Анафилактический шок это генерализованная аллергическая реакция немедленного типа, сопровождающаяся снижением артериального давления и нарушением
Скачать 409.32 Kb.
|
Течение Анафилактический шок является состоянием, угрожающим жизни больного, и требует неотложной терапии. Прогноз и исходы Летальный анафилактический шок встречается у 0,65–2% больных (1–3 смертельных исхода на 1 млн населения) . В США от шока, вызванного лекарствами и ядом насекомых, умирает соответственно 200–500 и 40–50 человек в год . Основными причинами смерти являются острая сосудистая недостаточность, асфиксия в результате отека гортани, тяжелого бронхоспазма и обтурации просвета бронхов вязкой мокротой, тромбозы сосудов и кровоизлияния в жизненно важные органы (головной мозг, надпочечники и др.). Лечение Лечение анафилаксии включает в себя проведение обязательных противошоковых мероприятий, интенсивной терапии и терапии в период выхода больного из шока. Обязательные противошоковые мероприятия проводятся на месте развития анафилаксии, и их знание обязательно врачом любой специальности. Они заключаются в следующем : 1. Уложить больного на кушетку и опустить головной конец. Повернуть голову пациента на бок, удалить протезы, фиксировать язык. 2. Наложить венозный жгут (на 25–30 мин) на конечность проксимальнее места поступления антигена (лекарства, яда насекомых). Обколоть его раствором 0,1% адреналина, разведенного в 10 раз физиологическим раствором, удалить жало (при ужалении насекомым) и положить на это место лед. 3. Ввести 0,1% раствор адреналина в объеме 0,3–0,5 мл (у детей 0,01 мг/кг массы тела, максимально 0,3 мг) внутримышечно. Наиболее быстрое всасывание препарата отмечается при его инъекциях в бедро (m.vastus lateralis) . Его повторное введение осуществляют через 5 мин (максимальная суммарная доза 2,0 мл). Следует помнить, что повторные инъекции малых доз препарата более эффективны, чем однократное применение большой дозы. При сохраняющейся гипотонии адреналин (0,1%), разведенный в 10 раз физиологическим раствором, вводят внутривенно струйно. За счет стимуляции a-адренорецепторов препарат повышает сосудистый тонус и диастолическое давление. b-адреномиметическая активность адреналина определяет его положительный инотропный и хронотропный эффекты на миокард, способствует увеличению систолического давления и вызывает бронходилатацию. Внутривенные инъекции препарата могут сопровождаться развитием у больных нарушений сердечного ритма. Эти инъекции должны осуществляться только при отсутствии эффекта от внутримышечного введения или остановке сердца. 4. Внутривенно или внутримышечно ввести глюкокортикоиды (преднизолон 90–120 мг, гидрокортизон гемисукцинат 200–400 мг, метилпреднизолон 90–120 мг, целестон 8–16 мг, дексаметазон 8–16 мг). Повторное их введение осуществляют через 4–6 ч. Эти препараты предупреждают развитие рецидива анафилаксии и ее затяжное течение. 5. В зависимости от тяжести шока осуществляется внутривенная или внутримышечная инъекция классических антигистаминных препаратов, например, хлоропирамина (cупрастина 2% раствор в дозе 1,0–2,0 мл) и др. Не рекомендуется введение производных фенотиазина (дипразина и др.) в связи с возможностью развития гипотонии из-за их a-адреноблокирующей активности. Назначение антигистаминных средств позволяет устранить кожные проявления аллергии. 6. Если шок вызван инъекцией пенициллина, вводят пенициллиназу (1 млн ЕД внутривенно в 2 мл физиологического раствора). 7. При бронхоспазме, резистентном к адреналину, назначают ингаляционные b2-агонисты короткого действия (сальбутамол 2,5–5 мг через небулайзер и др.). При отсутствии сознания внутривенно медленно вводят эуфиллин (2,4% – 10 мл), разведенный физиологическим раствором или раствором глюкозы. 8. Оксигенотерапия (скорость 6–8 л/мин) показана у больных с тяжелым шоком, при необходимости частых инъекций адреналина и при сопутствующих заболеваниях легких и сердца, сопровождающихся гипоксемией 9. При отсутствии эффекта проводимой терапии при отеке гортани показана трахеостомия или коникотомия. 10. В случае клинической смерти осуществляют искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Все перечисленные выше мероприятия проводят максимально быстро до нормализации артериального давления и восстановления сознания больного. После осуществления обязательной противошоковой терапии больного переводят в реанимационное отделение, где в течение 1–2 дней осуществляют интенсивную терапию: внутривенное введение глюкокортикоидов (преднизолон 1–2 мг/кг массы тела или эквивалентные дозы других стероидов каждые 6 ч), жидкости (физиологический раствор, раствор глюкозы и др. 5–10 мл/кг массы тела внутривенно быстро в течение 5 мин, затем внутривенно капельно медленно, всего до 7000 мл/сутки), антигистаминных препаратов первого поколения (супрастина и др.), симптоматических средств. Необходимость такого лечения определяется тем, что после перенесенного шока в течение 1–8 ч может развиваться поздняя фаза реакции гиперчувствительности немедленного типа . При наличии гипотонии, резистентной к адреналину и плазмозаменителям, показано назначение допамина (400 мг в 500 мл физиологического раствора со скоростью 2–20 мкг/кг/мин) под контролем уровня систолического артериального давления, который должен быть выше 90 мм рт ст. Если больной ранее получал b-блокаторы, то внутривенно вводят глюкагон ( струйно 1–5 мг каждые 5 мин, затем капельно 5–15 мкг/мин до нормализации артериального давления). После стабилизации состояния больного его переводят в аллергологическое или терапевтическое отделение. В период выхода из анафилактического шока больному назначают таблетированные глюкокортикоиды (преднизолон 10–15 мг с постепенным снижением дозы в течение 10 дней), современные антигистаминные препараты (лоратадин – эролин, цетиризин – парлазин, дезлоратадин, фексофенадин, эбастин и др.), по показаниям (перенесенный отек легкого, лечение основного заболевания и т.д.) – антибиотики (за исключением препаратов из группы пенициллина). В этот период необходим контроль функции почек, печени, регистрация ЭКГ для выявления аллергического миокардита или ухудшения течения имеющейся ишемической болезни сердца (ИБС). Больным показана консультация невропатолога в связи с возможностью развития аллергического энцефалита и полиневрита. Профилактика Меры профилактики лекарственного анафилактического шока можно условно разделить на три группы: 1) общественные; 2) общемедицинские; 3) индивидуальные. Общественные мероприятия предусматривают: 1. Улучшение технологии изготовления лекарственных средств и препаратов для иммунизации (вакцин, сывороток, g-глобулинов и др.) 2. Борьбу с загрязнением окружающей среды продуктами производства предприятий химической и фармацевтической промышленности. 3. Строгую регламентацию или запрет использования добавок лекарственных средств в качестве консервантов в пищевые продукты (пенициллин, ацетилсалициловая кислота), вакцины (канамицин, гентамицин) и препараты крови (левомицетин). 4. Отпуск антибиотиков из аптек только по рецептам врачей. 5. Информирование населения и медицинской общественности о побочных реакциях, в том числе и аллергических, на лекарственные средства. В России функционирует Научный центр экспертизы и государственного контроля лекарственных средств, а также Региональные центры изучения побочных действий лекарств, занимающиеся сбором информации о неблагоприятных побочных реакциях различных препаратов. В 1997 г Россия была принята в Международную программу ВОЗ по мониторингу лекарственных средств. В стране издается бюллетень экспресс- информации «Безопасность лекарств», в котором публикуются обзоры о побочных эффектах медикаментов и сведения об их взаимодействии. Общемедицинская профилактика шока складывается из следующих мероприятий: 1) обоснованное назначение пациентам лекарственных препаратов; 2) борьба с полипрагмазией, т.е. одновременным назначением больному большого количества медикаментов; в этом случае может наблюдаться потенцирование их эффекта и превращение терапевтических доз в токсические; 3) указание непереносимых лекарственных препаратов на титульном листе истории болезни или амбулаторной карты красными чернилами; 4) использование для инъекций только одноразовых шприцев и игл; 5) наблюдение за пациентами после инъекции не менее или в течение 30 мин; 6) обеспечение каждого процедурного кабинета противошоковым набором. В его состав входят следующие медикаменты и инструменты : 1) адреналин (0,1 %) в ампулах (№ 10); 2) супрастин (2%) в ампулах (№ 10), а также другие антигистаминные препараты для парентерального применения; 3) преднизолон (30 мг) в ампулах (№10); 4) дексаметазон (4 мг) в ампулах (№ 10); 5) гидрокортизон гемисукцинат (солюкортеф) в ампулах 100 мг (№ 10 для внутривенного введения); 6) эуфиллин (2,4%) в ампулах (№ 10); 7) строфантин (0,025%) в ампулах (№5); 8) раствор глюкозы 40% в ампулах (№ 20), хлористого натрия (0,85%) в ампулах (№ 20); 9) раствор глюкозы 5% –100 мл (во флаконах № 2); 10) пенициллиназа 1 млн ед в ампулах (№ 3); 11) спирт этиловый 70° – 100 мл; 12) одноразовые шприцы (1, 2, 5, 10, 20 мл) и иглы к ним; 13) одноразовые системы для внутривенных инфузий (№ 2); 14) жгут резиновый; 15) роторасширитель (1 шт.); 16) языкодержатель (1 шт.); 17) воздуховод для дыхания «рот в рот»; 18) кислородная подушка (1 шт.); 19) скальпель (2 шт.); 20) отсасыватель электрический или механический. Индивидуальная профилактика лекарственного анафилактического шока предусматривает: 1. Тщательный сбор аллергологического анамнеза. Во время беседы с пациентом важно обращать внимание на следующие обстоятельства: а) страдает ли больной и его родственники аллергическими заболеваниями; б) получал ли пациент назначаемый лекарственный препарат ранее; в) какими лекарствами больной лечился долго и много; г) отмечались ли после приема лекарств аллергические реакции. Обязательно уточняются побочные реакции при назначении антибиотиков, сульфаниламидов, аналгетиков, местных анестетиков, препаратов иода, кровезаменителей, витаминов; д) есть ли у больного грибковые заболевания кожи и ее придатков; е) имеется ли профессиональный контакт с лекарствами. Как правило, он возникает у работников фармацевтических предприятий, складов, аптек, лечебных учреждений; ж) отмечаются ли у больного признаки эпидермальной сенсибилизации. У пациентов, имеющих повышенную чувствительность к животным, могут развиваться тяжелые аллергические реакции на инъекции препаратов, содержащих гетерологичные белки (сыворотки: противостолбнячная, противодифтерийная, противостафилококковая, антилимфоцитарная и др., антирабический гамма-глобулин и т.д.); з) вводились ли ранее пациенту вакцины и сыворотки и какова была их переносимость. При выявлении лекарственной непереносимости нельзя вводить больному не только «виновный» препарат, но и медикаменты, имеющие с ним общие антигенные детерминанты (табл. 9). 2. Использование в сложных случаях кожных проб, провокационных тестов и методов лабораторной диагностики. Недостатками кожных проб являются не достаточно высокая специфичность и безопасность. Их отрицательные результаты не исключают вероятность развития немедленных аллергических реакций . Аллергены для кожного тестирования у большинства лекарств (за исключением препаратов пенициллина) не производятся. Поэтому такие пробы не рекомендуются для широкой клинической практики. Наиболее изучена диагностическая значимость кожного тестирования с пенициллином. Показано, что в случае отрицательных проб у 97–99% больных последующее введение пенциллина не вызывает развития немедленных аллергических реакций. При положительных результатах вероятность их появления составляет 50% и более . Постановку кожных проб с лекарственными средствами осуществляет врач аллерголог-иммунолог или врач, прошедший специальную подготовку по аллергологии, в следующих случаях (А.Д. Адо, 1976): а) у больных с аллергическими заболеваниями, когда возникает необходимость назначения высокоаллергенного медикамента, применявшегося ранее; б) у пациентов, имевших в прошлом аллергические реакции на лекарства с нечетким указанием на «виновный» лекарственный препарат; в) у больных, имеющих профессиональный контакт с лекарственными средствами, при необходимости назначения одного из них; г) при витальных показаниях к назначению пенициллина у пациентов с грибковыми заболеваниями кожи и ее придатков.
При тестировании последовательно используют капельную, скарификационую и внутрикожную пробы. Зарубежные авторы вместо скарификационных проб рекомендуют применять тесты уколом (prick-тесты) . Для кожных тестов применяют пенициллин, стрептомицин (от 0,5 до 1000 ЕД/мл), новокаин (0,25% раствор) и витамин В1 (0,5% раствор). В последние годы производятся коммерческие аллергены, содержащие большую (полилизин пенициллоил) и малые антигенные детерминанты пенициллина. Как правило, испытывают не более одного лекарства в день. При постановке prick-тестов, скарификационных и внутрикожных проб обязателен двойной контроль: положительный с 0,01% раствором гистамина и отрицательный с растворителем лекарственного аллергена. За рубежом осуществляют кожное тестирование и с другими медикаментами . Постановку скарификационных проб осуществляют на волярной поверхности предплечья, которую обрабатывают 70° спиртом. Отступив на 5 см от лучезапястного сустава, наносят каплю 0,01% раствора гистамина (положительный контроль). Срок его хранения не должен превышать 6 ч. На 5 см выше наносят каплю разводящей жидкости (отрицательный контроль). Выше них на расстоянии 5 см друг от друга наносят капли тестируемых аллергенов. Стерильными скарификаторами, отдельными для каждого раствора, наносят две параллельные царапины длиной до 5 мм через каждую каплю. При этом важно не повредить кровеносные сосуды. Через 5–10 мин капли в месте скарификации промокают стерильными ватными тампонами. Реакцию читают через 15–20 мин (табл. 10). |
Похожие:
 | Н. С. Короткова, представляющее "менее, чем микроскопическую часть от тысяч значений этого показателя, характеризующих 24-часовой... |  | Дети с глубоким снижением интеллекта отличаются значительным нарушением познавательных процессов: активного восприятия, произвольного... |
| Тахометр, который измеряет скорость вращения ротора низкого давления (N1) и ротора высокого давления (N2) (77-12-00) | | Настоящее руководство содержит техническую характеристику, описание и рекомендации по эксплуатации и техническому обслуживанию вездеходных... |
| В тольятти по данным переписи населения (2002г.) насчитывается 1359 бездомных – это население поселка городского типа. По данным... | | Автор этой книги считает, что антисемитизм – это болезнь. Но для лечения болезни надо знать ее происхождение. Ведь иногда болезненное... |
| На главной странице пользователь может ознакомиться с документами и увидеть активные на текущий момент аукционы выбранного типа –... | | Впереди сезон отпусков. Кадровикам необходимо помнить, что уход сотрудника в отпуск это процесс, который нужно держать под контролем.... |
| Это технологическое оборудование различной степени сложности, различного типа и назначения | | Под учреждением культурно-досугового типа понимается организация, основной деятельностью которой является представление населению... |