Литература 38
Скачать 0.52 Mb.
|
Таблица 9 Федеральная эндоскопическая шкала по оценке тяжести дисфагии (FEDSS)
После проведения всех тестов выполняется суммарная оценка выраженности дисфагии (таблица 10). Таблица 10 Суммарная оценка тяжести дисфагии
Фарингеальная или эзофагеальная манометрия Пищеводная манометрия – менее диагностический доступный метод, чем рентгенологическое исследование с контрастом и эндоскопия, однако в отдельных случаях может оказаться полезным. Метод основан на измерении давления в просвете пищевода с помощью датчиков давления или перфузионной методики. Манометрия показана тогда, когда предполагается, что причина дисфагии – пищеводная, но она не была выявлена ни с помощью рентгенологического метода, ни при проведении эндоскопии. Тремя главными причинами дисфагии, которые можно вывить при манометрии, являются: ахалазия, склеродермия (неэффективная перистальтика пищевода) и спазм пищевода. Пульсовая оксиметрия позволяет определить дефицит потребления кислорода, связанный с аспирацией и нарушением поступления кислорода при дыхании. Электромиография позволяет оценить вклад мышечной дисфункции в развитие дисфагии. Развернутый анализ крови, который выявит возможную анемию (может быть связана с рецидивирующей кровопотерей и карциномой пищевода, как системного заболевания) и определить уровень мочевины в крови характерного для синдрома дегидратации. Ультрасонография и КТ сканирование средостения редко используются при диагностике дисфагии, но могут быть применены для определения проблем средостения и аневризмы аорты. Для более точной постановки диагноза дисфагии может потребоваться консультация оториноларинголога и гастроэнтеролога. Проведенный анализ расстройств глотания с учетом данных визуализации (с использованием фиброларинготрахеоскопии) позволяет выделить пять вариантов, послуживших основой оценочной шкалы нарушений глотания. Клиническая шкала оценки функции глотания включает семь признаков, связанных с глотанием:
Для каждого из признаков предложена 5-балльная градация: от 1 (сохраненная функциональность, отсутствие признака) до 5 баллов (резко выраженный признак, отсутствие функции). При суммировании диапазон от 33 до 35 баллов свидетельствует о сохранной функции глотания, а результат менее 7 баллов – об отсутствии попыток глотания. Таблица 10 Шкала бульбарных нарушений
Таблица 11 Варианты бульбарных нарушений (функции глотания)
Для дифференцировки вариантов бульбарных нарушений следует визуально оценить:
Грубое снижение чувствительности ротоглотки в сочетании со снижением или отсутствием кашлевого рефлекса особенно неблагоприятны. В этой ситуации аспирация происходит незаметно для пациента и медперсонала («немая аспирация»). Таблица 12 Дифференциальный диагноз
ОСЛОЖНЕНИЯ ДИСФАГИИ Следует учитывать, что дисфагия или недостаточность питания всегда ассоциируется с высоким риском медицинских осложнений, являясь предиктором плохого функционального восстановления и увеличивая риск внезапной смерти. Осложнениями дисфагии являются: мальнутриция, дегидратация, снижение веса, обструкция дыхательных путей, аспирационная пневмония. Мальнутриция, которая выявляется в течение первой недели после инсульта у пациентов с дисфагией в 48,3%, без дисфагии – в 13,6%. Случаи недостаточности питания больных с инсультом варьируются от 7% до 15% в остром периоде и от 22% до 35% спустя 2 недели от начала заболевания. Голодание или недостаточное питание, связанное с дисфагией, приводят к активизации катаболических процессов, отягощают течение острого инсульта. Среди пациентов, требующих длительной реабилитации, недостаточность питания может достигать 50%. Синдром мальнутриции является фактором риска пневмонии, повышает восприимчивость к орофарингеальной флоре, приводит к угнетению иммунного статуса, уменьшает силу кашлевого толчка, снижает уровень бодрствования, осложняет проведение реабилиатционных мероприятий. Аспирация является одним из самых тяжелых осложнений дисфагии, приводящей к обструкции дыхательных путей, аспирационной пневмонии. Клинические признаки, повышающие вероятность аспирации при дисфагии пациента с поражением ЦНС в острый период течения заболевания: наличие более 2-х факторов из перечисленных ниже - дизартрия - дисфония - аспирационная пневмония - аномальный кашель - слабый рвотный рефлекс или его отсутствие - кашель (сразу после проглатывания воды) - изменение голоса (в течение 1 минуты после проглатывания воды больной должен сказать: «Ааа») Риск аспирации считается низким, если имеется 1 фактор. Риск аспирации отсутствует, если перечисленные факторы отсутствуют. ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ДИСФАГИЕЙ Лечение дисфагии проводится в комплексе с основным заболеванием, послужившим причиной ее развития. Реабилитация показана для всех пациентов с дисфагиями при заболеваниях ЦНС. Пациенты нуждаются в наблюдении и проведении лечебно-реабилитационных мероприятий мультидисциплинарной командой, включающей: нутритивную поддержку, физические тренировки и физиотерапию, логопедическую коррекцию, терапию боли, психологическую коррекцию. До скринингового тестирования больному не предлагается НИЧЕГО перорально. При возникновении подозрений на наличие дисфагии показан осмотр логопедом. Если логопед считает невозможным пероральное питание, над постелью больного вывешивается табличка «НИЧЕГО через рот», а в дальнейшем вывешиваются рекомендации по кормлению. Прием пероральных форм лекарств больной должен осуществлять в присутствии и, если необходимо, с помощью медперсонала, запивая их небольшими глотками воды в положениях полусидя или лежа на боку с приподнятым подбородком, при которых аспирация менее вероятна. Отклонение головы назад может быть использовано как компенсаторный метод при негрубых нарушениях оральной фазы глотания для эффективной очистки ротовой полости при сохранной фарингеальной фазе. При наличии даже негрубого нарушения фарингеадьной фазы следует, наоборот, опускать подбородок вниз, что толкает корень языка назад и улучшает защитное положение надгортанника. Это же движение компенсирует замедление инициации фарингеального глотка, пскольку суживает вход в гортань и предотвращает вхождение болюса в дыхательные пути. В случае применения назогастрального питания следует помнить о том, что длительное назогастральное питание грозит такими осложнениями как назофарингит, эзофагит, стриктура пищевода, носоглоточный отек. Гастростомальный зонд применяют при прогрессировании дисфагии или отсутствии динамики глотательной функции в течение длительного периода. Реабилитационные мероприятия при дисфагии должны включать:
Методы реабилитации больных с нейрогенной дисфагией
Подготовка ротовой полости к акту глотания (очистка и увлажнение губкой), снимание или установка съемных протезов II. Метод «Разглатывание»
III. Метод заместительной терапии
IV. Постуральный метод – выбор оптимальной позы для принятия пищи в данный момент. V. Тренировочный метод
Работа с больным осуществляется членами мультидисциплинарной бригады (МДБ), обученными методам оказания специальных пособий при дисфагии, совместно родственниками пациентов. Здесь необходимо подчеркнуть, что хотя в основном пациентов с дисфагией ведут логопеды, но в этом им должны помогать и другие члены МДБ: врач по ЛФК и врач по ФЗТ, которые своими действиями могут значительно ускорить регресс нарушения глотания. Осмотр врача ЛФК А) Рекомендации пациенту и ухаживающим по позиционированию при кормлении Б) Занятия врача – ЛФК:
Носовое дыхание стимулирует восстановление тонуса мышц глотки (глотание). Поставленный назогастральный зонд приводит к осложнению носового дыхания с последующим переходом пациента к дыханию через рот. Активизация носового дыхания путём совершения максимально долгого вдоха через нос, выдоха через рот, через губы собранные «трубочкой» Упражнения на восстановление носового дыхания у больных с трахеостомической трубкой требуют постановки голосового клапана при соблюдении правил санации, если положение надгортанника не препятствует дыханию через нос (см. шкалу бульбарных нарушений). Постановка клапана осуществляется логопедом.
Осмотр врача - физиотерапевта
Задачи физиотерапии
Параметры физиотерапии
Таблица 13 Специальные фонопедические упражнения, используемые на фоне физиотерапии
Ведение пациентов с дисфагией с назогастральным зондом/ трахеостомической трубкой с нарушением сознания • исследование полости рта, зубов и десен, пальпация регионарных лимфоузлов; • исследование чувствительности слизистой гортаноглотки; • исследование реакции на трахеостомическую трубку; • исследование реакции на санацию трахеи надманжеточного пространства; • исследование скопления в надманжеточном пространстве слюны и мокроты; оценка состояния глоточного рефлекса; обследование артикуляционного аппарата пациента (мышечный тонус ч м н - V, VII, IX, X, XI, XII) • массаж (активизирующий) лица, шеи и плечевого пояса; • пассивная артикуляционная гимнастика, • использование постуральных методик; • механическое открывание и закрывание рта. Ведение пациента с дисфагией в сознании с наличием назогастрального зонда/ трахеостомы с бульбарным/ псевдобульбарным синдромом при мотивированном сотрудничестве с пациентом Обследование пациента перед реабилитационными процедурами: • Исследование полости рта, зубов и десен, пальпация регионарных лимфоузлов; • исследование реакции на трахеостомическую трубку; оценка состояния рефлексов (глоточного, рвотного, кашлевого, сосательного, хоботкового); • обследование артикуляционного аппарата пациента (объём, сила, амплитуда движений органов артикуляции, мышечный тонус (чн - V, VII, IX, X, XI, XII)); • инструментальное обследование (реакция на санацию трахеи надманжеточного пространства; скопление в надманжеточном пространстве слюны и мокроты)- фибролярингоскопия, эзофагогастродуоденоскопия, видеофлюроскопия; Реабилитационные мероприятия: • массаж (активизирующий /расслабляющий); • пассивная или активная артикуляционная гимнастика, а по мере восстановления мышечного тонуса – активная гимнастика; • стимуляция глоточного рефлекса; • использование постуральных методик; • восстановление глоточного рефлекса; • работа по «разглатыванию» трахеостомированных больных: - «сухой глоток»; - глотание воды при туго раздутой манжетке (часто на фоне использования постуральных методик); - последовательный переход от использования различных по консистенции болюсов пищи (от киселя до твердой пищи); - при отсутствии заброса пищи в надманжеточное пространство – кормление при частично сдутой манжетке; - кормление при сдутой манжетке; - использование шпрех-канюли; - деканюляция • тренировочный метод; • диетический метод. Ведение пациента с дисфагией в сознании с наличием назогастрального зонда/ трахеостомы с бульбарным /псевдобульбарным синдромом при отсутствии сотрудничества с пациентом Обследование пациента перед реабилитационными процедурами: • Исследование полости рта, зубов и десен, пальпация регионарных лимфоузлов; • исследование реакции на трахеостомическую трубку; оценка состояния рефлексов (глоточного, рвотного, кашлевого, сосательного, хоботкового); • обследование артикуляционного аппарата пациента (объём, сила, амплитуда движений органов артикуляции, мышечный тонус (чн - V, VII, IX, X, XI, XII)); • инструментальное обследование (реакция на санацию трахеи надманжеточного пространства; скопление в надманжеточном пространстве слюны и мокроты)- фибролярингоскопия, эзофагогастродуоденоскопия, видеофлюроскопия; Реабилитационные мероприятия • активирующий /расслабляющий массаж шеи и плечевого пояса; • активирующий/ расслабляющий массаж лица; • активирующий /расслабляющий массаж щёк с внешней и внутренней стороны, массаж языка и мягкого нёба (при отсутствии тризма); • механическое открывание и закрывание рта; • пассивная артикуляционная гимнастика; • стимулирование глоточного рефлекса и восстановление глотания. Ведение пациентов с дисфагией в сознании без трахеостомической трубки/назогастрального зонда с бульбарным/псевдобульбарным синдромом Обследование пациента перед реабилитационными процедурами: • сбор анамнеза; • скрининговое тестирование глотания м/с в течение 3 часов с момента поступления (или врачом/логопедом); • исследование полости рта, зубов и десен, пальпация регионарных лимфоузлов; • оценка чувствительности слизистой ротоглотки (обследуется чувствительность языка, щек, мягкого нёба (тактильная, температурная, вкусовая); • оценка состояния рефлексов (глоточный (наличие слюны в ротоглотке, сокращение задней стенки глотки, реакция на глоток воды, движение щитовидного хряща и напряжение диафрагмы рта при глотке, способность проглатывать только малые болюсы пищи, множественные глотательные движения на один болюс, редкое сглатывание слюны вне приёма пищи (менее 1движения в 5 минут); рвотный; кашлевой; сосательный; хоботковый); • обследование артикуляционного аппарата (артикуляторный праксис (оральный и символический;) • обследование объёма ,силы ,амплитуды движений органов артикуляции, мышечного тонуса (ч м н - V, VII, IX, X, XI и XII); фонация мягкого нёба; осиплость, гнусавость голоса; попёрхивание и кашель перед ,во время или после глотка; изменение голоса после глотания воды; регургитация жидкости в полость носа при глотке; затруднённое дыхание во время приёма пищи или жидкости); • инструментальное обследование - фибролярингоскопия, эзофагогастродуоденоскопия, видеофлюроскопия, рентгеновское обследование (эндоскопист/рентгенолог) Реабилитационные мероприятия • подбор оптимальной по консистенции, количеству, кратности, температурному режиму пищи для больного в данный момент; • решение вопроса о необходимости «докармливания» пациента через назо-гастральный зонд медицинской сестрой или медицинским персоналом (родственниками); • логопедический массаж (активизирующий /расслабляющий) органов артикуляции, лица, шеи и плечевого пояса; • активная/пассивная гимнастика органов артикуляции, лица, шеи и плечевого пояса • стимуляция и восстановление глоточного рефлекса; • восстановление сенсорных компонентов черепных нервов; • использование постуральных методик; • переход от одной консистенции к другой (кисель, пюреобразная пища, вода); РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОРМЛЕНИЮ ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН БЫТЬ ПОЛНОСТЬЮ РАЗБУЖЕН ДЛЯ ПРИЕМА ПИЩИ ЧЕРЕЗ РОТ ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН БЫТЬ ПОСАЖЕН ДО ЕДЫ И ДОЛЖЕН ПРОВЕСТИ 20-30 МИНУТ СИДЯ ПОСЛЕ ОКОНЧАНИЯ ПРИЕМА ПИЩИ Если пациент с трахеостомической трубкой, с наличием даже небольшой аспирации, перед началом кормления должен быть выбран оптимальный объём манжетки для защиты от аспирации. После кормления необходима тщательная санация надманжеточного пространств. .После санации головной конец кровати можно опустить).
|
Похожие:
 | Студентам: электронная книга | литература | указатель | форум | мнения | однокурсники | рейтинг | | Оценочные средства для текущего контроля успеваемости, промежуточной аттестации по итогам освоения дисциплины 9 |
 | Наименование циклов, разделов, модулей, требования к знаниям, умениям, практическому опыту | | Документационное обеспечение управления и архивоведение (базовая подготовка), изучающих учебную дисциплину «Литература» – Пермь:... |
| Специальность: 40. 05. 01 (030901. 65) Правовое обеспечение национальной безопасности; специализация уголовно-правовая | | |
| Литература по курсу «Международный коммерческий арбитраж», подлежащая изучению к Семинару №11 по теме: «Определение арбитражного... | | Литература по курсу «Международный коммерческий арбитраж», подлежащая изучению к Семинару №8 по теме: «Возбуждение арбитражного разбирательства.... |
| Литература по курсу «Международный коммерческий арбитраж», подлежащая изучению к Семинару №9 по теме: «Отдельные элементы арбитражного... | | Литература по курсу «Международный коммерческий арбитраж», подлежащая изучению к Семинару №5 по теме: «Договорный и обязательный... |