Учебно-методическое пособие для ординаторов по специальности «Функциональная диагностика» Рязань, 2012

Основные моменты при постановке монитора 1 Релаксация пациента в спокойной обстановке 2 Ввод данных о пациенте в монитор 3 Измерение АД на обеих руках. При асимметрии систолического АД (САД) менее 10 мм рт. ст. и диастолического АД (ДАД) менее 5 мм рт. ст. используется недоминантная рука, при более выраженных отличиях – рука с более высокими значениями АД 4 Подбор манжеты монитора 5 Выбор интервала между измерениями 6 Выключение дисплея для индикации измеренных значений АД 7 Ознакомление пациента с выдаваемой на руки инструкцией и дневником 8 Инструктаж пациента о самостоятельном снятии монитора и его выключении через 24 часа Необходимо отметить, что специалисты Кардиоцентра, а также специалисты США считают необходимым включить в приведенный выше перечень процедур, предшествующих мониторированию, верифицирующие измерения АД, позволя­ющие оценить степень совпадения показаний прибора и значений АД по Н. С. Короткову, и выполняемые всем пациентам до и в некоторых случаях до­полнительно по окончании мониторирования. Полученные в ходе мониторирования данные должны быть корректно статис­тически обработаны, представлены и интерпретированы. Обработке должно предшествовать принятие ответственного решения о полноте полученной инфор­мации. При этом основными критериями являются достаточное число успешных измерений в течение дня и ночи и хорошая переносимость пациентом исследова­ния. Мнения о минимальном числе измерений существенно отличаются в зави­симости от поставленных задач. Для оценки средних значений АД и степени ночного снижения АД достаточно 14 измерений в дневные и 7 — в ночные часы, для точной оценки вариабельности АД - более 50 измерений в течение дня, для определения динамики эффекта антигипертензивной терапии — не менее двух измерений в пределах каждого часа и т. д. При не­достаточном числе успешных измерений или жалобах пациента на плохую пере­носимость исследования, данные, как правило, не анализируются и рассматрива­ется вопрос о повторном мониторировании. Показатели, рассчитываемые по итогам суточного мониторирования, подразделя­ются на три класса: Подтвержденные популяционными и проспективными исследованиями и получившими одобрение на согласительных конференциях по СМАД. Подтвержденные в клинико-физиологических и/или единичных проспективных исследованиях и некоторых национальных рекомендациях по СМАД. Выявленные в научных медицинских исследованиях. К первому классу эксперты Европейского общества изучения гипертонии от­несли в 2003 г. только величины средних значений АД в дневные, ночные часы и за 24 часа, а также в меньшей степени - показатели суточного ритма АД. Вариант таблицы классификации средних значений АД, предложенный экс­пертами ESH в 2003 г., приведен ниже. Рекомендуемые «нормальные» значения показателей СМАД для взрослых Оптимальное Нормальное Ненормальное Бодрствование < 130/80 < 135/85 > 140/90 Сон < 115/65 < 120/70 > 125/75 Нормальные величины получены в результате обобщения данных нескольких исследований; в настоящее время отсутствуют рекомендации относительно про­межуточных значений (в диапазоне от «нормы» до «не нормы») и низких величин АД. Необходимо подчеркнуть, что приведенные величины носят рекомендатель­ный характер и для пациентов с высоким суммарным риском осложнений при сочетании нескольких факторов риска и наличии сопутствующих заболеваний (таких, как сахарный диабет) более подходящими являются более низкие «опти­мальные» величины. В большинстве стран Европы находит распространение программа обработки и интерпретации данных Dabl. Приведем используемые в ней градации средних значений АД. Диапазоны давления для классификации уровня гипертензии, используемые в программе Dabl Уровень давления гипертензия (мм рт. ст.) Низкое Норма Пограничн. Мягкая Умеренная Тяжелая День САД < 100 100-135 136-140 141-155 156-170 > 170 ДАД <65 65-85 86-90 91-100 101-110 > 110 Ночь САД <90 91-120 121-125 126-135 136-150 > 150 ДАД <50 51-70 76-85 76-85 86-100 > 100 При ориентации на нормативные значения необходимо обращать особое внима­ние на режим дня и условия проведения СМАД. Приведенные выше величины по­лучены в исследованиях, ориентированных на мониторирование в режиме «типич­ного рабочего дня». Во время дневного сна снижение АД происходит в той же мере, что и во время ночного. Это находит отражение в виде соответствующих «провалов» на СПАД (суточное пульсовое артериальное давление). С другой стороны, эпизоды прерывания ночного сна и перехода в вертикальное положение отражаются в виде пиков АД и ЧСС на соответствующем участке СПАД. Как учитывать эти эпизоды при обработке результатов? По-видимому, це­лесообразно исключать их из анализа суточного ритма и расчета степени ночного снижения (СНС). Если по­добные эпизоды не характерны для пациента, то их можно исключить и из расче­та остальных показателей суточного профиля. Если, напротив, типичны, то кор­рекция такого рода нецелесообразна. КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ СМАД Наиболее значимый положительный эффект отмечается экспертами ESH при проведении СМАД пациентам, состояние которых классифицировано в приве­денной ниже таблице. 1 Ожидаемая «гипертония белого халата» 2 Ожидаемая ночная гипертензия 3 Необходимость установления степени ночного снижения АД 4 Резистентная (рефрактерная) гипертония 5 Пациенты старшей возрастной группы 6 Необходимость контроля антигипертензивной терапии 7 Диабет 1-го типа 8 Гипертензия при беременности 9 Ожидаемая гипотензия 10 Недостаточность вегетативной нервной системы По данным специалистов США, назначения СМАД проводятся по поводу: – уточнения заключения при пограничной гипертонии — 27%, - контроля АД при назначении антигипертензивной терапии — 25%, - подозрения на «гипертонию белого халата» - 22%, - уточнения резистентности к лекарственной терапии - 16%, - остальное – 10% По статистике отдела НМД И НИИ кардиологии РКНПК, назначение СМАД в госпитальных условиях проводится преимущественно (65%) для оценки эффек­тивности антигипертензивной терапии и исключения неадекватного контроля АД с эпизодами гипотензии. Место СМАД в общей схеме обследования больных в значительной мере опре­деляется врачом и практикой различных медицинских учреждений. При дефици­те аппаратуры данного класса целесообразна разумная комбинация СМАД и методов самоконтроля АД (СКАД), предложенная Т. Pickering. Схема сочетания суточного мониторирования АД (СМАД) и самоконтроля АД (СКАД) при обследовании пациентов с подозрением на А Г. Pickering Т., Am. J. Ну pert, 1995, 9, 1-11 Относительные противопоказания к проведению суточного мониторирования артериального давления: Наличие таких нарушений ритма как фибрилляция предсердий или частая экстрасистолия (более 30 в час), при которых выраженная вариабельность ударной волны и, следовательно, тонов Короткова приводит к получению недостоверных результатов. При заболеваниях сопровождающихся тремором верхних конечностей (болезнь и синдром Паркинсона). ПОКАЗАТЕЛИ СУТОЧНОГО АД МОНИТОРИРОВАНИЯ В последней классификации ВОЗ устранены понятия о мягкой, умеренной, тяжелой формах АГ, которые часто не соответствуют долговременному прогнозу. Введено понятие «степень» АГ, отражающее именно уровень повышения АД, вместо понятия «стадия», которое подразумевает прогрессирование состояния во времени. Определение и классификация уровня АД (ВОЗ-МОГ, 1999) Категория АДс (мм рт. ст.) АДд (мм рт. ст.) Нормальное АД Оптимальное < 120 <80 Нормальное <130 <85 Высокое нормальное 130-139 85-89 Артериальная гипертензия Гипертензия 1 степени («мягкая») 140-159 140-149 Подгруппа» пограничная 90-99 90-94 Гипертензия 2 степени («умеренная») 160-179 100-109 Гипертензия 3 степени («тяжелая») > 180 > 110 Изолированная систолическая гипертензия >140 <90 Подгруппа: пограничная 140-149 <90

Похожие:

	Учебно-методическое пособие Рязань 2012 Учебно-методическое пособие предназначено для подготовки тьюторов, стажеров, руководителей и педагогических работников школ		Учебно-методическое пособие с элементами моделирования этических... Учебно-методическое пособие для студентов, ординаторов и интернов, курсантов факультетов повышения квалификации
	Учебно-методическое пособие по дисциплине «пропедевтика внутренних... Учебно-методическое пособие предназначено для студентов 2-3 курсов педиатрического факультета кгму		Учебно-методическое пособие адресовано студентам очной формы обучения... Кискин Е. В., Ахмедова А. К. Юридическое делопроизводство: Учебно-методическое пособие для студентов очной и заочной формы обучения....
	Организация и технология документационного обеспечения управления учебно-методическое пособие ...		Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов... Учебно-методическое пособие предназначено для самостоятельной подготовки и отработки мануальных навыков сестринской практики в условиях...
	Учебно-методическое пособие для студентов, обучающихся по специальности... Учебно-методическое пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности «Юриспруденция», и содержит материалы по всем...		Учебно-методическое пособие Йошкар-Ола, 2009 ббк п 6 удк 636 Учебно-методическое пособие предназначено для студентов II курса заочной формы обучения специальности 110401. 65 Зоотехния. Включает...
	Учебно-методическое пособие для студентов пм. 04.(07.) «Выполнение... Учебно-методическое пособие составлено в соответствии с требованиями Федерального Государственного образовательного стандарта по...		Учебно-методическое пособие для выполнения самостоятельной курсовой работы Красноярск Г12 Экономика отрасли (Экономика дорожного строительства): учебно-методическое пособие [Текст] / сост. В. В. Гавриш, Е. В. Гуторин....