Письмо
Скачать 0.78 Mb.
|
Частота артериальной гипертензии (АГ) среди беременных в Российской Федерации составляет 5-30%. По данным Минздрава России, в течение последнего десятилетия гипертензивные осложнения при беременности занимают 4 место в списке причин материнской смертности и в 2014 году составили 15,7% в структуре материнских потерь [4]. Кроме того, они являются причиной тяжелой заболеваемости, инвалидизации матерей и их детей [1, 5]. Вместе с тем, при надлежащем междисциплинарном менеджменте большинство случаев неблагоприятных исходов являются предотвратимыми. ОПРЕДЕЛЕНИЯ Хроническая артериальная гипертензия - регистрируется либо до беременности, либо до 20 недель беременности. Она может быть первичной или вторичной этиологии. Гестационная артериальная гипертензия - артериальная гипертензия, установленная после 20 недель беременности, без значительной протеинурии. Преэклампсия - артериальная гипертензия, установленная после 20 недель беременности, со значительной протеинурией. Преэклампсия (ПЭ) - мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20-й недели), характеризующееся артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией ( 0,3 г/л в суточной моче), нередко, отеками, и проявлениями поли органной/полисистемной дисфункции/недостаточности [6, 7]. Тяжелая преэклампсия - преэклампсия с тяжелой артериальной гипертензией и/или клиническими и/или биохимическими и/или гематологическими проявлениями [8]. Тяжелые осложнения ПЭ: эклампсия; HELLP-синдром (гематома или разрыв печени); острая почечная недостаточность; отек легких; инсульт; инфаркт миокарда; отслойка плаценты; антенатальная гибель плода отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки; [9, 10, 11, 12]. HELLP-синдром - внутрисосудистый гемолиз, повышение уровня трансаминаз, снижение количества тромбоцитов [8]. Может быть одним из проявлений тромботической микроангиопатии (в МКБ - M31.1). Значительная протеинурия определяется как потеря белка 0,3 г/л в суточной моче [19]. Эклампсия - это приступ судорог или серия судорожных приступов на фоне преэклампсии при отсутствии других причин. Эклампсия развивается на фоне преэклампсии любой степени тяжести, а не является проявлением максимальной тяжести преэклампсии. В 30% случаев эклампсия развивается внезапно без предшествующей преэклампсии. Преэклампсия/эклампсия на фоне ХАГ диагностируется у беременных с хронической АГ в случаях: 1. Регистрации впервые после 20 недель протеинурии (0,3 г белка и более в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии; 2. Прогрессирования и/или нестабильности АГ (при постоянном контроле АД до 20 недели беременности); 3. Появления после 20 недель признаков полиорганной недостаточности. Таблица 1 КЛАССИФИКАЦИЯ МКБ-Х
Клиническая классификация гипертензивных расстройств во время беременности [12, 13] - Преэкламсия и эклампсия. - Преэклампсия и эклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии. - Гестационная (индуцированная беременностью) артериальная гипертензия. - Хроническая артериальная гипертензия (существовавшая до беременности). - Гипертоническая болезнь. - Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РИСКА РАЗВИТИЯ ПРЕЭКЛАМПСИИ Предикторы ПЭ в ранние сроки беременности На сегодняшний день не существует ни одного теста, с достаточными чувствительностью и специфичностью обеспечивающего раннюю диагностику и выявление риска развития ПЭ. Всем женщинам при планировании и в течение беременности должна проводиться оценка факторов риска ПЭ. Факторы риска преэклампсии [7, 14-18] - Преэклампсия в анамнезе. - Раннее начало преэклампсии и преждевременные роды в сроке менее 34 недель в анамнезе. - Преэклампсия больше чем в одной предшествующей беременности. - Хронические заболевания почек. - Аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром. - Наследственная тромбофилия. - Сахарный диабет 1 или 2 типа. - Хроническая гипертония. - Первая беременность. - Интервал между беременностями более 10 лет. - Новый партнер. - Вспомогательные репродуктивные технологии. - Семейная история преэклампсии (мать или сестра). - Чрезмерная прибавка веса во время беременности. - Инфекции во время беременности. - Многократные беременности. - Возраст 40 лет или более. - Этническая принадлежность: скандинавский, чернокожий, южноазиатский или тихоокеанский регион. - Индекс массы тела 35 кг/м2 или более при первом посещении. - Систолическое АД более 130 мм рт. ст. или диастолическое АД более 80 мм рт. ст. - Увеличенный уровень триглицеридов перед беременностью. - Семейная история сердечно-сосудистых заболеваний. - Низкий социально-экономический статус. - Прием кокаина, метамфетамина. КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ПРЕЭКЛАМПСИИ Критерии артериальной гипертензии во время беременности Критериями диагностики АГ являются: систолическое АД 140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД 90 мм рт. ст., определенное как среднее в результате, как минимум, 2-х измерений, проведенных на одной руке через 15 минут [18-20]. Артериальная гипертензия "белого халата" определяется, когда при офисной регистрации систолического АД 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД 90 мм рт. ст., при измерении АД дома < 135 мм рт. ст. (систолическое) или < 85 мм рт. ст. (диастолическое) (II-2В) [18]. Скрытая артериальная гипертензия определяется, когда при офисном измерении регистрируются нормальные показатели АД (систолическое < 140 мм рт. ст., диастолическое < 90 мм рт. ст.), но при измерении дома регистрируется АД систолическое 135 мм рт. ст., диастолическое 85 мм рт. ст.)(II-2В) [18]. Правила измерения АД - Наиболее точные показания дает ртутный сфигмоманометр (по нему должны быть откалиброваны все используемые аппараты). - Положение: сидя в удобной позе, рука находится на столе на уровне сердца. Нижний край стандартной манжеты (ширина 12-13 см, длина 35 см) должен быть на 2 см выше локтевого сгиба. Размер манжеты должен соответствовать размеру руки. - Момент появления первых звуков соответствует I фазе тонов Короткова и показывает систолическое АД; диастолическое АД рекомендуют регистрировать в фазу V тонов Короткова (прекращение). - АД измеряют в состоянии покоя (после 5 минутного отдыха) 2 раза с интервалом не менее минуты; при разнице равной или более 5 мм рт. ст. производят одно дополнительное измерение при этом два последних значения усредняются. - АД измеряют на обеих руках, если оно разное, то ориентируются на более высокие значения. - У пациенток, страдающих сахарным диабетом, АД необходимо измерять в положении сидя и лежа. - Показатели должны быть зафиксированы с точностью до 2 мм рт. ст. Таблица 2 КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕПЕНИ ПОВЫШЕНИЯ УРОВНЯ АД У БЕРЕМЕННЫХ [19-20]
Диагностировать АГ во время беременности следует на основании среднего значения, по крайней мере, двух значений АД в результате измерений, проведенных на одной руке через 15 минут [19-20]. В сомнительной ситуации желательно проведение суточного мониторирования АД (СМАД). При регистрации ДАД более 110 мм рт. ст. - достаточно однократного измерения. Клинически значимая протеинурия - Золотой стандарт для диагностики протеинурии - количественное определение белка в суточной порции (уровень доказательности рекомендаций С) [21]. - Граница нормы суточной протеинурии во время беременности определена как 0,3 г/л (В-2b). - Клинически значимая протеинурия во время беременности определена как наличие белка в моче 0,3 г/л в суточной пробе (24 часа) либо в двух пробах, взятых с интервалом в 6 часов (уровень доказательности рекомендаций В-2b); при использовании тест-полоски (белок в моче) - показатель "1+" (В-2a) [22]. - Определение протеинурии с использованием тест-полоски может применяться в группе беременных низкого риска по развитию ПЭ как более быстрый и дешевый, а также достаточно чувствительный скрининговый метод, по сравнению с количественным определением белка в 24-часовой порции (В-2b) [21, 23]. - Выраженная протеинурия - это уровень белка >5 г/24 ч или > 3 г/л в двух порциях мочи, взятых с интервалом в 6 часов, или значение "3+" по тест-полоске. - При подозрении на ПЭ, у женщин с артериальной гипертензией и у беременных с нормальным АД при наличии других симптомов преэклампсии необходимо использовать более чувствительные методы (определение белка в суточной моче (наиболее приемлемо) (В-2a) [24-26]. N.B.! При наличии симптомов критического состояния (тяжелая АГ, тромбоцитопения, церебральная, почечная, печеночная дисфункция, отек легких) наличие протеинурии необязательно для постановки диагноза "Тяжелая преэклампсия" [11]. Для оценки истинного уровня протеинурии необходимо исключить наличие инфекции мочевыделительной системы. Отеки - в настоящее время не являются диагностическим признаком ПЭ, и, в подавляющем большинстве случаев, не отражают степень тяжести [7, 16, 27-35]. Однако внезапно появившиеся, резко нарастающие генерализованные отеки должны рассматриваться как продром или проявление тяжелой преэклампсии [36]. Клинические проявления преэклампсии Со стороны центральной нервной системы: - головная боль, фотопсии, парестезии, фибрилляции, судороги. Со стороны сердечно-сосудистой системы: - артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, гиповолемия. Со стороны мочевыделительной системы: - олигурия, анурия, протеинурия. Со стороны желудочно-кишечного тракта: - боли в эпигастральной области, изжога, тошнота, рвота. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | ... | | ... |
 | Раньше переписку вели вручную то есть отсылали обычной почтой. В эпоху развития электронных технологий, все чаще пишутся электронные... | | Претензионное письмо это письмо, отправляемое виновной стороне в случае невыполнения ею заключенных ранее договоров и разного рода... |
| Направляем для сведения и использования в работе обзорное письмо Федерального казначейства по проблемным вопросам, возникающим в... | | Направляем для сведения и использования в работе обзорное письмо Федерального казначейства по проблемным вопросам, возникающим в... |
| Обучающие цели: сформировать понятие «письмо» и выработать алгоритм написания письма | | Что вы видите? Да, правильно. Это письмо. А вы знаете как будет на английском слово письмо? |
| Ребята, к нам на почту уже давно пришло письмо. Я не знаю, что с ним делать: адрес на нем не указан, фамилия человеку, которому оно... | | Ребята! К нам на почту уже давно пришло письмо. Я не знаю, что с ним делать: адрес на нём не указан, фамилия человека, которому оно... |