих переломах ключицы в средней трети со смещением по ширине, оскольчатых переломах. Противопоказаниями являлись инфекционные осложнения, нейроваскулярные повреждения, либо ложный сустав. Техника миниинвазивного накостного остеосинтеза ключицы состоит в следующем. Выполняется 2 горизонтальных разреза в медиальной и латеральной части ключицы по 2-3 см. Репозиция отломков достигается чрескожно при помощи репозиционных щипцов, либо введением 2-х стержней по передней поверхности ключицы в основные отломки. Манипулирование отломками выполняется по типу “джойстика”. После репозиции, выполняется подкожное введение пластины по верхней поверхности ключицы под контролем электронно-оптического преобразователя. При удовлетворительном стоянии отломков и правильной ориентации пластины проводится фиксация её винтами. В послеоперационном периоде показана ранняя разработка движений в смежном плечевом суставе. В литературе последнего десятилетия, посвященной лечению переломов ключицы, значительное место отводится обсуждению осложнений, возникающих после накостного остеосинтеза ключицы, а также сравнению их с осложнениями, возникающими после консервативного лечения. По мнению ряда специалистов, частота развития послеоперационных осложнений после остеосинтеза ключицы в средней трети достигает 43,1% случаев [4,45]. В клиническом исследовании, проведенном на базе 8 крупных медицинских центров США, Канады, Великобритании и других клиник в 2007 году, обследовано 132 пациента с переломом ключицы в средней трети со смещением отломков, лечившиеся консервативно и оперативно [95]. В клинические группы были включены пациенты по следующим параметрам: возраст от 16 до 60 лет, имеющие
перелом средней трети ключицы со смещением отломков, [1] которым была показана фиксация пластиной с 25 введением не менее 3-х винтов с каждой стороны, без противопоказаний к проведению анестезиологического пособия Исключались пациенты в возрасте менее 16 и более 60 лет, патологические переломы, открытые переломы, травма, превышающая 28 дней, переломы, сопряженные с нейро – сосудистыми повреждениями, травмой головы и переломом плечевой кости, медицинские противопоказания к оперативному вмешательству или анестезиологическому пособию. 65 пациентов лечились консервативно в реклинаторе в течение 6 недель, а 67 пациентам проводилось оперативное лечение под проводниковой анестезией с использованием горизонтального трансклавикулярного доступа. Пластину располагали по верхней поверхности ключицы и фиксировали не менее, чем тремя винтами с каждой стороны. Пациентов обследовали через 6 недель, 3, 6 и 12 месяцев после травмы или операции. Проанализировав результаты, выяснилось, что количество осложнений после консервативного лечения выше, чем после хирургического. Так, в группе пациентов лечившихся консервативно формирование ложного сустава составило 32%, повреждение плечевого сплетения – 14%, а всего осложнений – 53%. В группе, получавших оперативное лечение, формирование ложного сустава составило 3%, поверхностная инфекция – 5%, повреждение плечевого сплетения – 13% и всего осложнений – 32%. Необходимо отметить, что 20% пациентов, лечившихся консервативно, жаловались на слабость в плечевом суставе, 45% -на ассиметрию и деформацию ключицы, а количество удовлетворенных лечением составило 47 %, что на 31% ниже, чем после оперативного лечения. Авторы указывают на еще одно осложнение, связанное с наличием металлофиксаторов, а именно развитие металлоза, наблюдаемое у 8%, которое купировалось после удаления фиксаторов. По мнению авторов, ранний накостный остеосинтез средней трети ключицы, несмотря на определенные недостатки, в том числе необходимость удаление металлофиксаторов после консолидации перелома, наличие послеоперационного рубца, делает пациента более удовлетворенным 26 полученными результатами. Ранняя, обоснованная операция позволяет приступить к своевременной разработке движений и уменьшает количество несросшихся переломов или ложных суставов по сравнению с консервативным лечением. Kaisa J. [96] наблюдал 60
пациентов с переломами ключицы в средней трети со смещением, 28 [5] из них лечились оперативно, 32 -консервативно. В исследование больные были включены по следующим критериям: возраст от 18 до 70 лет, перелом средней трети ключицы с полным смещением отломков; травма, не превышающая 7 дней давности. Исключались пациенты с переломами без смещения отломков, множественной травмой, открытые переломы, пациенты, принимающие имуннодепрессанты, или кортикостероиды, рефрактуры, а так же беременные. Обследование проводилось в сроки 3, 6 недель, 3 месяца и 1 год. В обеих группах было зафиксировано 19 осложнений, из которых 12 в группе лечившихся консервативно и только 7 в группе оперированных пациентов. Так, у лечившихся консервативно, было отмечено 6 случаев несращения. У двух человек, которые лечились консервативно и имели в анамнезе перелом ключицы с укорочением более 2 см или угловую деформацию, было отмечено формирование ложных суставов. Автор не наблюдал инфекционных осложнений после операции. У одного из пациентов через год после вмешательства выявили перелом металлофиксатора, однако при этом перелом ключицы сросся без потери репозиции. Еще в одном случае отмечена аллергическая реакция на металл в виде зуда и гиперемии в зоне вмешательства. Один пациент, лечившийся консервативно, через 4 месяца предъявлял жалобы на боль, слабость и парестезию в верхней конечности. С увеличением количества операций возросло и число публикаций, посвященных осложнениям хирургических вмешательств на ключице [110,148,156,56,52]. Так, Frans-Jasper Wijdicks [75] в 2012г. сообщил о своем обследовании 43 пациентов с переломами ключицы в средней трети, лечившихся методом 27 открытой репозиции с накостной фиксацией и предложил разделить осложнения на 2 группы: большие и малые. К большим осложнениям он отнес несросшийся перелом, ложный сустав, перелом металлофиксатора, глубокую инфекцию. Малые осложнения включали в себя поверхностную инфекцию, боль в области перелома через 6 месяцев, нестойкое повреждение плечевого сплетения, металлоз. У 5% оперированных пациентов наблюдалось образования ложного сустава, потребовавшего реостеосинтеза с костной аутопластикой. По результатам исследования у 10% пациентов выявлен перелом пластины, потребовавший реостеосинтеза. Значительный интерес представляет работа Frans-Jasper G. 2012г. [76], в которой проанализированы 27 статей, опубликованных в крупнейших европейских журналах за последнее десятилетие с упоминаниями об осложнениях после
|
Похожие:
 | Руководство пользователя «арм грбс» создано для прикладного программного обеспечения (ппо) «асфк (суфд)», обеспечивающего реализацию... | | Руководство пользователя «арм грбс» создано для прикладного программного обеспечения «Система удаленного финансового документооборота»... |
| Руководство пользователя электронного сервиса приема направлений на мсэ от учреждений здравоохранения | | Руководство пользователя электронного сервиса приема направлений на мсэ от учреждений здравоохранения |
| Руководство пользователя по работе с Информационной системой сбора, обработки и аналитической оценки | | Руководство пользователя сервиса получения информации о заявителе на перечень мер социальной поддержки |
| Руководство пользователя сервиса обработки статусов электронного заявления на портале государственных услуг (разработан согласно... |  | Руководство пользователя для муниципальных заказчиков мо при проведении закупок за счет средств субсидий из областного бюджета |
| Руководство пользователя электронного сервиса предоставления заключений органа гпн о соответствии производственных и складских помещений... | | Документ представляет собой «Руководство пользователя подсистемы «Электронный магазин» Единой автоматизированной информационной системы... |