Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _______________
Медицинская документация
Форма № 113/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
ОБМЕННАЯ КАРТА
родильного дома, родильного отделения больницы.
Сведения женской консультации о беременной (заполняется
на каждую беременную и выдается на руки
в 32 недели беременности)
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
2. Возраст _____________ 3. Адрес _______________________________
_________________________________________________________________
4. Перенесенные общие, гинекологические заболевания, операции
__________________________________________________________________
5. Особенности течения прежних беременностей, родов,
послеродового периода ____________________________________________
_________________________________________________________________
6. Которая беременность ________________________ роды ____________
7. Было абортов __________________________________________________
указать какие
Год __________________ на каком сроке ____________________________
8. Преждевременные роды ___________ год _________ срок ___________
срочные роды______________________________________________________
9. Последняя менструация _________________________________________
число, месяц, год
10. Срок беременности _______ недель при первом посещении ________
"..." _____________ 19 . . г.
11. Всего посетила _______________________________________________
12. Первое шевеление плода _______________________________________
число, месяц, год
13. Особенности течения данной беременности ______________________
__________________________________________________________________
1. Размеры таза: ________________________________________________
D Sp ________ D Cr ________ D troch ________ C. ext _______
C. diag _____ C. vera ______ Рост _______________ Масса (вес)_____
при первой явке
Для типографии!
при изготовлении формат А5
Стр. 2 ф. № 113/у
15. Положение плода ____________________________ Предлежащая часть
головка, ягодицы, не определяется ____________________________
Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, ударов _________________
в 1 минуту слева, справа _____________________________________
16. Лабораторные и другие исследования: RV1 "..."_________ 19 . .г.
RV2 "..." _________ 19 . . г. Резус - положительный, отрицательный,
тип крови, титр антител ____ _____________________________________
группа крови _______________ Резус-принадлежность крови мужа _____
__________________________________
Токсоплазмоз: РСК, кожная проба __________________________________
__________________________________________________________________
Клинические анализы:
крови ________________________________________________________
мочи _________________________________________________________
Анализ содержимого влагалища (мазок) _________________________
______________________________________________________________
Кал на яйца-глист ____________________________________________
17. Физкультура _____________________ Число занятий __________
18. Психопрофилактическая подготовка _________________________
Число занятий ____________ 19. Школа матерей _________________
20. Дата введения стафилококкового анатоксина: I раз _________
II раза ____________________ III раза ________________________
22. Дата выдачи листка нетрудоспособности по дородовому отпуску
"..." _________________ 19 . . г.
23. Дата предполагаемых родов "..." ____________________ 19 . . г.
Врач акушер-гинеколог ____________________
Дневник последующих посещений
Прибавка веса во время беременности __ предполагаемый вес плода___
(заполняется после 32 недель беременности)
Дата
|
Данные обследования
|
Подпись врача
|
______
______
______
______
|
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
|
_____________
_____________
_____________
_____________
|
Стр. 3 ф. № 113/у
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 113/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
ОБМЕННАЯ КАРТА
сведения родильного дома, родильного отделения больницы о родильнице
1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________
2. Возраст ____________ 3. Адрес _______________________________
4. Дата поступления____________ роды произошли _________________
число, месяц, год
5. Особенности течения родов (продолжительность, осложнения
Л у матери и плода и др.) __________________________________________
и __________________________________________________________________
н __________________________________________________________________
и __________________________________________________________________
я
6. Оперативные пособия в родах ________________________________
о _________________________________________________________________
т _________________________________________________________________
р 7. Обезболивание: применялось, нет (подчеркнуть), какое,
е эффективность____________________________________________________
з __________________________________________________________________
а __________________________________________________________________
________________________________________________________________
8. Течение послеродового периода (заболевания) _________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
9. Выписан на ____________ день после родов ____________________
10. Состояние матери при выписке _______________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
стр. 4 ф. № 113/у
11. Состояние ребенка:
при рождении _________________________________________________
в родильном доме _____________________________________________
при выписке __________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
12. Масса (вес) ребенка:
при рождении __________________ при выписке __________________
13. Рост ребенка при рождении ________________________________
14. Нуждается ли в патронаже мать: да, нет (подчеркнуть),
показания ____________________________________________________
Л ______________________________________________________________
и ______________________________________________________________
н ______________________________________________________________
и 15. Особые замечания _________________________________________
я ______________________________________________________________
______________________________________________________________
о ______________________________________________________________
т ______________________________________________________________
р ______________________________________________________________
е ______________________________________________________________
з ______________________________________________________________
а ______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
"..." ____________________ 19 . . г.
Врач акушер-гинеколог __________________________
Стр. 5 ф. № 113/у
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 113/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
ОБМЕННАЯ КАРТА
(сведения родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном)
1. Фамилия, имя, отчество родильницы __________________________
_______________________________________________________________
2. Адрес ______________________________________________________
_______________________________________________________________
3. Роды произошли _____________________________________________
Л число, месяц, год
и 4. От которой беременности по счету родился ребенок ___________
н со сроком беременности ______________ недель. Предшествующие
и беременности закончились: абортами, искусственными,
я самопроизвольными _________ родами ________ в т.ч. с мертвым
плодом.
5. Роды одноплодные, многоплодные (подчеркнуть); при многоплодных
о родах родился по счету _________________________________
т 6. Особенности течения родов (продолжительность, осложнения в
р родах у матери и плода) ____________________________________
е _____________________________________________________________
з _____________________________________________________________
а 7. Обезболивание применялось, нет (подчеркнуть), какое,
эффективность _________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
8. Течение послеродового периода (заболевания) ________________
_______________________________________________________________
9. Выписан на ______ день после родов.
10. Состояние матери при выписке ________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
стр. 6 ф. № 113/у
11. Пол ребенка: жен., муж., масса (вес) при рождении ___________
при выписке ____________ рост при рождении ______________ см.
12. Состояние ребенка:
при рождении - оценка по шкале Апгар - закричал - сразу, нет
(подчеркнуть), проводились ли меры по оживлению (какие) _____
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
в родильном доме - приложен впервые к груди на __ день жизни;
вскармливание - грудное, сцеженным молоком матери, донора
(подчеркнуть), в случае перевода на вскармливание донорским
грудным молоком указать причину _____________________________
_______________________________________________________________
пуповина отпала на ______________ день жизни. Не болел, болел
(подчеркнуть).
Диагноз _____________________________________________________
_______________________________________________________________
Лечение _____________________________________________________
_______________________________________________________________
При выписке _________________________________________________
_______________________________________________________________
13. Противотуберкулезная вакцинация проведена полностью, нет
(подчеркнуть), если нет, то указать причину _________________
_______________________________________________________________
14. Рекомендации ________________________________________________
_______________________________________________________________
15. Особые замечания ____________________________________________
_______________________________________________________________
"..." __________________ 19 . . г.
Врач акушер-гинеколог ___________________
Врач-педиатр ______________________
Инструкция по заполнению учетной формы № 113/у ОБМЕННАЯ КАРТА РОДИЛЬНОГО ДОМА, РОДИЛЬНОГО ОТДЕЛЕНИЯ БОЛЬНИЦЫ,
СВЕДЕНИЯ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ О БЕРЕМЕННОЙ
Карта состоит из трех отрывных талонов. Она предназначена для осуществления преемственности в наблюдении за женщиной и ее ребенком женской консультации, акушерского стационара и детской поликлиники. Обменная карта выдается женской консультацией на руки каждой беременной при сроке беременности 32 нед. *.
Врач женской консультации при заполнении первого талона «Сведения женской консультации о беременной» подробно записывает сведения об особенности течения прежних беременностей, родов, послеродового периода и тех особенностей течения настоящей беременности и состояния беременной, знание которых имеет важное значение для врача, ведущего роды у данной женщины. При последующих посещениях консультации беременная приносит обменную карту для записей в нее данных последующих осмотров и исследований. При поступлении в стационар (на роды или в отделение патологии беременности) женщина обязана предъявить обменную карту. Первый талон хранится в истории родов.
Второй талон «Сведения родильного дома, родильного отделения больницы о родильнице» заполняется в акушерском стационаре перед выпиской родильницы и выдается ей для передачи в женскую консультацию. В особых случаях талон направляется в женскую консультацию по почте или с нарочным. Врач акушерского стационара при заполнении второго талона подробно записывает сведения о тех особенностях течения родов, послеродового периода и состояния родильницы, которые вызывают необходимость специального наблюдения за ней или предоставления ей послеродового отпуска длительностью в 70 календарных дней.
Третий талон «Сведения родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном» заполняется в детском отделении акушерского стационара перед выпиской новорожденного и выдается матери для передачи его в детскую поликлинику. Однако, это не освобождает акушерский стационар от необходимости сообщения в детскую поликлинику о выписке новорожденного (в день выписки). Врачи акушерского стационара (акушер и педиатр) при заполнении третьего талона наиболее подробно записывают в него сведения о тех особенностях родов и состояний новорожденного, которые вызывают необходимость специального наблюдения за ним после выписки из стационара.
|
