Тема 6. Некоронарогенные поражения миокарда
1. Цель занятия после изучения темы студент должен иметь представление об острой ревматической лихорадки, хронической ревматической болезни сердца (синдром ревматического воспаления) и миокардитах (синдром воспаления миокарда).
30
2. План занятия:
Вступительное слово преподавателя (5 мин)
Исходящий контроль знаний (15 мин)
Устный опрос (45 мин)
Работа с больными вместе с преподавателем, разбор больных с синдромом воспаления миокарда (миокардит), с синдромом ревматического воспаления
(остра ревматическая лихорадка, хроническая ревматическая болезнь сердца)
(45 мин)
Текущий контроль знаний, решение ситуационных задач (45 мин)
Самостоятельная курация больных, работа над историей болезни (30 мин)
Итоговый контроль знаний (15 мин) + 20 мин (время на перерыв во время занятия)
3. План изучения темы
Определение и клинические проявления синдрома ревматического воспаления, синдрома воспаления миокарда.
Оценка жалоб, объективного статуса больного при синдроме ревматического воспаления, синдроме воспаления миокарда.
Лабораторно-инструментальные обследования при данных синдромах.
Принципы лечения ревматизма, миокардитов, формулировка сестринского диагноза,
Планирование ухода и его выполнение.
Профилактика, диспансеризация.
4. Студент должен знать:
Причины развития ревматизма, миокардита (синдрома ревматического воспаления, синдрома воспаления миокарда).
Клинические проявления острой ревматической лихорадки, хронической ревматической болезни сердца, миокардита.
Принципы лабораторно-инструментальной диагностики и лечения, осложнения.
Проблемы больных при ревматизме, миокардитах и их формулирование в виде сестринского диагноза.
Принципы профилактики.
5. Студент должен уметь:
Собрать информацию, оценить состояние больного и определить наличие синдрома воспаления миокарда, синдрома ревматического воспаления.
Определить приоритетную проблему больного и сформулировать ее в виде сестринского диагноза.
Составить план сестринской помощи.
Работать в составе медицинской команды и организовать ее работу.
Привлечь больного и его родственников к процессу ухода.
6. Вопросы для самостоятельной подготовки
Определение синдрома воспаления миокарда, синдрома ревматического воспаления, причины, клинические проявления.
31
Лабораторно-инструментальная диагностика данных синдромов.
Лечение и профилактика миокардита, острой ревматической лихорадки, хронической ревматической болезни сердца.
7. Тестовый контроль
Выберите один правильный ответ:
Какой возбудитель вызывает развитие острой ревматической лихорадки:
золотистый стафилакокк г) кишечная палочка;
-гемолитический стрептококк группы А; д) микоплазма.
протей;
Основными критериями ревматической атаки являются все перечисленные, кроме:
хореи; в) кардита; д) подкожных узелков.
кольцевидной эритемы; г) узелков Гебердена;
Ведущие клинические признаки синдрома диффузного воспаления миокарда:
тахикардия, одышка, нарушение ритма; г) кашель;
давящие боли за грудиной; д) ноющие боли в эпигастрии.
диспепсические расстройства;
Принципы профилактики синдрома ревматического воспаления:
бициллинотерапия; г) -блокаторы;
сердечные гликозиды; д) диуретики.
нестероидные противовоспалительные средства;
Кардиальные поражения при синдроме ревматического воспаления:
ревмокардит;
острая коронарная недостаточность;
вегето-сосудистая дистония;
стенокардия;
кардиогенный шок.
Укажите наиболее точное определение ревматизма:
ревматизм – это полиэтиологическое заболевание суставов;
ревматизм – это инфекционно-аллергическое рецидивирующее
заболевание, протекающее с повреждением соединительной ткани
суставов;
ревматизм – это инфекционно-аллергическое рецидивирующее заболевание, протекающее с повреждением соединительной ткани сердца;
ревматизм – это инфекционно-аллергическое рецидивирующее заболевание, протекающее с повреждением соединительной ткани сердца, суставов, а также других органов и систем (сосудов, кожи, легких, нервной системы, почек);
ревматизм – это инфекционно-аллергическое рецидивирующее заболевание, протекающее с повреждением легких, почек.
32
Больная 52 лет жалуется на кратковременные боли в области сердца. Больна 2 недели после ОРВИ. На ЭКГ снижение сегмента ST на 1 мм и отрицательный зубец Т. СОЭ - 45 мм/ч. Предположительный диагноз:
климактерическая кардиомиопатия; г) перикардит
миокардит; д) ИБС.
вегето-сосудистая дистония;
Увеличение размеров сердца при миокардите связано:
с гипертрофией миокарда;
с выпотом в полость перикарда;
с накоплением в миокарде гликогена;
с потерей тонуса сердечной мышцы;
с накоплением в миокарде иммунных комплексов.
Наиболее информативным в диагностике экссудативного перикардита является:
шум трения перикарда;
увеличение границ сердца;
повышения давления в яремных венах;
одышка;
повышение температуры тела.
Наиболее информативным лабораторным тестом, подтверждающим диагноз инфекционного эндокардита, является:
резкое ускорение СОЭ; г) лейкопения;
анемия; д) высев возбудителя в культуре крови.
нейтрофильный лейкоцитоз;
8. Ситуационные задачи
1. Женщина 32 лет, пришла на профилактический осмотр. В анамнезе – в 14 лет первая ревматическая атака, протекающая с поражением суставов и эндокардитом. Жалобы на слабость, быструю утомляемость, одышку при физической нагрузке, к вечеру появляются отеки на тыльной поверхности стоп. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледные, тоны сердца приглушены, выслушивается довольно грубый пансистолический шум. Голени чуть пастозны.
Вопросы:
сформулируйте диагноз,
действия медицинской сестры.
Больная К., 44 лет. Доставлена в больницу после обморока, произошедшего в магазине и сопровождающегося, по свидетельству очевидцев, выраженной синюхой. Обморок купировался самопроизвольно на полу до приезда “Скорой помощи”. В последние годы больную беспокоит нарастающая одышка при ходьбе. Врачи находили признаки митрального стеноза, но больная от операции отказалась. При физическом осмотре выявлен хлопающий I тон, ритм синусо
33
вый. ЧСС 84 в 1 мин, АД 90/50 мм рт. ст., рентгенологически сглаженная «талия» сердца. ЭКГ: признаки перегрузки левого предсердия.
Вопросы:
действия медицинской сестры.
3. Больной К., 26 лет. Через неделю после гриппа возникла быстропрогрессирующая одышка при физической нагрузке; через 10 дней от ее начала она стала мешать сну в горизонтальном положении и появилась отечность стоп. При физическом обследовании – глухие тоны сердца, ЧСС 110 в 1 мин, АД 100/70 мм рт .ст., пальпируется край болезненной печени. ЭКГ – резко выраженные диффузные изменения миокарда.
Вопросы:
сформулируйте диагноз,
действия медицинской сестры.
4. Больной К. 20 лет, жалуется на колющую, жгучую и давящую боль в области сердца, испытываемую почти постоянно в течение последних 2 недель. Беспокоит одышка при небольшой физической нагрузке и сердцебиение.
Заболел около 3 недель назад, когда после ОРЗ, сопровождающегося кашлем и ознобом, появились указанные выше жалобы.
При осмотре: бледность, акроцианоз, АД 90/75 мм рт. ст., пульс 86 в 1 мин, слабого наполнения. Границы сердца перкуторно и рентгенологически значительно расширены влево и вправо. Тоны сердца глухие, над верхушкой определяется трехчленный ритм, шумы отсутствуют. В легких хрипов нет, печень не увеличена. Данные ЭКГ: ритм синусовый, полная блокада левой ножки пучка Гиса.
Вопросы:
сформулируйте диагноз,
действия медицинской сестры.
Литература
Сестринское дело: профессиональные дисциплины: Учебное пособие / Под ред. Г.П. Котельникова. Изд.3-е. – Ростов- на-Дону: Феникс, 2007. – 698 с.
Сестринское дело, том I, II /Под ред. А.Ф.Краснова. – Самара, 1998. – Т.I – 368с, Т.II – 768с.
Сестринское дело: профессиональные дисциплины: Учеб. пособие/Под ред.
Смолева Э.В., Дыгало И.Н., Барыкина Н.В., Аподиакос Е.Л. Синдромная
патология, дифдиагностика с фармакотерапией. – Ростов на-Дону: Феникс,
2004. – 536 с.
Павлов В.В., Двойников С.И., Осипов В.В. Сестринское дело в терапии. Руководство для студентов факультетов ВСО. – Самара: ГП «Перспектива», 2000. – 486 с.
34
Тема 7. Основные синдромы при заболеваниях легких
1. Цель занятия после изучения темы студент должен иметь представление об основных патогенетических механизмах развития болезней и синдромов бронхолегочной системы, современных методах диагностики и лечения.
2. План занятия
Вступительное слово преподавателя (5 мин)
Исходящий контроль знаний (10 мин)
Устный опрос (45 мин)
Работа с больными вместе с преподавателем, разбор больных с заболеваниями легких (45 мин)
Самостоятельная работа студентов с методическими материалами (45 мин)
Текущий контроль знаний, решение ситуационных задач (45 мин)
Самостоятельная курация больных, работа над историей болезни (30 мин)
Итоговый контроль знаний (15 мин) + 20 мин (время на перерыв во время занятия)
3. План изучения темы
Эпидемиология и социальное значение заболеваний органов дыхания
Группы риска, этиопатогенез, проявления.
Основные синдромы при заболеваниях легких (синдром воспалительного инфильтрата в легких, синдром абсцесса в легком, синдром наличия жидкости в плевральной полости, бронхообструктивный синдром).
Оценка жалоб, объективного статуса больного.
63Лабораторно-инструментальные обследования при заболеваниях легких.
Принципы лечения, проблемы больного и формулировка сестринского диагноза.
Планирование ухода и его выполнение.
Профилактика, диспансеризация, реабилитация.
Студент должен знать:
Распространенность и причины развития основных синдромов и заболеваний бронхолегочной системы, классические проявления.
Принципы лабораторно-инструментальной диагностики, лечения и ухода, возможные осложнения.
Наиболее информативные клинико-лабораторные признаки, свидетельствующие об ухудшении или улучшении больного.
Медицинское оборудование, инструменты и средства, применяемые в диагностике, лечении и уходе за больными с наиболее распространенными заболеваниями и синдромами бронхолегочной системы.
Проблемы больного, их признакии и проявления, их формулирование в виде сестринского диагноза.
Тактику на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи.
Принципы профилактики и реабилитации.
35
5. Студент должен уметь:
Собрать информацию, оценить состояние больного и определить наличие синдрома .заболевания бронхолегочной системы.
Определить приоритетную проблему больного и сформулировать ее в виде сестринского диагноза.
Составить и реализовать план сестринского ухода.
Работать с медицинским оборудованием и инструментами, используемыми ведении больных с синдромами и заболеваниями бронхолегочной системы.
Работать в составе медицинской команды и организовать ее работу.
Привлечь больного и его родственников к процессу ухода.
Предвидеть последствия выполнения лечебно-диагностических мероприятий, пребывания больного в лечебно-профилактическом учреждении.
6. Вопросы для самостоятельной подготовки
Основные синдромы (синдром воспалительного инфильтрата в легких, синдром абсцесса в легком, синдром наличия жидкости в плевральной полости, бронхообструктивный синдром) при заболеваниях бронхолегочной системы
Лабораторно-инструментальная диагностика бронхолегочных заболеваний (пневмония, ХОБЛ, бронхиальная астма, плеврит)
Принципы лечения, ухода
Лечение и профилактика бронхолегочных заболеваний.
7. Тестовый контроль
На предложенные вопросы выберите один правильный ответ:
Клинические проявления, характеризующие синдром воспалительного инфильтрата в легком:
лихорадка, кашель, боли в грудной клетке; г) тошнота, рвота;
слабость, головные боли; д) першение в горле.
эпизоды апноэ во время сна
Для приступа бронхиальной астмы характерно:
экспираторное удушье, свистящие хрипы;
кашель с обильным отделением мокроты;
инспираторное удушье, влажные хрипы;
стридорозное дыхание;
отсутствие хрипов («немое легкое»).
Какое положение занимает больной при приступе удушья (бронхиальной астме):
лежа на спине, горизонтально;
лежа на животе;
лежа на боку с согнутыми нижними конечностями;
положение ортопноэ с опущенными ногами;
положение ортопноэ с фиксированным плечевым поясом.
Основные причины возникновения синдрома хронического воспаления бронхов:
36
курение;
перегревание;
переохлаждение, работа с профвредностями (загазованность, запыленность и т.д.);
постоянные эмоциональные перегрузки
верно а, в.
Пальцы в виде “барабанных палочек” и ногти в виде “часовых стекол” – эти симптомы возможны у больного:
острым абсцессом легкого; г) выпотным плевритом;
острым бронхитом; д) пневмонией.
хронической обструктивной болезнью легких;
Какие данные осмотра грудной клетки пациента следует отнести за счет эмфиземы легких?
форма грудной клетки не изменена, однако одна ее сторона отстает при дыхании; заметно, что больной ее щадит, особенно при вдохе.
грудная клетка асимметрична: одна ее сторона увеличена, отстает в дыхании, сосок и лопатка на этой стороне дальше отстоят от средней линии, чем на здоровой, межреберные промежутки на больной стороне расширены, сглажены.
грудная клетка бочкообразна, увеличен ее передне-задний размер, горизонтальное направление ребер, расширены межреберные промежутки, втягивающиеся при вдохе.
отмечается правосторонний отек шеи, лица и правой руки.
отмечается левосторонний отек шеи, лица и правой руки.
У больного 55 лет в течение 10 лет наблюдается кашель со слизисто-гнойной мокротой в весенне-осенние периоды, периодически сопровождающийся субфебрильной температурой, слабостью, потливостью, при физикальном исследовании в легких дыхание жесткое. На ФВД – индекс Тиффно 60%. Укажите наиболее вероятный диагноз:
бронхиальная астма; в) пневмония; д) выпотной плеврит.
хронический бронхит; г) бронхоэктатическая болезнь;
Для стадии инфильтрации (закрытого гнойника) абсцесса легких характерно:
высокая лихорадка;
признаки интоксикации;
ограниченное притупление в легких;
рентгенологически – округлая тень с четкими краями;
все перечисленное.
Для очаговой пневмонии характерно:
фокус влажных хрипов в зоне пневмонической инфильтрации;
рассеянные сухие хрипы по всем полям;
сухие хрипы в зоне пневмонической инфильтрации;
жесткое дыхание по всем полям;
влажные хрипы по всем полям.
37
Больному с острой пневмонией перед назначением антибиотикотерапии в первую очередь целесообразно произвести:
клиничекий анализ крови;
бактериоскопию мокроты;
исследование мокроты на микобактерию туберкулеза;
биохимическое исследование крови;
общий анализ мочи.
8.Ситуационные задачи
1. Больной Б., 45 лет, столяр, поступил с жалобами на кашель с трудноотделяемой слизисто-гнойной мокротой, повышение температуры тела до 37.5˚ С в течение последних 7 дней, одышку при физической нагрузке, потливость, слабость. Из анамнеза известно, что в течение 3 лет диагностируют хронический бронхит курильщика. Курит в течение 20 лет до 1 пачки сигарет в день, постоянно кашляет по утрам, однако к врачам не обращался, не лечился, о хроническом бронхите узнал на профилактическом осмотре.
При осмотре отмечается нерезко выраженный диффузный цианоз. Грудная клетка бочкообразной формы. При перкуссии – коробочный звук. Дыхание жесткое, выдох удлинен, в фазу выдоха выслушиваются сухие жужжащие хрипы. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца приглушены. Печень прощупывается на 1 см от края реберной дуги.
Вопросы:
сформулируйте диагноз,
действия медицинской сестры.
2. Больной М, 54 года, поступил с жалобами на кашель, который усиливается по утрам, с выделением слизисто-гнойной мокроты до 50 мл, повышение температуры тела до 37˚ С , одышку при небольшой физической нагрузке, слабость.
Болен в течение 10 лет. Ежегодно, в весенне-осенний период отмечал ухудшение состояния, субфебрильную температуру, усиление кашля и отделение слизисто-гнойной мокроты. Лечился в стационарах.
38
Состояние удовлетворительное, астенического телосложения, небольшой цианоз, ногтевые фаланги в виде барабанных палочек. При перкуссии – коробочный звук. Над всей поверхностью легких выслушиваются хрипы, рассеянные сухие жужжащие хрипы, преимущественно в фазу выдоха. По другим органам патологии не выявлено.
Анализ крови: НЬ-130 г/л, Л - 8 109/л, Ег-4,51012/л, СОЭ-24 мм/час, СРБ++, гамма-глобулины - 26%. В анализе мокроты лейкоцитов 10-20 в п/зр, ед. эритр., эпител. клетки, микобактерий нет. При рентгенологическом исследовании - наблюдается низкое стояние диафрагмы, уплощение ее купола, обеднение бронхососудистого рисунка.
38
Вопросы:
сформулируйте диагноз,
действия медицинской сестры.
3. Больной В., 48 лет, рабочий. Ранее злоупотреблял алкоголем, в течение многих лет курил.
Заболел остро, когда появился озноб, температура тела повысилась до 38,8˚ С. В течение дня присоединился сухой болезненный кашель, боли при дыхании в грудной клетке справа, одышка при нагрузке. На протяжении недели
амбулаторно лечился ампициллином по 2 г в сутки внутрь. На этом фоне состояние ухудшилось: нарастала слабость, сохранялась высокая лихорадка, усилились боли в грудной клетке, и врачом скорой помощи больной был направлен в стационар.
При поступлении: состояние тяжелое, акроцианоз. Температура 39,8˚ С , ЧД-27 в 1 мин. Над верхушкой правого легкого – усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, дыхание с бронхиальным оттенком, крепитация. На остальных участках легких перкуторно – легочный звук с тимпаническим оттенком, дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы, справа в 4-ом межреберье по среднеключичной линии – шум трения плевры. Сердце расширено в обе стороны. Тоны сердца приглушены, ЧСС-85 в 1 мин, АД-100/60 мм рт.ст. Рентгеноскопия грудной клетки: интенсивное гомогенное затемнение верхней доли справа. В анализе крови - лейкоциты 11х109/л, ю-2, п-10,с-70, э-0, л-16, м-2, СОЭ-52 мм/час. При посеве мокроты выделена клебсиелла. Результат посева крови отрицательный.
Вопросы:
действия медицинской сестры.
4.Больной П., 32 года, слесарь. Поступил в клинику 20.11 с жалобами на одышку в покое, сухой кашель, боли в грудной клетке с обеих сторон, усиливающиеся при глубоком вдохе и кашле, слабость. Заболел остро, 8 дней назад, когда появился сухой кашель, озноб, повысилась температура тела до 38,9˚ С. Врачом поликлиники был диагностирован грипп, назначено обильное питье, аспирин по 0.5x2 раза в день. В последующие дни сохранялась высокая температура, слабость, на 4-й день присоединились боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле. Участковым врачом состояние было расценено как невралгия межреберного нерва, назначен анальгин. В связи с высокой лихорадкой, появлением одышки больной вызвал скорую медицинскую помощь и был госпитализирован с диагнозом "острая пневмония".
При поступлении состояние тяжелое, температура 39,9˚ С, диффузный цианоз, ЧД-36 в 1 мин, в нижних отделах обоих легких притупление перкуторного звука, дыхание везикулярное, ослаблено, над остальными участками легких – дыхание жесткое, множество влажных мелкопузырчатых хрипов. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС-125 в 1 мин, АД-90/60 мм рт. ст. Печень незначительно увеличена. Рентгенологически: затемнение нижних долей легких,
39
правосторонний выпотной плеврит. В анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз Л - 10,2 х 109/л, э-1, п-8, с-69, л-18, м-4,
СОЭ-58 мм/час. В анализе мочи - следы белка. При бактериологическом исследовании мокроты выделен грамположительный диплококк с высокой чувствительностью к стрептомицину, левомицетину, макролидам и резистентностью к тетрациклину.
Вопросы:
действия медицинской сестры.
Литература
Сестринское дело: профессиональные дисциплины: Учебное пособие / Под ред. Г.П. Котельникова. Изд.3-е. – Ростов- на-Дону: Феникс, 2007. – 698 с.
Сестринское дело, том I, II /Под ред. А.Ф.Краснова. – Самара, 1998. – Т.I – 368с, Т.II – 768с.
Сестринское дело: профессиональные дисциплины: Учеб. пособие/Под ред.
Смолева Э.В., Дыгало И.Н., Барыкина Н.В., Аподиакос Е.Л. Синдромная
патология, дифдиагностика с фармакотерапией. – Ростов на-Дону: Феникс,
2004. – 536 с.
Павлов В.В., Двойников С.И., Осипов В.В. Сестринское дело в терапии. Руководство для студентов факультетов ВСО. – Самара: ГП «Перспектива», 2000. – 486 с.
|
