Письмо
Скачать 0.78 Mb.
|
- нейролептики (дроперидол), ГОМК; - свежезамороженная плазма, альбумин; - ксантины (эуфиллин, пентоксифиллин, дипиридамол); - синтетические коллоиды (ГЭК, желатин, декстран); - экстракорпоральные методы (плазмаферез, гемосорбция); - дезагреганты; - глюкозо-новокаиновая смесь; - диуретики (фуросемид, маннитол); - наркотические аналгетики (морфин, промедол); - гепарин (низкомолекулярный гепарин) и другие антикоагулянты. ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ РАССТРОЙСТВАХ У БЕРЕМЕННЫХ (ПРЕЭКЛАМПСИИ И ЭКЛАМПСИИ) Общие принципы NB! У пациентки с клиникой тяжелой преэклампсии до родоразрешения основной задачей является стабилизация состояния, профилактика развития эклампсии, однако оптимальной профилактикой других осложнений (HELLP-синдром, преждевременная отслойка плаценты, ДВС-синдром) является только своевременное родоразрешение [60, 61]. Для подготовки к родоразрешению пациентка должна находиться в отделении анестезиологии и реанимации (палате интенсивной терапии), курироваться акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом совместно. Этапность оказания медицинской помощи при тяжелой преэклампсии/эклампсии определяется клиническими рекомендациями (протоколом лечения) "Организация медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц при неотложных состояниях", утвержденными МЗ РФ 02 октября 2015 года N 15-4/10/2-5802 [60]. При тяжелой ПЭ и ее осложненных формах показана госпитализация (перевод) в учреждение 3-й группы (уровня) на основании приказов региональных органов здравоохранения о маршрутизации беременных женщин группы риска и родильниц. В случае возникновения критической ситуации в акушерских стационарах 1 и 2-уровней, ответственный врач сообщает о ней в региональный акушерский дистанционный консультативный центр с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами. Вопрос о допустимости эвакуации и транспортабельности пациентки решается индивидуально, абсолютные противопоказания к транспортировке - кровотечение любой интенсивности. При решении вопроса об эвакуации пациентки в другой стационар необходимо исключить отслойку плаценты (УЗИ), как одного из смертельно опасных осложнений преэклампсии. 1. На догоспитальном этапе необходимо выполнить следующий объем медицинской помощи: - Оценить тяжесть преэклампсии: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из родовых путей, сердцебиение плода. - Обеспечить венозный доступ: катетеризированная периферическая вена. - Ввести магния сульфат 25% 16 мл в/в медленно (за 10-15), затем 100 мл через шприцевой насос со скоростью 4 мл/час (1 г/ч в пересчете на сухое вещество). - Инфузия: только магния сульфат 25% на 0,9% растворе хлорида натрия. - При АД выше 140/90 мм рт. ст. - антигипертензивная терапия: метилдопа, нифедипин орально. - При судорогах: обеспечение проходимости дыхательных путей. - При отсутствии сознания и/или серии судорожных приступов - перевод на ИВЛ в условиях анестезии тиопенталом натрия и тотальной миоплегией. - При эвакуации пациентки с ПЭ/эклампсией линейной бригадой СМП, последняя должна оповестить акушерский стационар, куда эвакуируется больная. 2. В приемном покое - Провести оценку тяжести преэклампсии: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из родовых путей, сердцебиение плода. - Врач анестезиолог-реаниматолог в обязательном порядке вызывается в приемный покой и начинает оказывать медицинскую помощь при следующих состояниях: - развитие судорог (судороги в анамнезе); - отсутствие сознания; - повышение АД 160/110 мм рт. ст. и выше; - нарушение дыхания; - при рвоте; - при симптомах отслойки плаценты, кровотечении из родовых путей и геморрагическом шоке. - Пациентка госпитализируется в ОРИТ. 3. Отделение интенсивной терапии - Ведение пациентки с тяжелой ПЭ/эклампсией должно проводиться совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом, с привлечением терапевта, и, по необходимости, других смежных специалистов в условиях отделения анестезиологии-реаниматологии. NB! Венозный доступ - только периферическая вена. Катетеризация магистральных вен (подключичной) у пациенток с преэклампсией крайне опасна и может быть выполнена только при развитии осложнений - декомпенсированного шока и не должна выполняться для контроля ЦВД! [62-64]. Рутинное измерение ЦВД при преэклампсии не рекомендовано [12, 65-67]. Мониторинг основных функций Со стороны матери: - Измерение АД: каждые 15 мин до достижения стабилизации, затем каждые 30 мин. В некоторых ситуациях, после всесторонней оценки возможен переход к менее частому измерению. - Общий анализ крови. - Креатинин. - Печеночные ферменты (АЛТ, ACT, ЛДГ). - Количество тромбоцитов, фибриноген, MHO, АПТВ. - Определение группы крови и резус фактора. - Катетеризация мочевого пузыря и почасовой контроль диуреза. - Общий анализ мочи: суточная оценка (общий белок, креатинин). Со стороны плода: - КТГ (продолжительно, до стабилизации АД; непрерывно, если в родах). Позволяет получить информацию о состоянии плода, но не дает информации в отношении прогноза (В-3) [7, 17]. - УЗИ (фетометрия, амниотический индекс, плацентометрия) и допплерометрия (артерии пуповины, средние мозговые артерии) (А-1а) [7, 17]. Рекомендации по питанию и образу жизни [18]: - Недостаточно доказательств рекомендовать следующее: строгое ограничение потребления соли у женщин с гестационной артериальной гипертензией, продолжение ограничения соли у женщин с хронической АГ, ограничение калорий при ожирении, снижения или увеличения физической нагрузки, стрессов (III-В). - Для женщин с гестационной АГ (без преэклампсии), госпитализация в стационар (по сравнению с неограниченной активностью дома) может быть полезна для уменьшения частоты тяжелой гипертензии и преждевременных родов (I-B). - Для женщин с преэклампсией, которые госпитализированы, строгий постельный не рекомендуется. БАЗОВАЯ ТЕРАПИЯ ПРЕЭКЛАМПСИИ Базовая терапия преэклампсии включает следующие методы: - Родоразрешение. - Противосудорожная терапия магния сульфатом. - Антигипертензивная терапия. 1. Базовая терапия: Родоразрешение. - При умеренной ПЭ необходима госпитализация для уточнения диагноза и тщательный мониторинг состояния беременной и плода, но при этом возможно пролонгирование беременности. Родоразрешение показано при ухудшении состояния матери и плода. - При тяжелой ПЭ необходимо решение вопроса о родоразрешении после стабилизации состояния матери, при возможности, после проведения профилактики РДС плода при сроке беременности менее 34 нед и перевода матери в акушерский стационар 3-й группы. Таблица 4 ВЕДЕНИЕ ПЭ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ [36]
У беременной женщины с клиникой преэклампсии любой степени тяжести любое ухудшение состояния определяет показания к экстренному родоразрешению [36, 68-70]. Показания к экстренному родоразрешению (минуты) [45]: - кровотечение из родовых путей, подозрение на отслойку плаценты; - острая гипоксия плода, в сроке беременности более 22 недель. Показания к срочному родоразрешению (часы) [45]: - постоянная головная боль и зрительные проявления; - постоянная эпигастральная боль, тошнота или рвота; - прогрессирующее ухудшение функции печени и/или почек; - эклампсия; - артериальная гипертензия, не поддающаяся медикаментозной коррекции; - количество тромбоцитов менее 100 x 109/л и прогрессирующее его снижение; - нарушение состояния плода, зафиксированное по данным КТГ, УЗИ, выраженное маловодие. Профилактика РДС плода [71, 72] - Кортикостероиды назначаются всем пациенткам с ПЭ в 24-34 нед беременности (I-A), с риском преждевременных родов (уровень доказательности рекомендаций I-C), с гестационной гипертензией (без протеинурии) в случаях, если в течение ближайших 7 дней не исключается родоразрешение (III-L). NB! При оперативном родоразрешении путем операции кесарево сечение в сроке > 34 и 38 недель гестации назначение кортикостероидов не рекомендуется! [72]. Схемы профилактики РДС [71]: - 2 дозы бетаметазона в/м по 12 мг с интервалом 24 часов; или - 4 дозы дексаметазона в/м по 6 мг с интервалом 12 часов; или - 3 дозы дексаметазона в/м по 8 мг через 8 часов. Метод родоразрешения - Тяжелая ПЭ при доношенном сроке беременности является показанием к родоразрешению. Умеренная ПЭ или гестационная гипертония при доношенном сроке беременности являются показанием (при отсутствии прочих противопоказаний) к индукции родов [17]. - Возможность родов через естественные родовые пути должна быть рассмотрена во всех случаях ПЭ (в том числе тяжелой), при отсутствии абсолютных показаний к КС (В-2b) и удовлетворительном состоянии плода [7, 73]. - При сроке беременности менее 32 нед - предпочтительно кесарево сечение [13]. - После 34 нед - родоразрешение per vias naturalis при головном предлежании [13]. Вагинальное применение простагландинов при "незрелой" шейке матки увеличивает шансы успешного влагалищного родоразрешения (1-А) [13, 18]. - Окончательный выбор метода родоразрешения должен основываться на анализе клинической ситуации, состояния матери и плода, возможностей учреждения, опыта врачебной бригады, информированного согласия пациентки. - Повышенная резистентность в сосудах пуповины, по данным допплерометрии, почти вдвое снижает процент успешных вагинальных родов (> 50%); при нулевом или реверсивном кровотоке (по данным УЗ-допплерометрии) показано КС (рекомендаций С-3) [13]. - Противосудорожная и антигипертензивная терапия должны проводиться на протяжении всего периода родоразрешения [38]. - Целевые уровни АД систолического менее 160 мм рт. ст. и диастолического < 110 мм рт. ст. (II-2В) [7, 8]. - В третьем периоде родов для профилактики кровотечения вводят окситоцин 10 ЕД внутримышечно или 5 ЕД внутривенно капельно при операции кесарево сечение (I-A) или карбетоцин 100 мкг внутривенно [73]. Введение указанных препаратов должно выполняться после нормализации АД. - Нельзя вводить метилэргометрин (противопоказан при артериальной гипертензии) (уровень доказательности рекомендаций II-3D) [7, 18]. Алгоритм ведения родов При поступлении в родовой блок: - Вызвать ответственного дежурного врача акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, неонатолога. - Оформить карту интенсивного наблюдения. - Обеспечить в/в доступ - катетеризация периферической вены. Контроль АД: - При умеренной гипертензии - не реже 1 раза в час. - При тяжелой гипертензии - постоянный мониторинг. - Продолжить антигипертензивную и противосудорожную терапию (если проводилась ранее) в прежних дозировках. В дальнейшем - корректировка по показаниям. - Обеспечить адекватное обезболивание родов (по показаниям - медикаментозное). При отсутствии противопоказаний оптимальным методом обезболивания родов является эпидуральная аналгезия (I-A) [74]. - Не ограничивать рутинно продолжительность второго периода родов при стабильном состоянии матери и плода. Обезболивание родов и кесарева сечения Организацию работы анестезиолога-реаниматолога и оснащение операционных и палат интенсивной терапии проводят в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология", утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 919н и Порядком оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. N 572н [75, 76]. Условия для проведения нейроаксиальных методов анестезии при тяжелой преэклампсии и эклампсии [77, 78]: - Надежный контроль судорожной активности. - Отсутствие симптомов неврологического дефицита. - Контролируемое АД. - Нормальные показатели свертывающей системы (тромбоциты > 100 x 109 /л). - Отсутствие признаков острого нарушения состояния плода. При эклампсии метод выбора - общая анестезия с ИВЛ (тиопентал натрия, фентанил, ингаляционные анестетики). NB! Во время операции кесарево сечения или родов инфузию сульфата магния не прекращать [79-84]. - При тяжелой ПЭ требуется предродовая (предоперационная) подготовка (если нет показаний, угрожающих жизни пациентов, для срочного родоразрешения) в течение 6-24 ч. - Определение количества тромбоцитов должно быть проведено всем пациенткам с ПЭ, если не проведено ранее (С-3) [13]. - Рекомендовано раннее введение эпидурального катетера (А-1а) [18, 85]. - Не рекомендуется рутинно водная нагрузка (перед проведением нейроаксиальной анестезии (1-Е) [18]. - Если нет противопоказаний, при кесаревом сечении могут применяться все методы анестезии: эпидуральная, спинальная, комбинированная спинально-эпидуральная и общая анестезия (I-A) [18]. - Общая анестезия должна проводиться при противопоказаниях к нейроаксиальной; необходима готовность к трудностям обеспечения проходимости дыхательных путей [86]. - Нейроаксиальные методы анестезии могут применяться у женщин: - с преэклампсией, при отсутствии коагуляционных нарушений (II-2Е) [7, 17, 18]; - с уровнем тромбоцитов более или равно 75 x 109/л для спинальной анестезии, для эпидуральной - не менее 100 x 109/л (II-2В) [87, 88]; - получающих нефракционированный гепарин в дозе из менее 10000 МЕ/сут подкожно, через 4 часа после последней дозы, либо сразу без задержек после введения последней дозы (III-В) [87]; - получающих нефракционированный гепарин в дозе более 10000 МЕ/сут подкожно, если у них нормальные показатели АЧТВ через 4 часа после введения последней дозы (III-В); - получающих гепарин внутривенно в терапевтических дозах, если у них нормальные показатели АЧТВ, через 4 часа после введения последней дозы (III-В); - после введения низкомолекулярного гепарина в профилактической дозе через 10-12 часов, в терапевтической дозе - через 24 часа (III-В) [89]. | |||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | ... | | ... |
 | Раньше переписку вели вручную то есть отсылали обычной почтой. В эпоху развития электронных технологий, все чаще пишутся электронные... | | Претензионное письмо это письмо, отправляемое виновной стороне в случае невыполнения ею заключенных ранее договоров и разного рода... |
| Направляем для сведения и использования в работе обзорное письмо Федерального казначейства по проблемным вопросам, возникающим в... | | Направляем для сведения и использования в работе обзорное письмо Федерального казначейства по проблемным вопросам, возникающим в... |
| Обучающие цели: сформировать понятие «письмо» и выработать алгоритм написания письма | | Что вы видите? Да, правильно. Это письмо. А вы знаете как будет на английском слово письмо? |
| Ребята, к нам на почту уже давно пришло письмо. Я не знаю, что с ним делать: адрес на нем не указан, фамилия человеку, которому оно... | | Ребята! К нам на почту уже давно пришло письмо. Я не знаю, что с ним делать: адрес на нём не указан, фамилия человека, которому оно... |