|
Частично оригинальные блоки: 0%
Оригинальные блоки: 85,22%
Заимствование из "белых" источников: 0,02%
Итоговая оценка оригинальности: 85,24%
|
|
Министерство образования Российской Федерации Российский университет дружбы народов [30]
На правах рукописи Айрапетов Георгий Александрович Анатомическое обоснование миниинвазивного остеосинтеза переломов тела ключицы Специальность 14.01.15 -
травматология и ортопедия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских [1]наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Н. В. ЗАГОРОДНИЙ Москва -201[3]
4 год 2 СОДЕРЖАНИЕ Введение…………………………………………………………………..4 Глава 1. Обзор литературы……………………………………………... 9 1.1 Эпидемиология переломов ключицы………………………..9 1.2 Анатомия надключичной области…………………………...10 1.3 Классификация переломов ключицы………………………..12 1.4 Лечение переломов ключицы в средней трети……………...14 Глава 2. Материалы, методы исследования и лечение переломов тела ключицы…………………………………………………………...32 2.1 Клиническая характеристика больных…………………......32 2.2 Методы исследования………………………………………..42 2.3 Предоперационная подготовка больных……………………46 2.4 Хирургическое лечение переломов ключицы………………47 2.5 Послеоперационное ведение больных……………………….51 Глава 3. Экспериментальное и теоретическое обоснование использования миниинвазивного остеосинтеза переломов тела ключицы……………...53 Глава 4. Результаты исследования и обсуждение……………………..…63
Заключение……………………………………………………………….…85 Выводы………………………………………………………………….…...87 Практические рекомендации[1]………………………………………………88 [13]Список [7]литературы…………………………………………………………89 3 Список сокращений [1]
АО – Ассоциация Остеосинтеза LCP – Пластина с ограниченным контактом АКС – акромиально -ключичное сочленение ГКС – грудинно – ключичное сочленение
DASH (The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) – Слабость в руке, плече и [7]
кисти СККБ – Ставропольская краевая клиническая больница ГКБ № 31 – Городская клиническая больница № 31 4 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы Переломы ключицы, по данным российских исследователей, составляют от 12,5 до 26,1% общего числа переломов. Наиболее часто (76,8 – 80,0%) они локализуются в средней трети [42,22]. До ХХ века включительно в лечении переломов ключицы предпочтение отдавалось консервативным методам [66,135]. В большинстве зарубежных и отечественных клиник сегодня оперативная активность в лечении переломов ключицы составляет более 30 % [106,164,133]. Известны различные методы остеосинтеза в хирургическом лечении переломов ключицы: наружный чрескостный, внутрикостный, накостный. Большинство авторов используют накостный остеосинтез с применением классического трансклавикулярного хирургического доступа. С увеличением числа оперативных вмешательств закономерно возросло и количество осложнений. По мнению некоторых специалистов, частота развития инфекционно – воспалительных и иных осложнений после остеосинтеза ключицы достигает 43,1% [4,37]. Все осложнения остеосинтеза переломов ключицы условно можно разделить на несколько групп: -Нарушения процессов репаративной регенерации кости ( несращение перелома, замедленная консолидация, образование ложного сустава); -Инфекционно – воспалительные проблемы в зоне операции ( поверхностная либо глубокая инфекция); -Обусловленные наличием металлофиксаторов (миграция, перелом фиксирующих конструкций, металлоз); -Нейро – сосудистые нарушения, связанные с повреждением плечевого сплетения, формированием регионального отечно -болевого синдрома; -Другие осложнения. Одним из наиболее частых осложнений после открытого остеосинтеза переломов ключицы в средней трети с использованием горизонтального 5 трансклавикулярного хирургического доступа является появление гипостезии в области проксимального отдела грудной клетки и по передне -наружной поверхности плеча. По данным Tyler Nathe [120], носит упорный характер, причиняя существенное снижение качества жизни. Несмотря на большое количество публикаций о результатах хирургического лечения переломов ключицы, мы не встретили информации о причинах и вариантах предупреждения неврологических осложнений, возникающих после использования горизонтального трансклавикулярного оперативного доступа. Цель исследования: Улучшить качество хирургического лечения переломов тела ключицы, предложив и обосновав безопасную версию оперативного доступа. Задачи исследования: 1. Определить анатомические особенности расположения ветвей надключичного нерва на трупном материале и установить “зону безопасности”, в которой ветви надключичного нерва не встречаются. 2. Выявить причины гипостезии при использовании трансклавикулярного горизонтального доступа у пациентов с переломом тела ключицы. 3. Предложить анатомически обоснованный доступ к ключице с учетом анатомических особенностей надключичной области. 4. Оценить эффективность хирургического лечения пациентов с переломом ключицы в зависимости от оперативного доступа. 6 Научная новизна работы: Определена “безопасная зона” надключичной области и морфологически обосновано появление гипостезии в проксимальной части грудной клетки и по передне – верхней поверхности плеча после использования горизонтального трансклавикулярного оперативного доступа к телу ключицы Разработан анатомически обусловленный вариантпри её переломах. миниинвазивного оперативного доступа для остеосинтеза ключицы с учетом Выявлены критерии оптимальногоособенностей надключичной области. Результатыоперативного доступа для остеосинтеза тела ключицы. использования различных оперативных доступов для остеосинтеза переломов ключицы сопоставлены с позиции клинической результативности оперативного лечения. Практическая значимость работы: Экспериментальное исследование и теоретическое обоснование подтвердили эффективность использования миниинвазивного оперативного доступа при лечении переломов ключицы и обосновали применение данного доступа в Предложенный вариант миниинвазивногоклинической практике. оперативного доступа с учетом анатомических особенностей надключичной области обеспечивает существенное повышение качества оперативной Критерии выбора хирургического доступа к ключице даюттехники. возможность травматологам выбрать наиболее рациональный и безопасный Клинические результаты использования миниинвазивноговариант операции. хирургического доступа
дали возможность получить высокие 7 показатели анатомо -функционального восстановления после повреждений ключицы в средней трети. Внедрение результатов исследования: Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу травматолого – ортопедических отделений Ставропольской Краевой Клинической Больницы и [18]
Городской Клинической Больницы № 31 г. Москвы.
Основные научные положения диссертации используются в учебном процессе кафедры травматологии и ортопедии [18]
Российского Университета Дружбы Народов г. Москва и кафедры травматологии и ортопедии с курсом дополнительного и последипломного образования Ставропольского Государственного Медицинского Университета.
Апробация работы: Материалы исследования доложены и обсуждены на I [18]
конгрессе травматологов и ортопедов “Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее” (г. Москва 2012г.), на X межрегиональном форуме “Здравоохранение” (г. Кисловодск 2013г.),
на заседании научно – практического общества травматологов – ортопедов Ставропольского края (г. Ставрополь 2012, 2013г.), [18]
на совместной конференции кафедр травматологии и ортопедии с курсом последипломного и дополнительного образования, хирургических болезней последипломного образования, хирургических болезней № 1 Ставропольского государственного медицинского университета (г. Ставрополь 2013г.), на межрегиональной конференции ортопедов – травматологов “Совершенствование методов лечения больных ортопедотравматологического профиля” (г. Ростов 2014г.).
Публикации: [18]По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 4 – в [4]
рецензируемых научных журналах, утвержденных ВАК. 8 Основные положения Важное значение при выборедиссертации, выносимые на защиту: оперативного доступа для хирургического лечения переломов тела ключицы Топографо –имеют анатомические особенности надключичной области. анатомически обоснованный оперативный доступ и четкое соблюдение хирургической техники обеспечивают хороший анатомо – функциональный При переломахисход лечения и психо – соматический комфорт пациентов. тела ключицы предпочтительнее использовать миниинвазивный оперативный доступ, который позволяет снизить развитие осложнений, а так же предупредить появление гипостезии в области ключицы.
Объем и структура диссертации: [18]Диссертация изложена на 105 [9] листах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. [1]
Работа иллюстрирована 51 рисунком, содержит 14 таблиц. Список литературы включает 47 отечественных и 58 зарубежных авторов. 9 ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Эпидемиология повреждений ключицы Переломы ключицы в клинической практике встречаются довольно часто в связи с большими функциональными нагрузками, выполняемыми верхней конечностью. Являясь единственной костью, соединяющей верхнюю конечность с осевым скелетом, ключица защищает подлежащие крупные сосуды, нервные сплетения и легкие. По данным Российских источников переломы ключицы составляют 12,5 – 26,1% случаев среди всех переломов. В 76,8 – 80,0% случаев перелом локализуется в области тела ключицы, в 2-4% переломы локализуются в области ее проксимального отдела и в 19,2-21,1% повреждается дистальный отдел ключицы [11,18,42,22,16]. В 87% случаев повреждение встречается в возрасте от 16 до 70 лет, а в 79% преобладают пациенты трудоспособного возраста (21-58 лет) [35,37]. Из них 70% -мужчины, 30% -женщины. Травма в быту имеет место у 60% пострадавших, на производстве -22%, спортивная -10%, во время дорожно – транспортных происшествий – 8%. В 70% случаев переломы имеют непрямой механизм повреждения [4,15]. Одностороннее повреждение ключицы отмечается в 97%, среди них перелом левой ключицы – 45% случаев, а правой – 55%. Двусторонние повреждения ключиц встречаются в 3% наблюдений. Открытые переломы наблюдаются у 5% пострадавших [8]. Сроки поступления в стационар колеблются от 1-го часа до 2-х недель после травмы [40,32,34]. По данным зарубежных авторов переломы ключицы встречаются в 4-7% случаев, повреждение средней трети составляет 76-80% [68,90,123,133], акромиального отдела 12-15%, стернального отдела в 5-8% случаев [67]. Средний возраст пациентов с переломом ключицы составляет 33 года, а в 70% случаев повреждение встречается у мужчин [130,66]. Другими словами – данные отечественных и зарубежных источников практически совпадают. 10 Временная нетрудоспособность пациентов с
различными переломами ключицы варьирует в пределах: от 5-6 недель до 2-3 месяцев, а при осложненных переломах [2]
может достигать нескольких лет [41,25,28]. 1.2 Анатомия надключичной области Ключица расположена в надключичной области и служит основанием треугольника, ограниченного спереди
задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади — передним краем трапециевидной мышцы. [29]
Топографически область ключицы имеет следующее строение: под слоем кожи имеется слабо выраженный слой подкожно-жировой клетчатки, глубже определяется плятизма, затем опять следует подкожная клетчатка, поверхностный листок собственной фасции и 1 средний листок шейной фасции. Наиболее глубоко, непосредственно над ключицей, определяется 4-ый слой клетчатки, в котором находится большое количество лимфатических узлов. В промежутках между перечисленными слоями мягких тканей расположены важные анатомические образования, которые так же могут повреждаться при переломах ключицы, либо при оперативном вмешательстве. К ним прежде всего можно отнести находящиеся под плятизмой ветви надключичного нерва. Под
средней фасцией, кроме того, залегают боковые ветви подключичной артерии и наружной яремной вены [47]. В [2]
доступной литературе имеется небольшое количество информации о строении кожных нервов шейного сплетения [20, 39]. Однако, в 1988г. на кафедре нормальной анатомии Азербайджанского Медицинского Института методом макро-микроскопического препарирования Касумовым Ш.И. было изучено внешнее строение надключичных нервов на 110 препаратах от трупов людей различных возрастов. Результаты исследования показали, что основным источником формирования надключичных нервов являются корешки С3-С4 или С4-С5. Только в редких случаях надключичные нервы начинаются от соединительных петель, образующихся между указанными выше парами корешков спинного мозга. 11 Надключичный нерв одним стволом выходит под кожу из-под
|
