Клинические рекомендации (протокол) Москва 2014 Руководителям органов министерство управления здравоохранением здравоохранения субъектов Российской Федерации
Скачать 437.18 Kb.
|
Ведение партограммы - наиболее простой, но эффективный метод графического ведения родов, который точно отражает динамику родового процесса с обязательной характеристикой состояния матери и плода. Партограмма позволяет четко дифференцировать нормальное и аномальное течение родов и выделить группу женщин, нуждающихся в помощи. NB! Ведение партограммы обязательно3 11) Ведение картограммы (акушеркой) в родах осуществляется с регистрацией следующих показателей (приложение №1): - сократительной активности матки (тонус, частота, амплитуда (в т.ч. по данным наружной гистерографии), продолжительность) - каждый час; - частоты сердечных сокращений плода — каждые 30 мин; - высоты стояния предлежащей части плода (оценка опускания головки пальпацией живота) - каждый час; 2Пациентки должны быть информированы, что эпидуральная и комбинированная спиноэпидуральная анестезии более эффективны, чем в\в или в\м использование лекарственных средств. Однако, этот тип анестезии требует более интенсивного мониторирования, пролонгирует 2-й период родов, увеличивает частоту инструментальных родов, кесарева сечения 3 Основной целью является ранняя диагностика аномалий родовой деятельности путем оценки степени и скорости раскрытия шейки матки, опускания предлежащей части плода. Ведение картограммы позволяет снизить показатель перинатальной смертности на 40% (ВОЗ). — характера околоплодных вод — каждый час; ----динамики раскрытия маточного зева, конфигурации головки, динамики продвижения предлежащей части плода - вагинальный осмотр проводится по показаниям, но не реже 1 раза в 6 часов (излитие околоплодных вод является дополнительным показанием к влагалищному исследованию). 3. Первый период родов Включает: 1) Латентную фазу — характеризуется регулярной родовой деятельностью, которая приводит к прогрессивному сглаживанию шейки матки и раскрытию маточного зева до 3-4 см. Длина шейки матки должна быть менее 1 см. 2) Активную фазу родов — дальнейшая дилатация маточного зева до 8 см открытия и фазу замедления от 8 см до полного раскрытия маточного зева). Длительность фаз родов и скорость раскрытия маточного зева4 Скорость раскрытия маточного зева в латентную фазу в среднем 0,35 см/час, в активную — не менее 1,2 см/час у первородящих и 1,5 см/час у повторнородящих. Средняя продолжительность родов у первородящих около 8-14 часов, у повторнородящих 6-12 часов. Мониторинг сердечной деятельности плода • Периодическая аускультация сердцебиений плода является основным и достаточным методом наблюдения за состоянием плода в родах при отсутствии показаний со стороны плода (Уровень доказательности 1А). • Выслушивание сердцебиения плода (норма: 110-160 уд/мин) проводится в первый период родов каждые 15-30 мин в течение одной полной минуты после окончания схватки; после излития околоплодных вод, после проведения обезболивания родов и при открытии маточного зева более 8 см. Во время потуг-после каждой потути. • Рутинное применение КТГ всем роженицам не оправдано, особенно в группе родов низкого риска, так как данная методика имеет высокий процент ложноположительных результатов, а, следовательно, увеличивает частоту вмешательств, в том числе оперативных родов (Уровень доказательности 1а). • Непрерывная КТГ плода в родах проводится при наличии медицинских показаний (приложение 3). 4 Имеет широкий диапазон и индивидуально. Определяется этническими особенностями, весо-ростовыми показателями. Афроамериканки имеют более короткий II-й период по сравнению с европейскими женщинами. длительность родов у женщин с нормальной массой тела короче, по сравнению с роженицами с повышенной массой тела и ожирением • Результаты мониторинга сердечной деятельности плода и сократительной деятельности матки обязательно фиксируются в соответствующей части партограммы • УЗИ плода (при необходимости). В первом периоде нормальных родов не рекомендуется: 1) родостимуляция посредством амниотомии и окситоцина5; 2) рутинная амниотомия при открытии маточного зева менее 7 см. Показанием для амниотомии может являться только внутренний мониторинг плода6 (КЩС, прямая ЭКГ плода). 3) медикаментозное усиление маточных сокращений в первом периоде нормальных родов: от рутинного использования утеротоников (окситоцина) для ускорения родов следует отказаться7; 3) заставлять пациентку тужиться раньше того времени, пока она сама не пожалуется на чувство сильного давления на задний проход. 4. Второй период родов С момента полного раскрытия маточного зева до рождения ребенка. В среднем, второй период родов у первородящих длится 1,1 час (максимальная длительность 2,9 часа), у повторнородящих — 0,4 часа (максимально 1,1 часа). Длительность второго периода родов у первородящих при эпидуральной аналгезии в родах не должна составлять более 3 часов, у повторнородящих-более 2 часов. Особенностями ведения второго периода родов является: 1)Нахождение акушерки с роженицей постоянно 2)Документированный мониторинг: •АД, ЧСС роженицы 1 раз в час; • Контроль за опорожнением мочевого пузыря 1 раз в час; • Мониторинг родовых схваток акушеркой с занесением в партограмму каждые 30 минут; • Мониторинг сердечной деятельности плода; • При расположении головки в узкой части или на тазовом дне аускультация плода — после каждой схватки. 556% женщин вступают в роды самостоятельно. Роды являются физиологическим процессом. Поэтому вмешательство в роды ведет к увеличению числа случаев дистоции шейки матки, аномалий родовой деятельности, частоты кесарева сечения, показателя материнской и неонатальной заболеваемости и смертности.. 6Следует иметь в виду, что рутинная амниотомия увеличивает частоту кесарева сечения. 7Активное управление родами (амниотомия, использование окситоцина1 ведет к некоторому снижению частоты кесарева сечения. Однако роды в этом случае, являются более интервенционными. 3) При бради- или тахикардии плода — оценка по отношению к пульсу матери. 4) Прогрессия родов с указанием продвижения предлежащей части плода оценивается врачом с документированием в партограмме (см. приложение 2). 5) Роды ведутся с пассивным (на фоне схваток) опусканием головки на тазовое дно, избегая управления потугами с задержкой дыхания при глубоком вдохе (прием Вальсальвы). Прогрессия родов с ведением партограмммы  1) Во втором периоде родов показателем прогрессии родов является продвижение предлежащей части плода (см. приложение) • Если предлежащая часть на 1 см выше седалищных остей, степень ее вставления обозначают как « — 1» • Если на 2 см ниже как «+2». •Если степень вставлен ия предлежащей части более << — 3», то предлежащая часть подвижна над входом в малый таз. • Если степень вставления «+3», то предлежащая часть располагается на тазовом дне и во время потуги появляется в половой щели 2) Влагалищное исследование во втором периоде родов выполняется каждый час. 3) Во втором периоде головка плода находится в одной плоскости у первородящих в среднем 30-40 мин, 20-30 мин у повторнородящих. Скорость продвижения головки по родовым путям в среднем составляет: у первородящих - 1 см/ч, у повторнородящих — 2 см/ч. NB!Если в течение 1 часа у первородящих отсутствует динамика продвижения головки по родовым путям, то течение родов следует признать неудовлетворительным. NB!Любые приемы выдавливания плода (в т.ч. - Кристеллера) не проводить! 4) Акушеркой осуществляется подготовка места для принятия родов (разложить чистые пеленки или одноразовый пакет для приема родов, нагреть пеленки, которыми будут обтирать ребенка, подготовить необходимые инструменты для родов), необходимого оборудования и места для реанимации новорожденного (включить тепло, подключить кислород, проверить наличие дыхательного мешка и масок к нему, приготовить пеленки, шапочку и носочки для ребенка). 5) Рождение ребенка может происходить в любом положении, которое выбрала сама женщина (2а). Наиболее удобное положение в родах — полусидя. Наиболее неудобное и опасное для плода положение — лежа на спине. 6) Физиологические роды принимает акушерка. 7) Пуповину следует пересекать стерильными инструментами, обработав её кожными антисептиками, после прекращения пульсации сосудов или через 1-3 минуты после рождения ребенка. Наложение на пуповину пластикового зажима или резинки проводится в удобное для акушерки время. При этом пуповина протирается стерильной марлевой салфеткой с антисептиком. Марлевая салфетка на пупочный остаток не накладывается. 8) При рождении ребенка следует обеспечить присутствие неонатолога, который осматривает новорожденного сразу после рождения и дает развернутую оценку состояния ребенка. Перинео- и эпизиотомия 1 РИС.1 Медиолатеральная техника эпизиотомии (угол между 450 600) ) Не рекомендуется рутинное рассечение промежности в родах (перинео- и эпизиотомия) 8. 2  ) Рассечение промежности в родах также не должновыполняться и у пациенток, имеющих в анамнез разрыв промежности 3 или 4 степени. 3) В настоящее время ВОЗ ограничила использование рассечения промежности в родах:
4) Латеральная эпизиотомия не должна выполняться. 5) Предпочтительна медиолатеральная техника (справа между углом в 450 и 600)/ (см.рис.1 )Операцию производят в тот момент, когда в схватку из половой щели показывается участок головки диаметром 3 — 4 см. Метод обезболивания - 8 Нет данных о том, что рутинное проведение эпизиотомии снижает риск повреждения промежности, последующего развития пролапса гениталий или недержания мочи. В действительности, рутинное проведение эпизиотомии ассоциируется с увеличением разрывов промежности третьей и четвертой степени с последующей дисфункцией мышц анального сфинктера. предшествующая регионарная анестезия, инфильтрационная или пудендальная анестезия. В родах не следует: 1. переводить в родильный зал (на родильную кровать) до момента врезывания головки (появление головки из половой щели 2-4 см в диаметре, вне потуги — головка не уходит); 2. выполнять рутинную эпизио-, перинеотомию (понятия «угроза разрыва промежности», «высокой промежности» как показания для проведения вмешательства в современном акушерстве отсутствуют. Понятие «ригидная промежность» предполагает препятствие для продвижение (рождения) головки в течение 1 часа и более); 3. использовать утеротоники для укорочения второго периода родов; 4. противодействовать разгибанию головки управлять потугами с задержкой дыхания при глубоком вдохе (прием Вальсальвы); 5. форсировать рождение ребенка за одну потугу. После рождения головки необходимо дать возможность головке повернуться, а плечикам развернуться самостоятельно, при этом необходимо проверить, нет ли обвития пуповины. При тугом обвитии пересечь пуповину между 2 зажимами, при не тугом ослабить натяжение пуповины и дождаться следующей потуги. Цианоз личика не является опасным признаком; 6. поднимать ребенка при не пережатой пуповине выше тела матери (уровня плаценты); 7.использовать окситоцин и метилэргометрин во втором периоде родов для профилактики кровотечения; 5. Третий период родов. Ведение третьего периода родов При ведении третьего периода родов необходимо знать и использовать: — признаки отделения плаценты; — способы выделения отделившего последа. Признаки отделения плаценты: Шредера — изменение формы и высоты стояния дна матки. Альфельда — удлинения наружного отрезка пуповины. Клейна — после потуги удлинившийся отрезок пуповины не втягивается. Кюстнера-Чукалова — при надавливании ребром ладони над лоном отрезок пуповины не втягивается. Способы выделения последа (послед выделяют после опорожнения мочевого пузыря): Абуладзе — после бережного массажа матки передне-брюшную стенку двумя руками берут в продольную складку и предлагают роженице потужиться. Методы Гентера и Креде-Лазаревича — менее щадящи, поэтому используются после безуспешного применения метода Абуладзе. Профилактика послеродового кровотечения [6]. Осуществляется путем рутинного введения окситоцина (в первую минуту после рождения плода - 10 ЕД в/м или в/в медленно) и выполнения контролируемых тракций за пуповину при наличии подготовленных специалистов [9]. NB! Учитывая, что контролируемые фракции за пуповину незначительно влияют на частоту массивных кровотечений, то om их применения неподготовленными специалистами нужно воздержаться и ограничиться введением окситоцина Умбиликальное введение простагландинов и окситоцина не рекомендуется. NB! Последовый период не должен длиться более 30 мин. • При рождении плаценты тонкие плодные оболочки могут оборваться. • Держите плаценту обеими руками и осторожно поворачивайте ее, пока плодные оболочки не родятся . • Медленно потяните плаценту для завершения родов. • Если плодные оболочки оборвались, осторожно исследуйте верхнюю часть влагалища и шейку матки в стерильных перчатках и используйте окончатые зажимы для удаления всех оставшихся частей плодных оболочек, которые будут обнаружены. • Внимательно осмотрите плаценту и оболочки, чтобы удостовериться в их целостности. • Если пуповина оборвалась или в течение 30 минут не удалось выделить послед, необходимо произвести ручное выделение последа. • После рождения последа немедленно оцените тонус и появление сокращений матки через переднюю брюшную стенку женщины. • Оценивайте тонус матки каждые 15 минут в течение первых 2 часов послеродового периода. • Оценка тонуса матки не должна проводиться формально. Акушерка или врач, выполняющие оценку тонуса матки, обязаны убедиться в том, что матка хорошо сократилась и не расслабляется (становится мягкой). При нормальном течении последовало периода кровопотеря составляет в среднем не более 0,5 % от массы тела. Оценка разрывов и их ушивание 1) Оценка состояния родовых путей должна быть полная. При необходимости допустимо использование ректального исследования. 2) Разрывы родовых путей 1-й степени принято считать незначительными (не повреждается мышечный слой промежности) и в ряде случаев они не требуют ушивания. Разрывы 1-й степени могут быть ушиты однорядным узловым швом с использованием рассасывающихся нитей (предпочтительно - викрил) (инфильтрационная анестезия при отсутствии регионарной). 3) Для разрывов промежности П-й степени, помимо кожи и слизистой, характерно повреждение мышц промежности, но без вовлечения наружного анального сфинктера. Ушивание разрывов промежности П-й степени должно проводиться под тщательным обезболиванием (регионарная, инфильтрационная или пудендальная анестезия) путем наложения 3-4 узловых рассасывающихся швов, Зашивание мышц тазового дна (промежности) - с наложением 3-4 узловых Рассасывающихся швов (предпочтительно - викрил). Кожу целесообразно Восстановить непрерывным рассасывающимся внутри кожным швом (для трофилактики раневой инфекции). 4) Ушивание разрыва промежности Ш ст. (с вовлечением наружного сфинктера трямой кишки) или IV ст. (с вовлечением передней стенки прямой кишки) должен троводить опытный врач с участием ассистента и операционной сестры. Обезболивание — продолжающаяся регионарная аналгезия или в/в анестезия. |
Похожие:
 | Методические рекомендации предназначены для руководителей органов управления здравоохранением, главных врачей и руководителей организационно-методических... |  | Руководителям медицинских высших учебных заведений, научно-исследовательских учреждений, институтов усовершенствования врачей, территориальных... |
| Профилактика стрептококковой (группы А) инфекции Клинические рекомендации. – М: Министерство здравоохранения Российской Федерации,... | | Методические рекомендации для органов государственной власти субъектов Российской Федерации по применению механизмов государственно-частного... |
| Формулировка патолого-анатомического диагноза при болезнях органов пищеварения. Класс XI «Болезни органов пищеварения» мкб-10. Клинические... | | Федерации от 21. 05. 2012 n 636 "О структуре федеральных органов исполнительной власти" Министерство здравоохранения и социального... |
| Министерства здравоохранения рф, так и по инициативе территориальных органов управления здравоохранением, фондов обязательного медицинского... | | «Об утверждении статистического инструментария для организации федерального статистического наблюдения за деятельностью в сфере здравоохранения,... |
| Министерству здравоохранения Республики Башкортостан передаются полномочия органов местного самоуправления Республики Башкортостан... | | Утверждены на Пленуме Правления Ассоциации Акушерских Анестезиологов и Реаниматологов от 14. 10. 2015. Москва |