|
Дата обследования (день, месяц, год)___________________________________
|
|
Ф.И.О.____________________________________________________________ Пол_________
|
|
Дата рождения (день, месяц, год) _____________________________ Полных лет__________
|
|
Поликлиника №______
|
Врач-терапевт участковый /врач общей практики (семейный врач)/фельдшер____________________________________________
|
1.
|
Есть ли у Вас следующие хронические заболевания (состояния):
|
да
|
нет
|
|
повышенное артериальное давление (артериальная гипертония)?
|
да
|
нет
|
|
ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?
|
да
|
нет
|
|
сахарный диабет или повышенный уровень глюкозы (сахара) в крови?
|
да
|
нет
|
|
онкологическое злокачественное заболевание (если «ДА» указать, какое)?
|
да
|
нет
|
|
перенесенный инфаркт миокарда?
|
да
|
нет
|
|
перенесенный инсульт?
|
да
|
нет
|
|
хроническое бронхо-легочное заболевание
|
да
|
нет
|
|
хроническое заболевание почек
|
да
|
нет
|
2.
|
Возникает ли у Вас во время ходьбы или волнения жгущая, давящая, сжимающая боль за грудиной, в левой половине грудной клетки, в левом плече или руке?
|
да
|
нет
|
3.
|
Если «да», то проходит ли эта боль в покое через 10-20 мин или после приема нитроглицерина
|
да
|
нет
|
4.
|
Возникала ли у Вас резкая слабость в одной руке и/или ноге так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?
|
да
|
нет
|
5.
|
Возникало ли у Вас внезапное без понятных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка?
|
да
|
нет
|
6.
|
Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз?
|
да
|
нет
|
7.
|
Бывают ли у Вас отеки на ногах к концу дня?
|
да
|
нет
|
8.
|
Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)
|
да
|
нет
|
9.
|
Были ли у Вас случаи падений за последний год более 2 раз?
|
да
|
нет
|
10.
|
Были ли у Вас переломы при падении с высоты своего роста при ходьбе по ровной поверхности или спонтанный перелом (без видимой причины), в т.ч. перелом позвонка?
|
да
|
нет
|
11.
|
Считаете ли Вы, что Ваш рост заметно снизился за последние годы ?
|
да
|
нет
|
12.
|
Считаете ли Вы, что заметно похудели за последнее время?
|
да
|
нет
|
12.1
|
Если Вы похудели, считаете ли Вы, что это связано со специальным соблюдения диеты или увеличением физической активности?
|
да
|
нет
|
12.2
|
Если Вы похудели, считаете ли Вы, что это связано со снижением аппетита?
|
да
|
нет
|
13.
|
Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения?
|
да
|
нет
|
14.
|
Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из-за снижения слуха?
|
да
|
нет
|
15.
|
Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным в последнее время?
|
да
|
нет
|
16.
|
Есть ли у Вас проблемы с памятью, существенно мешающие Вам в повседневной жизни?
|
да
|
нет
|
17.
|
Страдаете ли Вы недержанием мочи?
|
да
|
нет
|
18.
|
Имеете ли Вы привычку досаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?
|
да
|
нет
|
19.
|
Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 2 и более порции фруктов или овощей (1 порция =200 гр. овощей или =1 фрукту среднего размера)?:
|
да
|
нет
|
20.
|
Ограничиваите ли Вы потребление пищи с высоким содержанием холестерина (сливочное масло, сало, жирные сорта мяса, печень, яица птицы и др.)
|
да
|
нет
|
21.
|
Употребляете ли Вы рыбу 2 раза или более в неделю
|
да
|
нет
|
22.
|
Употребляете ли Вы белковую пищу (мясо, рыбу, бобовые, молочные продукты) 3 раза или более в неделю
|
да
|
нет
|
23.
|
Тратите ли Вы ежедневно на ходьбу 30 минут и более?
|
да
|
нет
|
Номера вопросов
в анкете и их
предназначение
|
Ответ и заключение
|
Врачебная тактика, показания для направления на 2 этап диспансеризации
|
1
Выявление заболеваний в личном анамнезе
|
Ответ «ДА» - Имеется указание на наличие заболевания в личном анамнезе
|
Уточнить документальное подтверждение наличия заболевания Диагноз заболевания, при наличии его документального подтверждения, регистрируется в учетных формах, лица, не находящиеся под диспансерным наблюдением направляются на осмотр (консультацию) к соответствующим специалистам: к врачу- терапевту и неврологу в рамках программы диспансеризации; к врачу-кардиологу, пульмонологу, эндокринологу, нефрологу и онкологу вне рамок диспансеризации
|
2-3
Выявление стенокардии
|
Ответ «ДА» на один или оба вопроса - наличие стенокардии высоко вероятно
|
Углубленный опрос на характер болевого синдрома и физикальное обследование врачом-терапевтом. Определение показаний для дополнительных обследований вне рамок диспансеризации для уточнения диагноза стенокардии
|
4-6
Выявление острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК)
|
Ответ «ДА» на любой из вопросов - наличие ОНМК высоко вероятно
|
Консультация невролога. Направление на дуплексное сканирование брахицефальных артерий (за исключением лиц, прошедших это исследование в предшествующие 12 мес. и находящихся под диспансерным наблюдением)
|
7
Выявление сердечной недостаточности
|
Ответ «ДА» - наличие сердечной недостаточности высоко вероятно
|
Уточнить характер жалоб, по показаниям дополнительное обследование вне рамок диспансеризации (УЗИ сердца)
|
8
Табакокурение
|
Ответ «ДА» - курит в настоящее время
|
Регистрируется как фактор риска «курение» Всем пациентам – углубленное профилактическое консультирование
|
9 Выявление риска падений
|
Ответ «ДА» - имеется риск падений
|
Направить на осмотр (консультацию) врача- невролога
|
10-11
Выявление риска остеопороза
|
Ответы «ДА» на любой вопрос - имеется риск остеопороза.
|
Направить на рентгеновскую денситометрию или рентгенографию позвоночника и консультацию ревматолога или эндокринолога вне программы диспансеризации
|
12, 12.1, 12.2 Выявление риска злокачественного новообразования (ЗНО)
|
Ответ «ДА» на вопрос 12 и 12.2 в сочетании с ответом «НЕТ» на вопрос 12.1 – высокий риск ЗНО
|
Углубленный опрос и физикальное обследование врача-терапевта на выявление ЗНО, определение показаний для проведения обследований в рамках диспансеризации и вне ее
|
13
Выявление показаний к консультации врача- офтальмолога
|
Ответ «ДА» - показана консультация врача- офтальмолога
|
Направление на консультацию врача- офтальмолога
|
14
Выявление показаний к консультации отоляринголога
|
Ответ «ДА» -показана консультация врача- отоляринголога
|
Направление на консультацию врача-оториноларинголога
|
15
Выявление риска депрессии
|
Ответ «ДА» - имеется риск развития депрессии
|
Осмотр (консультация) врача-невролога, который определяет показания и целесообразность направления пациента на консультацию к врачу-психиатру
|
16
Выявление выраженных нарушений памяти
|
Ответ «ДА» - высоко вероятны выраженные нарушения памяти
|
Направление на осмотр (консультацию) врача- невролога
|
17
Выявление недержания мочи
|
Ответ «ДА» - недержание мочи высоко вероятно
|
Для мужчин смотр (консультация) врача хирурга (врача уролога), для женщин – врача- уролога или врача-акушера-гинеколога
|
12, 18, 19, 20, 21, 22 Выявление нерационального питания
|
Ответ «ДА» на вопрос 12 (при отсутствии специальных вмешательств направленных на снижение веса тела и при сохраненном аппетите) или на вопрос 18, ответ «НЕТ» на любой из остальных вопросов – выявлено нерациональное питание
|
Регистрируется фактор «нерациональное питание». Направление на углубленное профилактическое консультирование
|
23
Выявление фактора риска «недостаточная физическая активность»
|
Ответ «ДА» - выявлена недостаточная физическая активность
|
Регистрируется как фактор риска «недостаточная физическая активность» Направление на углубленное профилактическое консультирование
|
