Учебно-методическое пособие для ординаторов по специальности «Функциональная диагностика» Рязань, 2012
Скачать 0.58 Mb.
|
12. Двойное произведение – отражает нагрузку на сердечнососудистую систему в различные периоды суток, рассчитывается по формуле (АДхЧСС)/100. Несмотря на обширный опыт применения метода СМАД до сих пор отсутствует общепринятое мнение, какие показатели АД, получаемые при этом, следует считать нормальными и какого уровня АД следует добиваться при проведении антигипертензивной терапии. В связи с этим в настоящее время осуществляется ряд проспективных наблюдений, в ходе которых проводится стандартизация показателей суточного мониторирования АД и разработка общепринятых норм. Результаты мониторирования оформляются в виде врачебного заключения с рекомендациями, сопровождаемого графическими изображениями суточных профилей артериального давления и частоты пульса, гистограммами, цифровыми данными почасовых средних, и другими иллюстрациями в зависимости от возможностей используемой компьютерной программы обработки данных СМАД. ПРАВИЛА ФОРМИРОВАНИЯ ЗАКЛЮЧЕНИЯ (КОММЕНТАРИЕВ) ПО ИТОГАМ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АД Основные этапы A) Проверка данных на корректность. Б) Редактирование данных. B) Внесение информации о характере заболевания, терапии, симптоматике, ситуационно обусловленных физических и эмоциональных нагрузках. Г) Формирование заключения. Проверка данных на корректность Проверяется число успешных измерений в дневные и ночные часы, наличие жалоб на плохую переносимость исследования, потребовавшую прекращения исследования, наличие заполненного дневника пациента. При выявлении признаков некорректности по этим показателям в заключении приводятся только средние значения АД за доступные для анализа временные интервалы (без комментариев) и рекомендации (при возможности) о проведении повторного мониторирования. В некоторых случаях возможны рекомендации об изменении типа аппаратов для СМАД. Редактирование данных а) Коррекция дополнительных измерений. При проведении контрольных измерений в начале, а иногда и в конце мониторирования выполняются дополнительно циклы из 2—4 измерений АД, проводимых с небольшим временным интервалом. При расчете средних арифметических величин АД за день все эти значения войдут в расчетную сумму, и это может привести к некоторым ошибкам в средних значениях. Поэтому рекомендуется исключить из анализа все значения АД подобных циклов, кроме последнего измерения АД в цикле. Если программа настроена на расчет корригированных или средне-интегральных значений АД, а также индекса времени, а не «индекса измерений» при расчете нагрузки давлением, то подобная процедура не обязательна. Если пациент (в режиме ручного запуска измерений) по той или иной причине выполняет в ходе исследования циклы из дополнительных последовательных измерений АД с малыми временными интервалами, то они редактируются по тому же правилу. б) Редактирование данных автоматического анализа. Проводится только при выявлении «сомнительных случаев» измерения АД. После редактирования с удалением необходимо повторно проверить данные на наличие минимально допустимого числа измерений АД. Внесение информации о характере заболевания, терапии, симптоматике, ситуационно обусловленных физических и эмоциональных нагрузках. Информация собирается после обработки данных истории болезни, дневника пациента, дополнительного опроса пациента и, при необходимости, уточнения информации у лечащего врача. Формирование заключения Основные блоки заключения: 1) развернутые комментарии и б) итоговое заключение. Развернутые комментарии 1. Условия, которые могут существенно повлиять на суточный профиль АД 1.1. Мониторирование проведено в условиях: госпитальных амбулаторных типичного/нетипичного рабочего дня типичного/нетипичного выходного дня (дня отдыха) 1.2. Физические и эмоциональные нагрузки с отсутствием/ наличием обследований и процедур с выраженным прессогенным эффектом; сниженной/умеренной/выраженной двигательной (физической) активностью; отсутствием/наличием эмоциональных прессорных факторов; отмеченными в дневнике ситуационно обусловленными стрессорными воздействиями (уточняются, какие) 1.3. При отсутствии/наличии .... день после отмены/на фоне антигипертензивной терапии. При наличии терапии уточняются названия и время приема препаратов (лечебных воздействий). Уточняется этап терапии — при поступлении/этап подбора/после подбора. 1.4. Переносимость исследования в дневные и ночные часы: с хорошей переносимостью исследования в дневные и ночные часы; с хорошей переносимостью исследования в дневные и удовлетворительной - в ночные часы; с жалобами на плохую переносимость исследования в ночные часы и т. д. 1.5. Сон в ночные часы хороший/удовлетворительный/плохой, что связано/не связано с работой монитора, не отмечались/отмечались пробуждения разовые/частые/в период с ... по ... Сон в дневные часы - нет/менее/ более 1,5 часа/в период с ... по ... 1.6. Симптомы: головная боль; боли, перебои в области сердца; головокружение; нарушения зрения и т. д. в период с ... по.., или «слабость» в течение суток в вечерние дневные часы и т. д. 2. Примененная в исследовании аппаратура 2.1. Для проведения исследования применен аппарат ... с основным осциллометрическим/аускультативным методом и дополнительным осциллометрическим/аускультативным методом с наличием/отсутствием режима полного сохранения информативных сигналов. 2.2. Интервал между измерениями 15/20/30/45/60 мин днем и 30/40/45/60 мин ночью, 10/15/20/30/60 мин во время специнтервала (... — ...). 2.3. Манжета малая/средняя/большая взрослая, на левой/правой руке. 2.4. Контрольные измерения: хорошее совпадение с данными клинического АД, не требующее коррекции программными средствами выявлено отличие от клинического САД/ДАД/САД и ДАД в .../... мм рт. ст., вследствие чего произведена коррекция данных монитора программными средствами пальпаторно выявлена/не выявлена существенная нерегулярность периферического пульса. 3. Комментарии по результатам статобработки данных и редактирования данных СМ АД. 1) Анализ проведен без учета/с учетом эффекта «привыкания» (исключены из анализа два первых часа мониторирования), СНС определялась традиционным методом/методом «узкого окна», редактирование данных оператором не проводилось/проводилось. 2) По данным режима полного сохранения информации выявлено: отсутствие/незначительное/значительное/подавляющее число измерений АД на фоне нерегулярных пульсовых осцилляций в манжете /тонов Короткова. 3) По данным стат-обработки и расчета основных групп показателей. Все показатели суточного профиля АД в дневные/ ночные/дневные и ночные часы в пределах нормы. В дневные часы: В ночные часы: Специальный интервал: Средние и нагрузочные показатели АД в пределах нормы. среднее значение САД/ДАД/САД и ДАД в пределах нормы/ предположительно повышено/повышено. Показатели нагрузки давлением по индексу времени (ИВ) для САД/ДАД/САД и ДАД в пределах нормы/предположительно повышены/повышены. Значения вариабельности АД по показателю STD для САД/ДАД/САД и ДАД в пределах нормы/повышены. Суточный ритм АД: степень ночного снижения (СНС) для САД/ДАД/САД и ДАД в пределах нормы; для САД /ДАД/САД и ДАД пограничное / выраженное нарушение суточного ритма по типу: повышенная степень ночного снижения недостаточная степень ночного снижения инвертированный ритм (средние ночные значения выше дневных) при этом нельзя исключить эффект плохого сна/терапии. Среднее суточное значение пульсового АД (ПАД 24) в пределах нормы/повышено. 4. Обращает на себя внимание: однократное снижение/повышение АД до...мм рт. ст., при ЧСС... уд./мин эпизод снижения/повышения АД до ... мм рт. ст., при ЧСС ... уд./мин длительный эпизод (более 2-х часов) снижения/повышения АД до...мм рт. ст., при ЧСС... уд./мин, предположительно связанный с: дневным сном отдыхом в горизонтальном положении постпрандиальным периодом терапией физической нагрузкой психоэмоциональным стрессом прессорным ответом на компрессионное воздействие манжеты при измерении и т. д. не сопровождающийся/сопровождающийся симптоматикой... 5. Итоговое заключение При формировании итогового заключения необходимо предложить клинико-функциональную интерпретацию полученных данных. Термины, в которых пишется итоговое заключение, должны быть понятны лечащему врачу и совпадать с той целью, которая ставится перед проведением исследования. Так как основная часть СМАД связана с диагностикой артериальной гипертензии или контролем за качеством антигипертензивной терапии в течение суток, в итоговом заключении должно отражаться наличие или отсутствие артериальной гипертензии поданным СМАД. В настоящее время имеются нормативные показатели для средних значений АД за сутки, время бодрствования и сна. Поэтому, исходя из имеющихся значений, заключение должно включать в себя сведения об отсутствии (когда цифры средних значений АД менее или равны нормальным значениям) или наличии (когда цифры средних значений АД превышают значения повышенного АД) артериальной гипертензии. В том случае, когда цифры средних значений АД находятся в промежутке от нормальных до высоких, можно говорить либо о пограничной артериальной гипертензии, либо о предположительном наличии АГ, требующей подтверждения (или исключения) при повторном мониторировании. В заключении также можно отразить гемодинамический (систоло-диастолический, изолированный систолический, изолированный диастолический, преимущественно систолический или преимущественно диастолический) и временной (в период бодрствования, в период сна, в течение всех суток) характер артериальной гипертензии. В том случае, когда целью исследования является оценка антигипертензивной или комплексной (например, при сочетании АГ и ИБС) терапии, в заключении отмечается, на каком фоне проводится исследование (на фоне антигипертензивной или комплексной терапии). Пятый пункт заключения может быть продолжен констатацией наличия или отсутствия событий, связанных со значительными колебаниями АД, и их клинической интерпретацией (если таковые имеются по данным дневника самонаблюдений). Вариант типовых фраз.
Отмечаются эпизоды существенного снижения/повышения АД относительно средних дневных/ночных значений, требующие внимания при назначении/модификации терапии. В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что СМАД в диагностике АГ является дополнительной методикой. Диагноз АГ ставится на основании анамнеза, клинико-инструментально-лабораторных данных и последующей оценки суммарного сердечно-сосудистого риска. ЗНАЧЕНИЕ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ДЛЯ ВЫБОРА И ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ С точки зрения влияния на суточный ритм АД антигипертензивный препарат должен отвечать следующим требованиям: 1. Антигипертензивный препарат не должен изменять нормальный двухфазный ритм АД и улучшать характеристики измененного суточного профиля АД. 2. Антигипертензивный препарат не должен оказывать неблагоприятное воздействие на нормальную вариабельность АД и желательно снижать повышенную. 3. Антигипертензивный препарат должен обеспечивать адекватный контроль АД в ранние утренние часы. В современной клинической практике часто используются препараты пролонгированного действия, назначаемые однократно в сутки. Суточное мониторирование АД позволяет оценить гипотензивную эффективность препарата в течение суток, установить правильные промежутки между приемами лекарства, избежать назначения неоправданно высоких доз антигипертензивных средств. Одним из требований, предъявляемых к антигипертензивным препаратам, назначаемым однократно в сутки, является сохранение с учетом плацебо-эффекта не менее 50% максимального эффекта в конце междозового интервала. Причиной этих требований явилось частое назначение пролонгированных антигипертензивных препаратов в неоправданно высоких дозах с целью достижения хорошего гипотензивного эффекта в конце междозового интервала, что в свою очередь приводит к нежелательной гипотонии на пике действия лекарства, а также неадекватной кратности назначения некоторых гипотензивных средств. Для оценки, соответствия препарата этому требованию вычисляется коэффициент отношения остаточного гипотензивного эффекта к максимальному. Основными методологическими факторами для точного расчета коэффициента отношения остаточного эффекта к максимальному (КОЭМ) являются следующие: учет плацебо-эффекта, учет вариабельности АД, стандартизация условий измерения АД, индивидуальные расчеты, большое количество измерений АД. При вычислении КОЭМ с помощью СМАД определение максимального (пикового) и остаточного эффекта препарата возможно несколькими методами. Возможны следующие варианты расчета КОЭМ: 1. КОЭМ01/М1, 2. КОЭМ=01/М2, 3. КОЭМ02/МЗ. где: 01 – разница между среднечасовым АД 24-го часа после приема плацебо и среднем часовым АД в течение 24-го часа после приема препарата. 02 – разница между средним АД в промежутке между 20 и 24-м часами после приема плацебо и среднем АД в этом же промежутке после приема препарата. M1 - минимальное среднечасовое АД через 2-6 час., после приема препарата, вычтенное из среднего АД того же часа при приеме плацебо. М2 - максимальная разница между среднечасовым АД через 2-6 час., после приема препарата и тем же часом плацебо. МЗ - среднее АД за период с 2-6 час., после приема препарата, вычтенное из среднего АД (тех же часов при приеме плацебо). Каждый вариант позволяет рассчитать индивидуальный коэффициент и, исходя из результатов коррегировать дозы и комбинации гипотензивных препаратов. Величина КОЭМ менее 50% свидетельствует о недостаточном гипотензивном эффекте препарата в конце междозового интервала или о чрезмерной гипотонии на пике действия препарата, что требует коррекции дозы или времени назначения лекарственного средства. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДАННЫХ СМАД В ОЦЕНКЕ НАЛИЧИЯ И ТЯЖЕСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ. РКНПК РЕЗУЛЬТАТЫ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ Ф.И.О. И. ID АВ401 Монитор: ВР3400 Дом.адрес: Телефон: Примечания: (Old ID:30295) Возраст: 67 Пол: Ж Рост (см): Вес (кг): N ист.б.: амб Отд.: Палата: Показания для постановки монитора: Мониторирование начато 04.11.2000 11:46 Общее время мониторирования: 21:29 Измерений всего 72, успешных 54, анализ проведен по 54, валидность 98,2% |
Похожие:
 | Учебно-методическое пособие предназначено для подготовки тьюторов, стажеров, руководителей и педагогических работников школ | | Учебно-методическое пособие для студентов, ординаторов и интернов, курсантов факультетов повышения квалификации |
| Учебно-методическое пособие предназначено для студентов 2-3 курсов педиатрического факультета кгму | | Кискин Е. В., Ахмедова А. К. Юридическое делопроизводство: Учебно-методическое пособие для студентов очной и заочной формы обучения.... |
| ... | | Учебно-методическое пособие предназначено для самостоятельной подготовки и отработки мануальных навыков сестринской практики в условиях... |
| Учебно-методическое пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности «Юриспруденция», и содержит материалы по всем... | | Учебно-методическое пособие предназначено для студентов II курса заочной формы обучения специальности 110401. 65 Зоотехния. Включает... |
 | Учебно-методическое пособие составлено в соответствии с требованиями Федерального Государственного образовательного стандарта по... | | Г12 Экономика отрасли (Экономика дорожного строительства): учебно-методическое пособие [Текст] / сост. В. В. Гавриш, Е. В. Гуторин.... |