Литература 38
Скачать 0.52 Mb.
|
Клинические признаки нарушения глотания в различные фазы глотания
ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ПРИЧИНЫ ДИСФАГИИ Дисфагия - (от дис... и греч. phagein - есть, глотать) – клинический симптом нарушения функции глотания – трудности или дискомфорт продвижения пищевого комка от ротовой полости до желудка. Дисфагия – это восприятие того, что имеется препятствие для нормального движения проглоченной пищи, не сопровождающееся болевым синдромом, возникающее вследствие нарушения пассажа пищи из ротовой полости в желудок. Выделяют орофарингельную дисфагию, при которой страдает транспорт пищи из ротовой полости в пищевод (неврологическая, нейрогенная дисфагия) и эзофагальную (неневрологическая дисфагия), при которой нарушается проталкивание пищи из пищевода в желудок (рассматривается в отдельных рекомендациях). Нейрогенная дисфагия возникает при нарушении функции первого и/или второго мотонейрона, базальных ганглиев, нервно-мышечных синапсов или самого мышечного аппарата. Таблица 5 Заболевания и патологические состояния, приводящие к развитию дисфагии
КЛИНИЧЕСКАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИСФАГИИ Клиническая диагностика Важнейшим фактором диагностики дисфагии является тщательное обследование пациента с патологией нервной системы, которое должно решать следующие задачи: - определение этиологии и механизма нейрогенной дисфагии; - определение ранней индивидуальной стратегии питания больного (через рот или необходима заместительная терапия); - профилактика и выявление возможных осложнений дисфагии; - разработка программы лечебно-реабилитационных мероприятий. В остром периоде заболеваний центральной нервной системы (например, при нарушениях мозгового кровообращения) почти все пациенты поступают с подозрением на дисфагию. Соответственно алгоритм обследования будет зависеть от тяжести общего состояния пациента и возможности осуществления контакта с ним. При тяжелом общем состоянии пациента, в зависимости от результатов проведенных реанимационных и диагностических манипуляций на момент определения состоятельности глотания, пациент может иметь установленную трахеостомическую трубку, что необходимо иметь в виду при выборе последовательности диагностических действий. Диагноз дисфагии у пациента с поражением центральной нервной системы в острый период течения заболевания ставится при возможности контакта с пациентом на основании жалоб, анамнестических данных, клинико-функционального обследования и исключения других заболеваний. При затруднении контакта с пациентом – на основании данных клинико-функционального обследования и исключения других заболеваний. Жалобы и анамнез. Центральной частью всех определений дисфагии является описание симптомов, появляющихся во время питья и приема пищи: - затруднения жевания - нарушение гигиены рта - слюнотечение или неспособность сглатывать слюну - «смазанная» речь - выпадения пищи изо рта во время еды - кашель (сразу или с задержкой) или прочистка горла (до, во время или после глотка) - поперхивание (изменения цвета лица или слезящиеся глаза) - усиление одышки - изменение качества голоса во время или после глотания, (голос влажный», «булькающий», хрипота, временная потеря голоса) - срыгивание - затрудненное или прерывистое дыхание после глотания - увеличение продолжительности акта еды - тревожность по поводу приема пищи При сборе анамнеза необходимо уточнить: 1. Приём какой пищи нарушает глотание (затруднения при проглатывании жидкой пищи более характерна для глоточной, а твердой - для пищеводной дисфагии). 2. Время между глотанием и появлением чувства «кома». Чувство «кома» в горле в большинстве случаев исключает механическую причину дисфагии. 3. Характер нарастания симптомов. Короткий (менее 3 мес) и прогрессирующий характер дисфагии является характерным для злокачественной опухоли. 4. Уменьшение массы тела 5. Наличие срыгивания и изжоги (дает основание заподозрить рефлюкс-эзофагит) 6. Кашель во время еды, питья (свидетельствует о забросах содержимого пищевода в трахеобронхиальное дерево) 7. Боль во время акта глотания (одинофагия) часто является проявлением дисфагии при ахалазии, диффузном спазме пищевода и эзофагите 8. Симптомы, характерные для системных заболеваний, включая железодефицитную анемию. Клиническое обследование: - тщательный осмотр области шеи, ротовой полости, ротоглотки, гортани, исследование полости рта, зубов и десен, пальпация регионарных лимфоузлов, что важно для уточнения многих причин дисфагии, включая злокачественные опухоли - оценка чувствительности слизистой гортаноглотки прикосновением бронхоскопа (шпателя) к слизистой оболочке гортани, глотки, надгортанника. Сохранность чувствительности и степень её нарушения определяется двигательной реакцией мышц ротоглотки:
- исследование глоточного рефлекса, при этом следует иметь в виду, что наличие глоточного рефлекса не исключает диагноз дисфагии (например, при псевдобульбарном синдроме); снижение или даже отсутствие глоточного рефлекса отмечается у курящих, не имеющих проблем с глотанием - оценка функции глотания является неотъемлемой и обязательной частью неврологического осмотра и производится по разработанной стандартизированной скриннинговой шкале (приложение 1). Таблица 6 Факторы, влияющие на развитие и проявления дисфагии
По степени тяжести и уровню сознания можно выделить четыре модели пациентов, состояние которых определяет особенности их обследования. Таблица 7 Обследование пациента с острой патологией центральной нервной системы с целью выявления дисфагии
Инструментальные методы диагностики Фиброларинготрахеоскопия Наиболее информативным методом для оценки динамики расстройств глотания является фиброларинготрахеоскопия. Она позволяет оценить положение надгортанника и объем его движений при глотании, чувствительность слизистой оболочки гортаноглотки и визуализировать затекание слюны в трахею, оценить подвижность голосовых складок при дыхании и попытке фонации, объем движения черпаловидных хрящей, качество смыкания голосовой щели при глотании, выявить наличие отека и воспалительных изменений слизистой оболочки гортани, осмотреть подскладочное пространство и оценить проходимость трахеи. Фиброларингоскопическое исследование (интерпретация результатов) 1) норма - акт глотания не нарушен; 2) частичное нарушение - пассивное затекание слюны в трахею практически отсутствует или минимально выражено. Аспирационный синдром не развивается, однако небольшое количество тест-материала (например, геля, окрашенного синькой) попадает в трахею при глотании, если пробный болюс превышает 2-3 мл. При данном варианте нарушения функции глотания способность пациента выполнить тестовое глотание зависит от уровня активности, критичности и способности сосредоточиться на выполняемом действии; 3) нарушение - пассивное затекание слюны в трахею происходит практически постоянно. Объём аспирации зависит от интенсивности слюноотделения и от способности больного откашливать и сплевывать слюну и мокроту. При пробном глотании значительное количество тест-материала попадает в трахею. Больной нуждается в частой эвакуации слюны и мокроты из ротоглотки и верхних отделов трахеи, однако в течение нескольких часов может иметь место компенсированная или субкомпенсированная дыхательная недостаточность; 4) грубо нарушение - тест-материал (например, гель, окрашенный синькой) попадает в трахею при глотании почти  полностью, постоянно происходит аспирация содержимого ротоглотки в трахею, но имеются минимальные глотательные движения; 5) отсутствие - глотание невозможно, постоянно происходит затекание содержимого ротоглотки в трахею. При попытке инициировать акт глотания, движений щитовидного хряща и напряжения диафрагмы рта нет. В этой ситуации оценивать качество глотания с использованием тест-материала и фиброскопического контроля нецелесообразно. Положение надгортанника (определяется при фиброскопическом исследовании)
Ограничение метода - можно заметить аспирацию только до и после глотания (во время глотания ‘белое пятно’). Эзофагоскопия Выполняется с помощью фиброоптического эндоскопа, проводимого через рот в желудок с детальной визуализацией верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Позволяет определить наличие спазма пищевода, псевдоахалазии, связанной с опухолью пищеводно-желудочного соединения, механического препятствия пассажу болюса по пищеводу, провести биопсию с целью цитологического исследования материала на ранней стадии. Рентгенологическое исследование Рентгеновское исследование грудной клетки позволяет оценивать состояние легких (наличие ателектаза нижней доли правого легкого и др.), средостения (уровня жидкости и др.), желудка (отсутствие газового пузыря). Особенно информативно рентгеновское исследование пищевода с глотанием бария (проводится в первые 48 ч). Бариевая эзофагография (проводится в положении лежа и стоя) позволяет обнаружить сужение просвета пищевода и идентифицировать причины обструкции, наличие мембран и колец, Исследование с применением контраста в период проглатывания является наиболее приемлемым начальным тестом, оно полезно для выявления ахалазии и диффузного спазма пищевода. Рентгенологическое исследование пищевода может также быть полезным в тех случаях, когда результаты эндоскопии оказались неинформативными. Видеофлюороскопия Золотой стандарт диагностики дисфагии и подбора консистенции пищевых болюсов. Это динамическая флюроскопическая оценка оральной, орально - трансферной, фарингеальной и частично эзофагальной (пищеводной) стадий глотания. Можно выявить аспирацию до, во время и после глотания. Однако имеет существенные ограничения, связанные с использованием радиоактивных изотопов. Обычно это исследование проводят после рентгеновского, но с перерывом не менее 12 часов. Именно этого времени достаточно для очищения пищевода от бария. Позволяет определить локализацию дисфагии, возможную причину (наличие мышечного спазма пищевода). Недостатки метода: - радиационное воздействие - не видно непосредственно голосовые связки - нужен рентгенологический кабинет и некоторая степень мобильности больного - недоступно видение секреций - ограничена информация о сенсорном компоненте. При проведении эндоскопического исследования проводится оценка по двум шкалам - шкале оценки аспирации в соответствии с критериями Rosenbek и федеральной эндоскопической шкале по оценке тяжести дисфагии (таблицы 8 и 9). Таблица 8 Шкала оценки аспирации в соответствии с критериями Rosenbek
|
Похожие:
 | Студентам: электронная книга | литература | указатель | форум | мнения | однокурсники | рейтинг | | Оценочные средства для текущего контроля успеваемости, промежуточной аттестации по итогам освоения дисциплины 9 |
 | Наименование циклов, разделов, модулей, требования к знаниям, умениям, практическому опыту | | Документационное обеспечение управления и архивоведение (базовая подготовка), изучающих учебную дисциплину «Литература» – Пермь:... |
| Специальность: 40. 05. 01 (030901. 65) Правовое обеспечение национальной безопасности; специализация уголовно-правовая | | |
| Литература по курсу «Международный коммерческий арбитраж», подлежащая изучению к Семинару №11 по теме: «Определение арбитражного... | | Литература по курсу «Международный коммерческий арбитраж», подлежащая изучению к Семинару №8 по теме: «Возбуждение арбитражного разбирательства.... |
| Литература по курсу «Международный коммерческий арбитраж», подлежащая изучению к Семинару №9 по теме: «Отдельные элементы арбитражного... | | Литература по курсу «Международный коммерческий арбитраж», подлежащая изучению к Семинару №5 по теме: «Договорный и обязательный... |