Письмо
Скачать 0.78 Mb.
|
| Ошибки при проведении анестезиологического пособия [89-91] - Неустраненный синдром аорто-кавальной компрессии перед операцией кесарева сечения или во время родоразрешения. - Недостаточная профилактика аспирационных осложнений. - Недостаточная защита от гемодинамических эффектов, возникающих при ларингоскопии. - Поверхностный уровень анестезии до извлечения плода. - Избыточная гипервентиляция при общей анестезии с ИВЛ. - Неэффективное обезболивание родов. - Небрежное ведение медицинской документации. После родоразрешения инфузию магния сульфата следует проводить в течение 48 ч для профилактики ранней послеродовой эклампсии (I-A). 2. Базовая терапия: Противосудорожная терапия Профилактика и лечение судорожных приступов - Сульфат магния является препаратом первой линии для профилактики и лечения судорог при преэклампсии и эклампсии (I-A) [7, 17, 18, 41]. - Сульфат магния вводится в начальной дозе 4 г сухого вещества (16 мл 25% раствора) в течение 10-15 минут; затем по 1 г/час (4 мл/час 25% раствора (I-A) [12, 13 14, 15]. Указанные дозы сульфата магния менее токсичны для матери и при этом оказывают одинаковый клинических эффект в сравнении дозами, рекомендованными ранее: 6 г болюсом и 2 г/час [92-94]. - Бензодиазепины и фенитоин не должны использоваться для профилактики и лечения судорог кроме случаев противопоказания к введению сульфата магния и/или его неэффективности (1-Е) [15]. - Магния сульфат превосходит бензодиазепины, фенитоин и нимодипин по эффективности профилактики эклампсии, не повышает частоту операций кесарева сечения, кровотечений, инфекционных заболеваний и депрессии новорожденных (А-1а) [11, 95]. - У женщин с предшествующей или гестационной гипертензией сульфат магнезии может быть введен с целью нейропротекции у плода в сроки менее или равно 31+6 недель, если роды предстоят в течение ближайших 24 часов (I-A) [8, 18]. - При экстренных показаниях со стороны матери и/или плода не следует откладывать родоразрешение, для того, чтобы ввести сульфат магния с целью нейропротекции у плода (III-Е) [18]. - В антенатальном периоде назначение сульфата магния должно сопровождаться непрерывным мониторированием ЧСС плода при помощи КТГ. - Магния сульфат - противосудорожный препарат, а не антигипертензивный и его введение нельзя прерывать только на основании снижения артериального давления (1-Е) [42, 93]. - Магния сульфат - препарат неотложной помощи и его плановое применение во время беременности не предотвращает развития и прогрессирования преэклампсии (I-C) [12, 97]. Таблица 5 РЕЖИМЫ ВВЕДЕНИЯ И МОНИТОРИНГА МАГНИЯ СУЛЬФАТА
Таблица 6 КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЙ КОНТРОЛЬ ПРИ ВВЕДЕНИИ СУЛЬФАТА МАГНИЯ
Критерии отмены магнезиальной терапии [37, 98-99] - Прекращение судорог. - Отсутствие признаков повышенной возбудимости ЦНС (гиперрефлексия, гипертонус). - Нормализация артериального давления (диастолическое АД 90 мм рт. ст.). - Нормализация диуреза ( 50 мл/час). Ошибки магнезиальной терапии [99] - Неправильный выбор насыщающей дозы. - Передозировка сульфата магния (чаще при олиго-, анурии). - В/м инъекции сульфата магния на фоне развившегося судорожного припадка. - Переход от постоянного внутривенного введения сульфата магния на внутримышечные инъекции. Препараты, имеющие второстепенное значение для достижения противосудорожного эффекта при эклампсии, должны использоваться только как вспомогательные средства и в течение короткого промежутка времени: - Бензодиазепины: диазепам 10-20 мг в/в, мидазолам (категория D по FDA) не должны использоваться в качестве противосудорожного средства у пациенток с преэклампсией и эклампсией (I-Е) [12, 37]. У пациенток с эклампсией могут использоваться только в качестве вспомогательного седативного средства при проведении ИВЛ [77]. NB! Эффективность диазепама для профилактики рецидива судорог сомнительна. Введение болюсных доз диазепама отрицательно влияет на плод [78]: - артериальная гипотония; - гипотермия и нарушение терморегуляции; - апноэ после рождения. Барбитураты: применение тиопентала натрия (высшая разовая и суточная дозы тиопентала натрия внутривенно - 1,0 г) должно рассматриваться только как седация и противосудорожная терапия в условиях ИВЛ [77]. Дексмедетомидин - основной препарат для управляемой седации [100-105]. Пациенток, которым уже проведена интубация и которые находятся в состоянии седации, можно вводить с начальной скоростью в/в инфузии 0,7 мкг/кг/ч, которую можно постепенно корригировать в пределах - 0,2-1,4 мкг/кг/ч для достижения желаемого уровня седации. Следует отметить, что дексмедетомидин является сильнодействующим препаратом, следовательно, скорость инфузии указывается на один час. Обычно ударная доза насыщения не требуется. Пациенткам, которым необходимо более быстрое начало седации, можно сначала вводить нагрузочную инфузию 0,5-1,0 мкг/кг массы тела в течение 20 мин, то есть начальную инфузию 1.5-3 мкг/кг/ч в течение 20 мин. Скорость начальной инфузии после нагрузочной инфузии составляет 0,4 мкг/кг/ч, которая в дальнейшем может корригироваться. Алгоритм оказания медицинской помощи при развитии приступа эклампсии (лечение в случае судорожного припадка начинается на месте) [106-108]. - Разворачивают палату интенсивной терапии в родильном блоке (приемном отделении) или срочно госпитализируют беременную в отделение анестезиологии-реаниматологии. - Пациентку укладывают на ровную поверхность в положении на левом боку для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови, быстро освобождают дыхательные пути, открывая рот и выдвигая вперед нижнюю челюсть; одновременно необходимо эвакуировать (аспирировать) содержимое полости рта; необходимо защитить пациентку от повреждений, но не удерживать ее активно. - При сохраненном спонтанном дыхании, вводят ротоглоточный воздуховод и проводят ингаляцию кислорода, накладывая носо-лицевую маску, через систему увлажнения кислородной смеси. - При развитии дыхательного апноэ немедленно начинают принудительную вентиляцию носо-лицевой маской с подачей 100% кислорода в режиме положительного давления в конце выдоха. Если судороги повторяются или больная остается в состоянии комы, вводят миорелаксанты и переводят пациентку на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в режиме нормовентиляции. - Параллельно с проводимыми мероприятиями по возобновлению адекватного газообмена осуществляют катетеризацию периферической вены и начинают введение противосудорожных препаратов (сульфат магния - болюс 4 г на протяжении 5 минут внутривенно, затем поддерживающая терапия (1-2 г/час) при тщательном контроле АД и ЧСС. Если судороги продолжаются, внутривенно вводят еще 2 г сульфата магния (8 мл 25% раствора) в течение 3-5 минут. - При отсутствии эффекта можно использовать диазепам внутривенно медленно (10 мг) или тиопентал-натрий (450-500 мг). Если судорожный припадок длится более 30 минут, это состояние расценивается как экламптический статус. - Если диастолическое АД остается на высоком уровне (>110 мм рт. ст.), проводят антигипертензивную терапию. - Катетеризируют мочевой пузырь (оставление постоянного катетера -почасовая регистрация выделения мочи и анализ протеинурии). - При эклампсическом статусе, коме все манипуляции (катетеризация вен, мочевого пузыря, акушерские манипуляции и др. проводят под общей анестезией тиопенталом натрия. Не применяют кетамин! - Более подробное клиническое обследование осуществляют после прекращения судорог. - Выполняется непрерывный КТГ-мониторинг плода. - Родоразрешение проводится после наступления стабилизации [77]. 3. Базовая терапия: Антигипертензивная терапия Возможности антигипертензивной терапии при ПЭ - В связи с тем, что развитие АГ при ПЭ обусловлено недостаточной перфузией плаценты, снижение системного АД не приводит к обратному развитию основного патологического процесса. Адекватная антигипертензивная терапия в период беременности должна способствовать максимальному снижению общего риска сердечно сосудистых и церебрально-сосудистых заболеваний в будущем [20]. NB! - Критерии начала антигипертензивной терапии при ПЭ: АД 140/90 мм рт. ст. - Целевой (безопасный для матери и плода) уровень АД при проведении антигипертензивной терапии (С-4) [8, 112-114]: - САД 130-150 мм рт. ст. - ДАД 80-95 мм рт. ст. Тактика антигипертензивной терапии при тяжелой артериальной гипертензии - Антигипертензивная терапия проводится под постоянным контролем состояния плода, так как снижение плацентарного кровотока способствует прогрессированию функциональных нарушений у плода. - У пациенток с хронической АГ при присоединении ПЭ вероятность развития тяжелой АГ выше в сравнении с беременными, не имевшими исходно повышенного АД. В этой группе чаще применяется сочетанная антигипертензивная терапия с применением комбинаций из двух-трех препаратов, при этом: - Артериальное давление должно быть снижено при показателях систолического АД более 160 мм рт. ст. и диастолического более 110 мм рт. ст. (I-А). - Начальная антигипертензивная терапия в стационаре должна включать нифедипин в таблетках (I-A). Антигипертензивная терапия в отдельных клинических ситуациях может включать инфузию нитропруссида натрия - только при резистентной АГ (III-В), клонидин в таблетках (II-В. Нифедипин и магния сульфат могут применяться совместно (II-2В) [18]. - В послеродовом периоде может использоваться альфа2-адреноблокатор урапидил [27, 109-111]. - Сульфат магния не рекомендован как антигипертензивное средство (I-Е) [18]. - Постоянное мониторирование состояния плода необходимо до стабилизации АД (III-L) [18]. Тактика антигипертензивной терапии при умеренной артериальной гипертензии без коморбидных заболеваний [18] Антигипертензивные препараты могут быть использованы для удержания систолического АД от 130 до 150 мм рт. ст. и диастолического АД 80-105 мм рт. ст. (I-B). Выбор начального препарата должен быть основан на характеристике пациента, противопоказаниях к препарату, предпочтениях врача и пациента (III-С). Основными лекарственными средствами (ЛС), используемыми в настоящее время для лечения АГ в период беременности, являются: - Метилдопа, антигипертензивный препарат центрального действия, альфа2-адреномиметик (препарат первой линии) (I-A); - Нифедипин, блокатор кальциевых каналов (I-A), (препарат второй линии); - : метопролол, (I-B). При наличии показаний возможно использование верапамила, клонидина, амлодипина. При беременности противопоказаны: ингибиторы АПФ (уровень доказательности рекомендаций II-2E), антагонисты рецепторов ангиотензина II, спиронолактон, антагонисты кальция дилтиазем и фелодипин [115-116]. При беременности не рекомендованы: атенолол, празозин (уровень доказательности рекомендаций I-D) [18, 98, 115-117]. Тактика антигипертензивной терапии при умеренной артериальной гипертензии с коморбидными заболеваний [20] - Для женщин с коморбидными состояниями (сахарный диабет, заболевания почек и т.д.) антигипертензивная терапия должна удерживать систолическое АД < 140 мм рт. ст., диастолическое < 90 мм рт. ст. (III-С). Начальная терапия не отличается от пациенток без коморбидных заболеваний (III-С). - Несмотря на отсутствие доказательств, Task Force (2013) принято решение, что врачи должны начинать антигипертензивную терапию при повышении АД > 140/90 мм рт. ст. у женщин [7]: - с преэклампсией; - гестационной АГ; - предшествующей АГ и присоединившейся преэклампсией; - гипертензией, сопровождающейся полиорганной недостаточностью. Таблица 6 | |||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | ... | | ... |
 | Раньше переписку вели вручную то есть отсылали обычной почтой. В эпоху развития электронных технологий, все чаще пишутся электронные... | | Претензионное письмо это письмо, отправляемое виновной стороне в случае невыполнения ею заключенных ранее договоров и разного рода... |
| Направляем для сведения и использования в работе обзорное письмо Федерального казначейства по проблемным вопросам, возникающим в... | | Направляем для сведения и использования в работе обзорное письмо Федерального казначейства по проблемным вопросам, возникающим в... |
| Обучающие цели: сформировать понятие «письмо» и выработать алгоритм написания письма | | Что вы видите? Да, правильно. Это письмо. А вы знаете как будет на английском слово письмо? |
| Ребята, к нам на почту уже давно пришло письмо. Я не знаю, что с ним делать: адрес на нем не указан, фамилия человеку, которому оно... | | Ребята! К нам на почту уже давно пришло письмо. Я не знаю, что с ним делать: адрес на нём не указан, фамилия человека, которому оно... |