Возможности акушерских диагностических и лечебных технологий в снижении перинатальной заболеваемости и смертности

Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 306 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, семи глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 230 отечественных и 177 зарубежных источников и приложения. Рукопись иллюстрирована 60 таблицами, 72 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Работа выполнена в период 2005-2009 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии № 1 КГУЗ «Перинатальный центр (клинический) Алтайского края» (главный врач Ершова Е.Г.) и поликлиники ГОУ ВПО «АГМУ Росздрава» «Консультативно-диагностический центр» (главный врач Беспалов А.Г.). Для решения поставленных в диссертационном исследовании задач нами были обследованы 2043 пары «мать-новорождённый». Они были разделены на серии в зависимости от этапа исследования и группы в зависимости от перинатальных исходов (рис. 1, 2). Первая основная АС - Д1 – антенатальная смерть доношенных (n=54) Рис. 1. Дизайн I этапа исследования Рис. 2. Дизайн II этапа исследования На проспективном этапе исследования проведён анализ диспансеризации 250 беременных (серия ДБ), наблюдавшихся в поликлинике ГОУ ВПО «АГМУ Росздрава» «Консультативно-диагностический центр» (ДБ-КДЦ), которые были разделены на две подгруппы: ДБ-КДЦ-А – 147 пациенток, не получавших прегравидарную подготовку и дифференцированную профилактику вторичной плацентарной недостаточности и ДБ-КДЦ-Б – 103 женщины, которым проводилась дифференцированная профилактика плацентарной недостаточности с прегравидарного этапа. Группа сравнения (С-ДБ) была представлена 101 беременной городской женской консультации, диспансеризация которым проводилась по стандартным методикам. Программа обследования включала в себя: клиническое наблюдение с заполнением специально разработанной статистической карты на основе обменно-уведомительной карты (ф. № 113(у)), истории родов (ф. № 096(у)), истории развития новорождённого (ф. 097(у)); данных результатов функциональных методов обследования (УЗИ плодного яйца, биофизический профиль плода, допплерометрия, КТГ); оценку психоэмоционального статуса по опроснику психотравмирующих событий и тесту Спилбергера-Ханина методом интервьюирования; основных показателей антиоксидантного статуса – супероксиддисмутазы (СОД), каталазы и глутатионпероксидазы (ГП) и прооксидантного статуса - концентрации тиобарбитурат-реактивных продуктов (ТБРП) в околоплодных водах и пуповинной крови новорождённых, матриксной металлопротеиназы–9 (ММП-9) в пуповинной крови новорождённых; результатов патоморфологического вскрытия умерших плодов и новорождённых и гистологического исследования последов. Серошкальные и допплерографические исследования выполнены на приборе HAWK (Дания), снабжённом блоком цветового допплеровского картирования и конвексным датчиком с частотой 3,5–5 МГц. Кардиотахографические исследования (КТГ) проводились на приборах МТ – 325 (TOITU, Япония) и Corometrics 120 Series (Канада). КТГ интерпретировали по шкалам W.M. Fisher и И.С.Сидоровой. Материалом для оценки оксидантно-антиоксидантного системы (ОАС) явилась амниотическая жидкость, забор образцов которой проводился в латентную фазу первого периода срочных родов вагинальной амниотомией. Амниотическая жидкость забиралась в стерильную пробирку иглой для проведения спинальной пункции в объёме не менее 5 мл. В опытную пробу вносили 0,5 мл воды, 0,5 мл амниотической жидкости, 1,0 мл трихлоруксусной кислоты, 0,1 мл HСl и 1,0 мл тиобарбитуровой кислоты. В контрольную пробу вместо амниотической жидкости добавляли 0,5 мл дистиллированной воды. После инкубации при температуре 100 С в течение 15 минут пробы охлаждали, центрифугировали при 3000 об./мин. и измеряли оптическую плотность параметров ОАС при длине волны 535 нм. Оценку ОАС проводили в плазме венозной крови новорождённых в первые сутки жизни, которая забиралась в количестве 2,5 мл с добавлением гепарината лития (14 ЕД/мл). Её центрифугировали при 1500 об./мин в течение 15 минут. Активность CОД определяли набором реактивов фирмы Dojindo (Япония), кат. №S 311-10 с помощью вертикального фотометра Multiscan фирмы Labsystem (Финляндия). Применяемый метод базируется на принципе ингибирования СОД образца окрашенного комплекса водорастворимой соли тетразолия (WST-1) с формазаном. Окрашенный комплекс WST–1 формазан (максимальная абсорбция на длине волны 450 нм) образуется при окислении супероксидом, генерируемым системой ксантин–ксантиноксидаза. Активность каталазы определяли набором реактивов фирмы Cayman Chemical (США), кат. №07002. Метод основан на реакции каталазы с метанолом в присутствии оптимальной концентрации H2О2. Концентрацию образуемого формальдегида после взаимодействия с 4-амино-3-гидразино-5-меркапто-1,2,4-триазолом в качестве хромогенного субстрата определяли спектрофотометрически с помощью вертикального фотометра Multiscan фирмы Labsystem (Финляндия) на длине волны 540 нм. Активность ГП определяли набором реактивов фирмы ZeptoMetrix Corporation (США), кат. №0805002. Принцип метода основан на использовании гидропероксида кумола в качестве пероксидного субстрата для ГП. Восстановителем выступали растворы глутатиона, глутатионредуктазы и восстановленного никотинамиддинуклеотидфосфата (NADPH). Изменение оптической плотности на длине волны 340 нм, обусловленное окислением NADPH до NADP‡, определяли на фотометре КФК–3. Концентрацию ТБРП определяли набором реактивов фирмы ZeptoMetrix Corporation (США), кат.№0801192. Принцип метода основан на взаимодействии МДА в биологическом образце с тиобарбитуровой кислотой в соотношении 1:2. Изменение оптической плотности на длине волны 532 нм выполнялось на фотометре КФК–3. Концентрацию ММП–9 определяли набором реактивов фирмы Ray Biotech (США), кат. № ELH – MMP9 – 001 иммуноферментным методом с помощью вертикального фотометра Multiscan фирмы Labsystem (Финляндия) на длине волны 450 нм. Морфологическое исследование умерших плодов и новорождённых проводилось в соответствии с приказом №82 МЗ и МП РФ от 29.04.94. ”О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий”. Гистологическое исследование плацент выполнялось по рекомендациям А.П. Милованова. Применяли методику окраски на фибрин: пикро – Маллори-2 в модификации Д.Д. Зербино (1983) или MBS-метод. Математическую обработку полученных результатов исследования проводили по общепринятым методам вариационной статистики. Вычисляли среднюю арифметическую величину (М), ошибку среднего (х), стандартное отклонение (σ). Для проверки нормальности распределения признаков использовали критерии Колмогорова-Смирнова, Шапиро-Уилка и в зависимости от характера распределения применяли t-критерий Стьюдента, непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Для сравнения качественных признаков использовали критерии φ* – угловое преобразование Фишера, χ2 с поправкой Йейтса на непрерывность и Z-критерий для долей, для оценки связи признаков – корреляционный анализ. При анализе факторов риска неблагоприятных перинатальных исходов применялась оценка шанса, отношение шансов, отношение правдоподобия. Уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали соответствующий р≤0,05 и р≤0,01. Статистическая обработка полученного материала проведена в программе Microsoft Excel 2003 и Statistica.6. Результаты исследования и их обсуждение Проведённое нами диссертационное исследование выполнено на материале Алтайского края – сельскохозяйственного региона (доля сельского населения 46,6%, в РФ – 27,0%) с обширной территорией (168 тысяч км2) и относительно низкой плотностью населения (14,9 человек на 1 км2), наличием 60 районов, в состав которых входят отдалённые и труднодоступные населенные пункты. Репродуктивный потенциал края (8,9%) соответствует уровню РФ (8,9%). Вызывают тревогу высокие уровни общей заболеваемости взрослого населения края (2490,8%о), превышающие показатель РФ в 1,5 раза (1607,2%о) и органов репродуктивной системы – в 2,2 раза (114,4%о против 55,4%о по РФ – на женское население фертильного возраста) в 2009 году. Всё это интегрально отражается на качестве здоровья беременных: в структуре общей заболеваемости осложнения беременности, родов и послеродового периода в Алтайском крае превысили уровень РФ в 2,1 раза (212,6%о и 103,1%о на женское население 18-49 лет соответственно), что закономерно привело к высокой заболеваемости новорождённых. Число нормальных родов в 2009 году в регионе было в 1,4 раза меньше (27,7%), чем по РФ – 37,5%. При дефиците финансирования акушерской службы края на 40,5%, обеспеченности свыше четверти населения края койками маломощных учреждений родовспоможения, показатель перинатальной смертности (ПС) за период 2005-2009 годы снизился с 9,4%о до 8,8%о, что может быть объяснено высокой квалификацией специалистов и соблюдением принципов этапности оказания помощи. При наличии статистической кривой уровня ПС в целом ниже среднероссийской, заболеваемость новорождённых в Алтайском крае превышает показатель РФ в 1,3 раза (рис. 3). Младенческая смертность, при её снижении за анализируемый период на 21,7%, остаётся выше, чем в РФ, поддерживаясь за счёт «отсроченных» перинатальных потерь, при их лидирующей причине – патологии перинатального периода. Заболеваемость детей первого года жизни на Алтае в 2009 году составила 2187,6 на 1000 детей в возрасте до 1 года, что ниже уровня РФ в 1,2 раза, но в её структуре возросла доля болезней нервной системы и органов чувств, которые, перетягиваясь из внутриутробного периода в младенчество, определили детскую инвалидность. Проведённый персонифицированный анализ случаев ПС по Алтайскому краю показал, что основной причиной антенатальных потерь является асфиксия, в 80% случаев обусловленная хронической декомпенсированной, а в остальных - субкомпенсированной или её сочетанием с острой ПН. Эхоскопические маркёры ФПН у беременных с антенатальными потерями обнаруживаются в 94-95% случаев, но обладают низкой чувствительностью, что снижает их прогностическую ценность до 28-50%. Рис. 3. Заболеваемость общая и доношенных новорождённых в Алтайском крае и Российской Федерации за период 2005-2009 гг. (на 1000 живорождённых) Пациентки с антенатальными потерями во время беременности достоверно чаще страдают анемией, острыми и обострением хронических инфекций при идентичной частоте прочих осложнений, имеют вредные привычки. Анамнестические особенности отмечены только у женщин с антенатальными доношенными потерями: рабочие профессии (ОР=3,1; р<0,0001), гипертензионный синдром (ОР=2,6; р=0,02) и специфические хронические инфекции (ОР=7,4; р=0,003). Причиной антенатальной гибели доношенных плодов у беременных без клинических и параклинических проявлений ФПН и субкомпенсации экстрагенитальных заболеваний (основная ПС-АС-Д2 группа) в 86,7% случаев является асфиксия, которая в 16,7% случаев объяснима декомпенсированной хронической ПН и в 30% случаев сочетанием субкомпенсированной хронической и острой ПН. В 40,0% случаев антенатальной гибели доношенных плодов от асфиксии при наличии только хронической субкомпенсированной ПН, вероятно, имеется дополнительный фактор снижения адаптационных возможностей плода. Только в 13,3% случаев антенатальная гибель обусловлена неверифицированной ВУИ. Анамнестическая особенность этих пациенток – нарушение репродуктивной функции в анамнезе (40,0% против 11,1% случаев в контрольной ПС-АС-Д2 группе (χ2 =7,92; р=0,004). Интранатальные потери в 60% случаев определяются гипоксией и в 40% – ВУИ, независимо от срока родов. Морфологической основой для асфиксии более чем в 70% случаев является острая ПН, как в чистом виде, так и в сочетании с хронической и воспалительными изменениями последа. Все роженицы с интранатальными потерями имеют осложнённые роды, но только слабость родовой деятельности (ОР=2,8; р=0,0003) и мекониальные воды (ОР=2,2; р=0,04) при доношенной беременности наблюдаются у них достоверно чаще (р≤0,05), чем в контрольной ПС-Д группе, что требует применения вакуум-экстракции плода в 11,1% случаев (р<0,001) при идентичной частоте абдоминальных родоразрешений. Только при интранатальных потерях происходит выпадение петель пуповины (26,5%) и достоверно чаще (χ2 =85,6; р<0,0001) отмечается умеренный дистресс плода по КТГ (77,3% против 14,3% в контрольных ПС-группах) при отсутствии выраженных нарушений его состояния, что свидетельствует о низкой (46%) прогностической ценности этого метода. Тазовое предлежание имеется только при интранатальной гибели недоношенных плодов в 29,4% случаев. Пациентки с доношенными интранатальными потерями достоверно чаще имеют рабочие профессии (ОР=5,6; р=0,0001). Ранняя неонатальная смерть (РНС) доношенных новорождённых определяется ВУИ (60,8%), асфиксией (35,3%) и врождёнными аномалиями (13,7%) при сопутствующей роли синдрома дыхательных расстройств (СДР) (29,4%) и родовой травмы (11,8%), тогда как РНС недоношенных – СДР (86,0%) и асфиксией (14,0%) при сопутствующей роли ВУИ (30,0%). Морфологической основой для асфиксии и СДР являются хроническая суб- и декомпенсированная и острая ПН, причём при доношенных потерях – в 49,0% и 62,7% случаев, а при недоношенных – в 74,0% и 60,0% случаев соответственно. При определяющем значении ВУИ в РНС воспалительные изменения в последах выявляются не более, чем в 40% случаев, что достоверно не отличается от популяционных значений. Воспалительные изменения последа максимально выражены при РНС недоношенных, имеют умеренно выраженный характер в 70% случаев доношенных гипотрофичных и незрелых новорождённых и практически отсутствуют в последах умерших в раннем неонатальном периоде доношенных детей с нормальным весом, что в последней группе заставляет предположить вирусный генез инфицирования. У матерей умерших новорождённых, по сравнению с пациентками контрольных групп, достоверно чаще в третьем триместре выявляются эхоскопические маркёры ПН, а в родах - прогрессирующий ИДП, но ни один из показателей не встречается более чем в 45% случаев. Женщины с неонатальной смертью доношенных новорождённых достоверно чаще имеют рабочие профессии (ОР=2,1; р=0,01), высокий инфекционный индекс мочевых (ОР=4,9; р=0,0004) и половых ОР=3,1; р<0,0001) путей, нарушение кровотока по допплерометрии 1Б (ОР=6,3; р=0,0008) и II степени (ОР=6,5; р=0,008). В родах имеют место мекониальные воды (ОР=4.4; р<0,0001) при идентичной частоте прочих осложнений и абдоминальных родоразрешений по сравнению с контрольной ПС-Д группой. В анамнезе женщин с РНС недоношенных выявляются гипертензионный синдром (ОР=9,3; р=0,0001) и рубец на матке (ОР=5.1; р=0,01), а во время беременности эхоскопически визуализируется истончение плаценты (ОР=8,8; р=0,004). Нами предложен возможный танатогенез мертворождаемости, в основе которого лежит несостоятельность основных интегрирующих систем организма: иммунной, эндокринной и системы гемостаза. В процессе персонифицированного анализа ПС по краю признаны предотвратимыми на акушерском этапе оказания помощи 35,8% случаев среди доношенных и только 12,0% случаев среди недоношенных потерь. Основными дефектами оказания помощи в амбулаторном звене выступают несоблюдение алгоритмов обследования, недооценка состояния плода или низкое качество диагностики, избыточная или недостаточная терапия, выбор нерационального места родоразрешения, а на этапе акушерского стационара – недооценка состояния плода, выбор нерационального способа и срока родоразрешения. На третьем этапе наших исследований для определения значения клинических и параклинических маркеров ПН в выборе срока и способа родоразрешения проанализированы анамнезы новорождённых с перинатальной патологией, ассоциированной с риском смерти, младенческой заболеваемости и инвалидизации с детства. Маркёрами ПН, манифестирующей при рождении оценкой по шкале Апгар 3 и менее баллов, являются острая или обострение хронической инфекции у матери во время беременности (ОР=1,9; р<0,0001), дискоординированные формы дисфункции матки (ОР=3,5; р<0,0001), внутриутробная гипотрофия (ОР=1,7; р=0,001). Результаты интранатальной КТГ свидетельствуют об идентичной частоте регистрации начального нарушения реактивности сердечно-сосудистой системы плода в группах сравнения и о достоверно большей (р=0,0003) частоте выявления умеренных нарушений у рождённых с низкой оценкой по шкале Апгар (40,0% против 10,0% в контрольной ПС-Д группе) при отсутствии выраженных, что снижает прогностическую ценность этого метода до 35-67%. У новорождённых с тяжёлым дистрессом в 26,0% выявлена кефалогематома, в 96,0% случаев – перинатальная энцефалопатия, причём почти у каждого второго - церебральная ишемия тяжёлой степени в форме судорожного синдрома и комы. При гистологическом исследовании последа отмечены различные варианты ПН (рис.4). Наиболее благоприятные перинатальные исходы наблюдались при острой ПН (25%), обусловленной нарушением пуповинного кровообращения. ХПН2+ОПНН ОПН ХПН2 ХПН1+ОПН

Похожие:

	Приказ об организации мониторинга и анализа материнской, перинатальной,... Положение об Окружной комиссии по анализу причин материнской, перинатальной, младенческой и детской смертности (далее – Окружная...		Руководителям медицинских организаций Директорам страховых медицинских организаций Дс является структурным подразделением лечебно-профилактического учреждения и предназначен для проведения профилактических, диагностических,...
	Порядок направления на вмп жителей Курганской области П) это комплекс лечебных и диагностических медицинских услуг, проводимых в условиях стационара с использованием сложных и (или) уникальных,...		Здравоохранения вологодской области приказ В целях повышения качества оказания медицинской помощи детям и обеспечения оперативного анализа случаев смерти, для снижения заболеваемости...
	О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным... Эпидемиологическая ситуация в РФ свидетельствует о сохраняющейся устойчивой тенденции высоких показателей заболеваемости сердечно...		Приказ 20 апреля 1999 г. N 140 о мерах по совершенствованию травматолого ортопедической службы Травмы и болезни опорно двигательного аппарата занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости, временной нетрудоспособности,...
	О проведении аукциона в электронной форме Предмет закупки: Поставка одноразовых инструментов для выполнения рентгенэндоваскулярных диагностических и лечебных операций на артериях...		Летняя практика по терапии студентов 4 курса Студенты должны уметь собирать анамнез, выполнять объективный осмотр пациентов, участвовать в проведении лечебных и диагностических...
	Рекомендации по кодированию некоторых заболеваний из класса IX «Болезни... Международная статистическая классификация болезней (мкб) является единым нормативным документом для формирования системы учета заболеваемости...		Руководство пользователя подсистема регистрации и учёта смертности Подсистема регистрации учёта свидетельств о смерти в лпу (далее Подсистема) предназначена для автоматизации выдачи медицинских свидетельств...