Тема 14. Военно-полевая терапия (ВПТ)
1. Цель занятия: после изучения темы студент должен иметь представление о современных этиопатогенетических механизмах основных синдромов при острой и хронической лучевой болезни.
2. План занятия
Вступительное слово преподавателя (5 мин)
Исходящий контроль знаний (10 мин)
Устный опрос (45 мин)
Работа с больными вместе с преподавателем, теоретический разбор больных с острой и хронической лучевой болезнью (45 мин).
Самостоятельная работа студентов с методическими материалами (45 мин)
Текущий контроль знаний, решение ситуационных задач (45 мин)
Самостоятельная курация больных, работа над историей болезни (30 мин)
Итоговый контроль знаний (15 мин) + 20 мин (время на перерыв во время занятия)
3. План изучения темы
Факторы, вызывающие и провоцирующие развитие синдромов острой и хронической лучевой болезни (гематологический, геморрагический, инфекционно-воспалительный синдромы, синдром поражения желудочно-кишечного тракта, синдром поражения нервной системы).
Группы риска, этиопатогенез, проявления данных синдромов.
Оценка жалоб, объективного статуса больного.
Лабораторно-инструментальные обследования при лучевой болезни.
Принципы лечения, проблемы больного и формулировка сестринского диагноза.
Планирование ухода и его выполнение.
Профилактика, диспансеризация, реабилитация
4. Студент должен знать
Причины развития синдромов лучевой болезни, их классические проявления.
Принципы лабораторно-инструментальной диагностики, лечения и ухода, возможные осложнения при данных синдромах.
Наиболее информационные клинико-лабораторные показатели, свидетельствующие об ухудшении или улучшении состояния больного при лучевой болезни.
Основное медицинское оборудование, инструменты и средства, применяемые в диагностике, лечении и уходе за больными с лучевой болезнью.
Проблемы больного, их признаки и проявления, их формулирование в виде сестринского диагноза.
Тактику оказания медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах.
Принципы профилактики и реабилитации больных при лучевой болезни.
5. Студент должен уметь
69
Собрать информацию, оценить состояние больного и определить наличие синдромов лучевой болезни.
Определить приоритетную проблему больного и сформулировать ее в виде
сестринского диагноза.
Составить и реализовать план сестринского ухода.
Работать с медицинским оборудованием и инструментами, используемыми при ведении больных с лучевой болезнью.
Работать в составе медицинской команды и организовать ее работу.
Привлечь больного и его родственников к процессу ухода.
Предвидеть последствия выполнения лечебно-диагностических мероприятий, пребывания больного в лечебно-профилактическом учреждении.
6. Вопросы для самостоятельной подготовки
Синдромы острой и хронической лучевой болезни (гематологический, геморрагический, инфекционно-воспалительный синдромы, синдром поражения желудочно-кишечного тракта, синдром поражения нервной системы).
Лабораторно-инструментальная диагностика при лучевой болезни.
Принципы лечения, ухода.
Лечение и профилактика лучевой болезни.
7.Тестовый контроль
На предложенные вопросы выберите один правильный ответ.
У 20-летнего военнослужащего, доставленного в госпиталь из зоны ядерного взрыва через 6 часов, отмечается неукротимая рвота, жидкий стул, гиперемия склер, кожных покровов, диагностирована острая лучевая болезнь 4-ст. Общая первичная реакция. Какие изменения крови соответствуют поставленному диагнозу?
агранулоцитоз; в) лейкопения; д) нормальные показатели крови.
панцитоз; г) анемия;
На МПП доставлен пораженный, находившийся в течение 3 часов в районе ядерного взрыва. Жалуется на общую слабость, головную боль, жажду, сухость и горечь во рту, тошноту, повторную частую рвоту. Больной вял, кожа лица и шеи гиперемирована. По данным индивидуального дозиметра получил 4,5 гр. Пульс лабилен, 90-96 в минуту. АД 80/40 мм рт. ст. Определите степень лучевой болезни:
1-я ст.; в) 3-я ст.; д) 5-я ст.
2-я ст.; г) 4-я ст.;
На МПП доставлен на носилках водитель-механик 22 лет. В момент ядерного взрыва находился в танке. Жалуется на общую слабость, головную боль, головокружение, жажду, сухость во рту, тошноту, рвоту, понос. Состояние тяжелое. Больной вял, видимые слизистые цианотичны. Отмечается отечность и гиперемия лица. Пульс – 100 в 1 минуту, АД –
70/30 мм рт. ст.:
сотрясение мозга; в) острая лучевая; д) острая живот.
острое отравление; г) острая пневмония;
70
На МПП доставлен солдат 19 лет, у которого от напалма загорелось обмундирование. Получил обширные ожоги. Общее состояние тяжелое. На туловище, верхних конечностях сбившиеся повязки, из-под которых виден струп. Просит пить. Лицо закопчено, отечно, голос хриплый, сухой кашель. Пульс – 76 в минуту, АД – 80/40 мм рт.ст. Дыхание – 26 в минуту, поверхностное. Диагностирован ожог 1-3-й степени лица, туловища, конечностей, ожог верхних дыхательных путей 2-й ст., ожоговый шок 2-й ст. Основные лечебно-эвакуационные мероприятия:
регистрация, обильное питье;
регистрация, обильное питье, наркотики, сердечные;
регистрация, наркотики, эвакуация в ОмедБ;
регистрация, ревизия повязок, антибиотики;
регистрация, ревизия повязок, сердечные, лечение в ОмедБ;
Изменения со стороны органов дыхания при закрытой травме грудной клетки:
изменений не бывает; г) бронхит;
пневмосклероз; д) бронхиальная атсма.
гемоторакс, пневмоторакс;
Изменения со стороны органов кровообращения при закрытой травме грудной клетки:
изменений не бывает; г) нейроциркуляторная дистония;
инфаркт миокарда; д) стенокардия.
нарушения ритма и проводимости;
По степени тяжести острая лучевая болезнь делится на:
4 стадии; в) 3 стадии; д) 5 стадий.
6 стадий; г) 2 стадии;
Определите показания к пересадке костного мозга при острой лучевой болезни:
тяжелая анемия; в) тромбоцитопения; д) панцитопения.
лейкопения; г) аплазия костного мозга;
8. Ситуационные задачи
1. В ОмедБ доставлен пораженный с глубокими ожогами верхних конечностей до 10%, поверхностными ожогами лица и шеи. Возбужден, беспокоят боли в местах ожога. Голос сиплый, при кашле – черная мокрота. АД 140/90 мм рт.ст., пульс 106 в 1 мин, ритмичный. Диурез сохранен.
Вопросы:
действия медицинской сестры.
2. Офицер 30 лет поступил в госпиталь через 20 дней после ядерного взрыва. Состояние тяжелое, слабость, температура 38,5˚ С, тошнота, рвота, бессонница, боли в животе, выпадение волос, сухая шелушащаяся кожа, истощение, кровоизлияния, тахикардия, АД- 90/50 мм рт. ст., в легких справа под лопаткой участок влажных хрипов.
71
Анализ крови: эр. 2 х1012/л, НЬ 6,5 г/л, л. 2 х109/л, СОЭ 30 мм/ ч, тромбоциты 8 х109/л.
Вопросы:
действия медицинской сестры.
3. В поликлинику обратился больной 25 лет с жалобами на повышенную утомляемость, головные боли, плохой сон, выпадение волос, ломкость ногтей, кровоточивость десен, кровоподтеки на коже, боли в животе, запоры, снижение половой функции.
Из анамнеза: служил в ракетных войсках, ухудшение самочувствия еще 3 года назад, но к врачам не обращался, резкое ухудшение состояния в течение последнего года.
При обследовании: поредение волосяного покрова, сухость кожи, исчерченность ногтей, “синяки” на коже, пульс 56 в 1 мин, АД 100/50 мм рт. ст., живот болезненный при пальпации в эпигастрии.
Анализ крови: эр. 2,5 х1012/л, Нb 105 г/л, л. 2,3 х109/л, СОЭ 30 мм/ ч, тромбоциты 180 х109/л.
Вопросы:
действия медицинской сестры.
Литература
Сестринское дело: профессиональные дисциплины: Учебное пособие / Под ред. Г.П. Котельникова. Изд.3-е. – Ростов- на-Дону: Феникс, 2007. – 698 с.
Сестринское дело, том I, II /Под ред. А.Ф.Краснова. – Самара, 1998. – Т.I – 368с, Т.II – 768с.
Сестринское дело: профессиональные дисциплины: Учеб. пособие / Под ред. Смолева Э.В., Дыгало И.Н., Барыкина Н.В., Аподиакос Е.Л. Синдромная патология, дидиагностика с фармакотерапией. – Ростов на-Дону: Феникс, 2004. – 536 с.
Павлов В.В., Двойников С.И., Осипов В.В. Сестринское дело в терапии. Руководство для студентов факультетов ВСО. – Самара: ГП «Перспектива», 2000. – 486 с
ПРИЛОЖЕНИЕ
Примерная организационная структура и организация работы терапевтического отделения
Стационар: палаты, отделение функциональной диагностики, палата интенсивной терапии, кабинет ЛФК и массажа, процедурный кабинет. Для медицинского персонала: ординаторская, посты медицинских сестер, комнаты отдыха дежурного медперсонала. Столовая для больных и медперсоснала. Кабинет завотделения и старшей медсестры.
Оснащение терапевтического отделения:
72
ПИТ: дефибрилляторы, ЭКС, наборы для реанимации (иглы для пункции сердца, мешок Амбу, катетеры для катетеризации подключичных вен, перчатки), аппаратура для ИВЛ (РО-56), электроотсос, переносной рентгеновский аппарат, кардиомониторы, аппараты ЭКГ, набор для трахеостомии. Противошоковые укладки. Наборы для оказания помощи при кровотечениях.
Техника безопасности: журнал, график занятий с медперсоналом контроль за состоянием аппаратуры; оказание первой помощи при ударе электрическим током.
Санитарно-эпидемиологический режим: усиливается при гриппе. При выявлении гепатита, ООИ, СПИДе.
Примерная организационная структура и организация работы
городской поликлиники
Приказу Минздрава СССР от 23.09.81 № 1000
Руководство поликлиники.
Регистратура.
Отделение профилактики:
3.1 Кабинет доврачебного приема;
3.2. Смотровой женский кабинет;
3.3. Кабинет организации и контроля за диспансеризацией населения и
ведения централизованной картотеки лиц, состоящих на диспансерном учете;
3.4. Кабинет для выявления лиц с повышенным риском заболевания –
анамнестический;
3.5. Кабинет санитарного просвещения и гигиенического воспитания
населения;
3.6. Кабинет профилактических осмотров декретированных контингентов
(содержится за счет спецсредств).
Лечебно-профилактические подразделения:
4.1. Терапевтические отделения;
4.1.1. Кабинет для оказания помощи подросткам;
4.2 Цеховое терапевтическое отделение;
4.3. Хирургическое отделение (кабинет);
4.3.1. Централизованная стерилизационная;
4.4 Травматологическое отделение (кабинет);
4.5. Урологический кабинет;
4.6. Стоматологическое отделение (кабинет);
4.6.1.Кабинет терапевтической стоматологии;
4.6.2. Кабинет хирургической стоматологии;
4.7. Зубопротезное отделение (кабинет) – содержится на хозрасчете или за
счет спецсредств;
4.8. Офтальмологическое отделение (кабинет);
4.9. Отоларингологическое отделение (кабинет);
73
4.10 Неврологическое отделение (кабинет);
4.11. Кардиологический кабинет;
4.12. Ревматологический кабинет;
4.13. Эндокринологический кабинет;
4.14. Кабинет инфекционных заболеваний;
4.15. Женская консультация (при ее отсутствии в составе роддома);
4.16.Врачебные здравпункты;
4.17. Фельдшерские здравпункты;
4.18. Отделение восстановительного лечения;
4.18.1.Физиотерапевтическое отделение (кабинет);
4.18.2.Кабинет (отделение) лечебной физкультуры;
4.18.3. Кабинет механотерапии;
4.18.4 Кабинет трудотерапии;
4.18.5. Кабинет логопедии, психологии;
4.19. Диспансерные отделения (кабинеты), детские поликлинические
отделения – при отсутствии в городе (городском
административном районе) соответствующих диспансеров и
детских поликлиник;
4.20. Отделения скорой и неотложной медицинской помощи – при отсутствии в
городе станции скорой и неотложной медицинской помоши;
4. 21. Процедурный кабинет.
5. Вспомогательно-диагностические подразделения;
5.1. Рентгеновское отделение (кабинет);
5.2. Лаборатория, объем и характер работы которой определяется в
завиимости от наличия или отсутствия централизованных
биохимических, серологических и других лабораторий;
5.3. Отделение (кабинет) функциональной диагностики;
5.4. Эндоскопический кабинет.
6. Кабинет для оформления медицинской документации с применением
звукозаписывающей аппаратуры (магнитофоны, диктофоны и др.).
7. Кабинет учета и медицинской статистики.
8. Административно-хозяйственная часть
Примечания:
При поликлиниках организуются аптечные пункты I категории и кабинеты фармацевтической информации, являющиеся структурными подразделениями соответствующих аптек.
Подразделения, предусмотренные пунктами 5-8, включаются в структуру городской поликлииники, являющейся самостоятельным учреждением.
Организация участковой службы:
в основе территориальное деление на участки (уч.врач, уч. м/с);
коллективный метод работы (оплата труда в зависимости от коэффициента трудового участия).
74
Задачи участкового врача-терапевта:
установление диагноза и проведение лечения всех основных заболеваний внутренних органов (сердечно-сосудистые заболевания, заболевания органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, почек, печени, суставов, гематологические заболевания, профессиональные заболевания);
оказания неотложной помощи;
проведение реабилитации больных с вышеуказанной патологией;
экспертиза временной и стойкой нетрудоспособности;
выполнение лечебно-диагностических манипуляций (в/в, в/м введение лекарств, промывание желудка, катетеризация мочевого пузыря, реанимационные мероприятия, снятие и расшифровка ЭКГ и др.).
В план работы участкового врача включается:
Анализ заболеваемости с временной нетрудоспособностью и первичный выход на инвалидность (1 раз в месяц)
Анализ летальности (1 раз в месяц)
Анализ качественных показателей работы (количество принятых больных, нагрузка в день (прием и помощь на дому).
Анализ случаев с госпитализацией, обслуженных скорой помощью.
Анализ случаев расхождения диагнозов поликлиники и стационара, запущенных случаев (туберкулез, онкопатология) – 1 раз в месяц.
Коррекция списков жителей своего территориального участка (паспортная служба, журнал учета умерших) – 1 раз в месяц.
Коррекция характеристики своего участка (число жителей, инвалидов Отечественной войны, протяженность участка, этажность, лифтирование домов и т.д.) – сверка 1 раз в год.
Анализ статталонов, их сверка, работа в кабинете статистики.
Диспансеризация больных.
Условия работы:
пятидневная рабочая неделя, ежедневно 7-7,5 часов (прием в поликлиники 3,5 – 4 часа, на дому 3,5 – 4 часа), прием с амбулаторной медсестрой, заполнение статалонов;
прием больных с острыми и хроническими заболеваниями, профосмотры при приеме в учебные заведения, на работу; офрмление различных справок, освидетельствование во ВТЭК, на санаторно-курортное лечение, выезд за границу и др.; купирование неотложных состояний; во время приема – дополнительно: консультация завотделения, консультация специалистов, проведение ЭКГ, лабораторные обследования, работа с неотложными больными (экстренная госпитализация и т.д.).
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О.больного.
Возраст больного.
75
Профессия больного.
Основные жалобы больного при поступлении.
Жалобы больного на день курации.
Основные этапы истории настоящего заболевания:
начало заболевания,
характер течения заболевания,
возможные причины заболевания,
эффективность терапии (в случае проведения последней),
причины последней госпитализации.
История жизни больного (отметить моменты, способствовавшие возникновению, прогрессированию и обострению заболевания):
факторы риска,
условия труда,
-условия быта,
особенности режима питания,
перенесенные заболевания,
имеющиеся сопутствующие заболевания.
Настоящее состояние больного (описание Status Praesens с использованием навыков, полученных на пропедевтике внутренних болезней).
Предварительный диагноз.
Схема обследования больного.
Полученные данные лабораторного и инструментального исследований.
Обоснование клинического диагноза: жалобы, анамнестические данные, клинико-инструментальные и лабораторные изменения.
Основная схема терапии и ее обоснование (медикаментозное лечение, немедикаментозные средства - фитотерапия, физиотерапия и пр.).
Схема и обоснование разработанных студентом мероприятий курированному больному
по вторичной профилактике заболевания (диетические рекомендации, двигательный
режим, поддерживающая терапия).
Прогноз.
|
