Возможности акушерских диагностических и лечебных технологий в снижении перинатальной заболеваемости и смертности

Оксидантно-антиоксидантный статус амниотической жидкости в I периоде родов при перинатальной энцефалопатии новорождённых Показатели ОАС Контрольная ПС-Д1 группа n = 35 Контрольная ПС-Д2 группа n= 107 Общая прооксидантная активность передних вод, %±σ 45,6±5,8* 31,6±6,5 МДА, мкмоль/л±σ 5,0±0,8* 2,8±1,1 СОД, ЕД/мл±σ 25,3±7,3* 44,9±4,8 Каталаза, ЕД/мл±σ 1608±766* 4111±1668 ГП, млн. ЕД/мл±σ 69,3±21,9* 33,8±13,6 Примечание: * – р≤0,05 – различия достоверны В группе детей с перинатальными энцефалопатиями выявлена корреляционная зависимость (r=0,99; p≤0,05) между уровнем общей антиоксидантной (53,2±8,6% и 49,9±8,3%) и прооксидантной (45,6±5,8% и 57,1±5,1%) активности передних вод с плазмой пуповинной крови, а также между концентрацией МДА в пуповинной крови (5,6±2,2мкмоль/л) и передних околоплодных водах (r=0,83 p=0,05) (табл. 4). Это свидетельствует о пренатальном оксидативном стрессе. Прогностическими маркёрами риска перинатальных энцефалопатий признаны высокий (5,0 мкмоль/л и более) уровень МДА в передних водах (диагностическая эффективность – 92%), низкий (<49,9%) показатель общей антиоксидантной и высокий (>57,1%) общей прооксидантной активности в пуповинной крови доношенного новорождённого. Для ранней диагностики тяжёлой церебральной ишемии нами избраны недоношенные дети (основная ПЗ-Н группа), мозг которых в условиях гипоксии подвергается существенному разрушающему действию свободных радикалов, основными мишенями для которых выступают ММП, повреждающие гематоэнцефалический барьер, вплоть до геморрагии. У новорождённых с тяжёлой церебральной ишемией (подгруппа Б) обнаружено значительное повышение концентрации ММП-9 по сравнению с детьми с лёгкой и средней церебральной ишемией (подгруппа А), что также может указывать на наличие внутрижелудочковых кровоизлияний и пневмоний (табл. 5). У детей, появившихся на свет путём кесарева сечения, более высокая концентрация ММП-9 может быть следствием выраженной пренатальной гипоксии. При тяжёлой церебральной ишемии (подгруппа Б) у недоношенных новорождённых в первые сутки жизни в венозной крови наблюдается достоверное снижение уровня ГП и повышение ТБРП, независимо от способа родоразрешения, а также достоверное снижение каталазы – при консервативном ведении родов (табл. 6). Изменения данных лабораторных показателей позволили расценить их в качестве маркёров тяжёлых перинатальных энцефалопатий. Нами предложен патогенез повреждения нервной ткани новорождённых при перинатальной гипоксии (рис. 6). Таблица 5 Характеристика осложнений раннего периода адаптации у недоношенных новорождённых в зависимости от значений ММП-9 Нозология Новорожденные с высокими уровнями ММП – 9 (n = 33) абс. (%) Новорожденные с низкими уровнями ММП – 9 (n = 34) абс. (%) Р Дыхательная недостаточность: - 0 степени - 1 степени - 2 степени - 3 степени 3 (9,1) 14 (42,4) 3 (9,1) 13 (39,4) 8 (23,5) 9 (26,5) 1 (2,9) 16 (47,1) 0,18 0,20 0,35 1,00 Пневмония 8 (24,2) 1 (2,9) 0,01 Церебральная ишемия: - 1 степени - 2 степени - 3 степени 3 (9,1) 7 (21,2) 23 (69,7) 4 (11,8) 25 (73,5) 5 (14,7) 1,00 0,0001 0,0001 Внутрижелудочковые кровоизлияния 6 (18,2) 1 (2,9) 0,05 Гипотрофия 5 (15,2) 3 (8,8) 0,47 Примечание: р≤0,05 – различия достоверны по точному двустороннему критерию Фишера Таблица 6 Показатели оксидантно-антиоксидантного статуса и уровня матриксной металлопротеиназы-9 в плазме крови недоношенных новорождённых в зависимости от способа родоразрешения и степени тяжести церебральной ишемии Параметры Основная ПЗ-Н-К группа (I) n = 38 Основная ПЗ-Н-КС группа (II) n= 42 Подгруппы А (n=26) Б (n=12) А (n=21) Б (n=21) ТБРП, нмоль/мл±σ 51,9±7,4 73,4±12,4# 45,8±24,8## 65,9±11,7 ММП-9, нг/мл±σ 275,5±94,2# 382,0±98,8 343,9±86,3## 481,8±102,4** СОД, ЕД/л±σ 1,1±0,2 1,0±0,1 1,1±0,3 1,1±0,2 Каталаза, ЕД/л±σ 150,9±63,8 # 48,3±6,8 103,0±43,2 91,1±21,9** ГП, ЕД/л±σ 121,1±43,7# 98,6±23,5 113,8±39,4## 82,8±18,9 Примечание: р≤0,05 – различия достоверны: * – между I А и II А подгруппами; ** – между IБ и II Б; # - между IА и IБ; ## - между IIА и IIБ Рис. 6. Патогенез повреждения нервной ткани новорождённого при перинатальной гипоксии Рис. 7. Алгоритм прегравидарной подготовки и ведения первого триместра беременности В заключительной главе нами оценены возможности диспансеризации беременных по индивидуальной программе на базе хозрасчетной поликлиники «Консультативно-диагностический центр» за счет дифференцированной профилактики первичной ПН при минимальных затратах на диагностические и лечебные мероприятия и сохранении принципа «не навреди». Пациентки ДБ-КДЦ группы более отягощены (р≤0,05) по сравнению с беременными городской женской консультации эндокринными заболеваниями (57,6% и 20,8%), тромбофилическими состояниями (60,8% и 26,7%) и нарушениями репродуктивной функции (18,0% и 7,9% соответственно). Рациональный подход к диспансерному ведению привел у них к рождению здорового ребёнка в 94,2% случаев (в группе сравнения – 92,1%) без увеличения частоты абдоминального родоразрешения (22,3% и 19,8%) при идентичной популяционной частоте дородовых госпитализаций (50,5% и 63,3% соответственно) (p>0,05). Лекарственная нагрузка отсутствовала у каждой пятой беременной ДБ-КДЦ группы, тогда как в С-ДБ группе – только в 7,9% случаев (р=0,006). Внедрение алгоритма прегравидарной подготовки и профилактики вторичной ПН (рис. 7) позволило снизить заболеваемость новорождённых с переводом на второй этап у пациенток КДЦ с проблемной репродукцией в 1,85 раза. При оценке лечебно-профилактического воздействия предложенного нами алгоритма был получен клинически значимый эффект только по влиянию на частоту гипотрофичных и незрелых доношенных новорождённых: по исходу задержка роста плода – снижение относительного риска (СОР)=77%, по исходу морфофункциональная незрелость – СОР=62%. ВЫВОДЫ 1. Алтайский край по основным демографическим показателям не отличается от таковых по России, что позволяет рассматривать его как типичный субъект Российской Федерации. Отличительной отрицательной особенностью алтайской демографии являются высокие уровни общей (2490,8%о и 1607,2%о) и репродуктивной заболеваемости населения края (11437,9 и 5538,2 на 100 тысяч женского населения 18-49 лет соответственно). 2. Перинатальная смертность в Алтайском крае за последние 5 лет снизилась на 6,4% (9,4%о в 2005 г. и 8,8%о в 2009 году), главным образом, за счёт расширения показаний к кесареву сечению и применения перинатальных технологий, что сопровождалось превышением в 1,3 раза российского уровня заболеваемости новорождённых (462,5%о и 361,3%о соответственно). 3. Для всех перинатальных потерь патоморфологической основой является суб- и декомпенсированная хроническая и/или острая плацентарная недостаточность. Антенатальную смертность в 90% случаев определяет внутриматочная гипоксия, но в 40% доношенных потерь у матерей без тяжёлых форм экстрагенитальных заболеваний и фетоплацентарной недостаточности изменения в плаценте не соответствуют тяжести асфиксии. Интранатальные потери в 60% случаев обусловлены гипоксией и в 40% – внутриутробным инфицированием. Ранние неонатальные потери доношенных новорождённых определяются внутриутробной инфекцией (60,8%) и гипоксией (35,3%), тогда как недоношенных – синдромом дыхательных расстройств (86,0%) и асфиксией (14,0%) при сопутствующей роли внутриутробной инфекции (30,0%). 4. Клинико-анамнестическими факторами риска перинатальных потерь являются: рабочие профессии матери (ОР=2,1-5,6), никотинозависимость (ОР=2,3), хронические специфические (ОР=7,4) и острые неспецифические инфекции (ОР=3,1-4,9) и/или гипертензионный синдром во время беременности (ОР=9,3), мекониальные воды (ОР=2,2-4,4) и слабость родовой деятельности (ОР=2,8). Эхоскопическими факторами риска перинатальных потерь выступают: утолщение (ОР=5,6-14,1) и истончение (ОР=3,7-8,8) плаценты, гемодинамические нарушения 1 Б (ОР=6,3), II степени (ОР=6,5) и маловодие (ОР=3,1), но они имеют недостаточную (<80%) прогностическую ценность. 5. Патоморфологической основой отдельных состояний перинатального периода, определяющих перинатальную и младенческую заболеваемость, а также инвалидность с детства, является плацентарная недостаточность, степень тяжести и особенности формирования которой обуславливают перинатальные исходы и клинические проявления у новорождённого. 5.1. Клиническими и параклиническими маркёрами риска рождения детей с оценкой по шкале Апгар три и менее баллов выступают: острая или обострение хронической инфекции матери во время беременности (ОР=1,9), гипертонические формы дисфункции матки (ОР=3,5), задержка роста плода (ОР=1,7) и умеренные нарушения по КТГ в родах (ОР=2,7). 5.2. Мекониальные воды являются симптомом хронической плацентарной недостаточности, манифестирующей в родах прогрессирующим дистрессом (ОР=1,9), вплоть до интранатальной гибели плода (ОР=2,2), а после рождения – асфиксией (ОР=1,8), гипотрофией новорождённого (ОР=1,6), неонатальными потерями (ОР=4,4), гипоксически-ишемическими энцефалопатиями (ОР=1,9). 5.3. Задержка роста доношенного плода, степень тяжести которой зависит от выраженности гемодинамических нарушений в плаценте, определяет частоту гипоксически-ишемических энцефалопатий новорождённого (ОР=3,3), но имеет место при различных исходах: от перинатальных потерь (4-26%) до рождения здорового ребёнка (13%), что свидетельствует о различных компенсаторных возможностях плода. 5.4. Внутриутробные пневмонии в 85% случаев формируются на фоне бактериальной инфицированности последа (76,0% и 34,0% в группах сравнения соответственно), их маркёрами являются хламидиоз (ОР=4,8), маловодие (ОР=6,6) и многоводие (ОР=4,1). 5.5. Недоношенность есть следствие прогрессирующей фетоплацентарной недостаточности, реализующейся в раннем неонатальном периоде в церебральную ишемию. При спонтанном родоразрешении, как компенсаторно-приспособительной реакции на выживание, у новорождённого достоверно чаще выявляется синдром внутричерепной гипертензии (34,1% и 19,7%). При абдоминальном родоразрешении в связи с декомпенсацией и угрозой жизни матери и/или плода тяжесть состояния ребенка определяют синдром дыхательных расстройств (50,0% и 28,5%) и отёк мозга (40,6% и 23,3%) в группах сравнения соответственно. 5.6. Морфофункциональная незрелость наблюдается у возрастных первородящих (ОР=2,4), с эндокринной патологией (ОР=2,2) и анемиями (ОР=2,5). Её исходы для новорождённых определяются не только досрочным родоразрешением в связи с выраженными эхоскопическими маркёрами внутриутробного поражения плода, но и его способом, поскольку консервативное ведение родов снижает у них частоту респираторных и неврологических нарушений. 6. Маркёром риска детской инвалидности по психоневрологическому статусу являются преждевременные роды (19,6% – психопатии и 23,8% – детский церебральный паралич), при этом в прогнозе риска детского церебрального паралича, по сравнению с психопатиями, достоверное значение имеют коматозное состояние (14,2%) и наличие внутрижелудочковых кровоизлияний (42,8%) при рождении. 7. Кесарево сечение в родах позволяет избежать интра- и ранних неонатальных потерь, обусловленных острой плацентарной недостаточностью, но не снижает частоты перинатальных энцефалопатий, возникших на фоне хронической плацентарной недостаточности, при возможном уменьшении степени их тяжести. Наибольшей прогностической ценностью (85-92%) для формирования гипоксических энцефалопатий обладает сочетание задержки роста плода с нарушением кровообращения II степени по допплерометрии. 8. Прогностическим маркёром риска перинатальных энцефалопатий у доношенных новорождённых является высокий уровень малонового диальдегида в передних водах (5,0 мкмоль/л и более), низкий показатель общей антиоксидантной защиты (49,9% и менее) и высокий уровень общей прооксидантной активности (57,1% и более) в пуповинной крови. 9. Повышение в первые сутки после рождения в крови у недоношенных новорождённых тиобарбитурат-реактивных продуктов (65 нмоль/мл и более) при значительном снижении антиоксидантных ферментов – каталазы (91 Ед/л и менее) и глутатионпероксидазы (82 Ед/л и менее) свидетельствует о наличии тяжёлых перинатальных энцефалопатий. Высокая концентрация матриксной металлопротеиназы-9 (385 нг/мл и более) в венозной крови недоношенных новорождённых является маркёром тяжёлой церебральной ишемии, а также ассоциирована с наличием внутрижелудочковых кровоизлияний и пневмоний. 10. Индивидуальная прегравидарная подготовка и профилактика плацентарной недостаточности в условиях поликлиники «Консультативно-диагностический центр» пациенткам с эндокринными, тромбофилическими заболеваниями и репродуктивной дисфункцией позволяет снизить без увеличения случаев госпитализаций и абдоминального родоразрешения перинатальную заболеваемость в 1,85 раза (со 108%о до 58,3%о) за счёт влияния на частоту внутриутробной гипотрофии и морфофункциональной незрелости.

Похожие:

	Приказ об организации мониторинга и анализа материнской, перинатальной,... Положение об Окружной комиссии по анализу причин материнской, перинатальной, младенческой и детской смертности (далее – Окружная...		Руководителям медицинских организаций Директорам страховых медицинских организаций Дс является структурным подразделением лечебно-профилактического учреждения и предназначен для проведения профилактических, диагностических,...
	Порядок направления на вмп жителей Курганской области П) это комплекс лечебных и диагностических медицинских услуг, проводимых в условиях стационара с использованием сложных и (или) уникальных,...		Здравоохранения вологодской области приказ В целях повышения качества оказания медицинской помощи детям и обеспечения оперативного анализа случаев смерти, для снижения заболеваемости...
	О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным... Эпидемиологическая ситуация в РФ свидетельствует о сохраняющейся устойчивой тенденции высоких показателей заболеваемости сердечно...		Приказ 20 апреля 1999 г. N 140 о мерах по совершенствованию травматолого ортопедической службы Травмы и болезни опорно двигательного аппарата занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости, временной нетрудоспособности,...
	О проведении аукциона в электронной форме Предмет закупки: Поставка одноразовых инструментов для выполнения рентгенэндоваскулярных диагностических и лечебных операций на артериях...		Летняя практика по терапии студентов 4 курса Студенты должны уметь собирать анамнез, выполнять объективный осмотр пациентов, участвовать в проведении лечебных и диагностических...
	Рекомендации по кодированию некоторых заболеваний из класса IX «Болезни... Международная статистическая классификация болезней (мкб) является единым нормативным документом для формирования системы учета заболеваемости...		Руководство пользователя подсистема регистрации и учёта смертности Подсистема регистрации учёта свидетельств о смерти в лпу (далее Подсистема) предназначена для автоматизации выдачи медицинских свидетельств...