Анафилактический шок это генерализованная аллергическая реакция немедленного типа, сопровождающаяся снижением артериального давления и нарушением
Скачать 409.32 Kb.
|
Морфология К числу патологоанатомических признаков шока относятся : 1. Жидкое состояние крови в сосудах трупа вследствие прижизненного или посмертного фибринолиза. 2. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Микроскопически он проявляется наличием микротромбов в мелких венах и капиллярах, а также распространенных периваскулярных кровоизлияний в коже, слизистых оболочках и внутренних органах. 3. Депонирование крови в системе микроциркуляции, которое проявляется неравномерным кровенаполнением внутренних органов и признаками гиповолемии («пустое сердце», малое количество крови в крупных венозных стволах и т.д.). 4. Шунтирование крови: уменьшение количества капилляров, их кровенаполнения и заполнение кровью преимущественно венулярных отделов органов. Это характерно для почек, печени, легких. 5. Гипоксические повреждения органов и тканевой отек (сердце, легкие, желудок и кишечник, головной мозг, почки). В миокарде появляются очаги повреждения, возможно развитие инфаркта миокарда. Характерны отек слизистой дыхательных путей (глотка, гортань, бронхи), бронхоспазм и гиперсекреция слизи. Интерстициальная ткань легких и альвеолы отечны, могут появляться ателектазы («шоковое легкое»). В слизистой оболочке пищеварительной системы отмечаются острые эрозии и язвы, возможно развитие некрозов и кровотечений. Наблюдается отек и набухание тканей головного мозга. В почках в тяжелых случаях отмечается развитие кортикальных некрозов. Следует отметить, что описанные выше морфологические изменения могут быть представлены в разной степени, что определяет клиническую картину анафилактического шока (табл. 4).
Клиническая картина Наиболее часто встречается генерализованная (типичная) форма анафилактического шока, в течении которой условно выделяют три периода: период предвестников, период разгара и период выхода из шока . Период предвестников, как правило, развивается в течение 3–30 мин после действия аллергена (приема лекарства, пищи, ужаления или укуса насекомыми и др.). В некоторых случаях (например, при инъекциях депонированных препаратов или поступлении аллергенов через рот) он развивается в течение 2 ч после введения антигена. Этот период характеризуется возникновением у больных внутреннего дискомфорта, тревоги, озноба, слабости, головокружения, шума в ушах, ухудшения зрения, онемения пальцев рук, языка, губ, болей в пояснице и животе. У больных часто появляется кожный зуд, затруднение дыхания, крапивница и отек Квинке. При высокой степени сенсибилизации больных этот период может отсутствовать (молниеносный шок). Период разгара характеризуется потерей сознания, падением артериального давления (менее 90/60 мм рт. ст.), тахикардией, бледностью кожных покровов, цианозом губ, холодным потом, одышкой, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией, уменьшением выделения мочи Таблица 5. Частота различных симптомов при анафилактическом шоке (по [9])
Особенности периода предвестников и разгара определяют тяжесть анафилактического шока (табл. 6). Важно помнить, что у 5–20% больных симптомы анафилаксии могут рецидивировать через 1–8 ч (двухфазная анафилаксия) или сохраняться в течение 24–48 ч (затяжная анафилаксия) после появления ее первых признаков . Период выхода из шока продолжается, как правило, 3–4 нед. У больных сохраняются слабость, головная боль, ухудшение памяти. В этот период могут развиваться острый инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, аллергический миокардит, гломерулонефрит, гепатит, поражение нервной системы (менингоэнцефалит, арахноидит, полиневриты), сывороточная болезнь, крапивница и отек Квинке, гемолитическая анемия и тромбоцитопения. Таблица 6.Критерии тяжести течения анафилактического шока
В зависимости от выраженности клинических симптомов условно выделяют гемодинамическую, асфиктическую, абдоминальную и церебральную формы (варианты течения) анафилактического шока. Их симптоматика в определенной степени всегда присутствует при генерализованной форме шока. При гемодинамической форме шока у больных в клинической картине наряду с гипотонией доминируют боли в области сердца, аритмии. Возможно развитие острого инфаркта миокарда (в 25%) и острой левожелудочковой недостаточности . Наиболее часто у больных отмечаются суправентрикулярная тахикардия, реже – синусовая брадикардия, фибрилляция желудочков и асистолия . Эта форма чаще встречается при лекарственном анафилактическом шоке . Асфиктическая форма характеризуется появлением одышки (бронхоспазм, отек легких) или осиплости голоса и стридорозного дыхания (отек гортани). Эти симптомы чаще встречаются у больных бронхиальной астмой. Тяжесть состояния пациентов и прогноз обусловлены степенью острой дыхательной недостаточности. При абдоминальной форме у больных в результате спазма гладких мышц кишечника и образования эрозий в клинической картине доминируют боли в эпигастрии, симптомы раздражения брюшины, непроизвольная дефекация, мелена. Эта форма чаще встречается при пищевой аллергии. Церебральная форма характеризуется возникновением психомоторного возбуждения, оглушенности, судорог и менингеальных симптомов, которые обусловлены отеком головного мозга и мозговых оболочек. Анафилактический шок может развиваться у больных во время интубации при оперативных вмешательствах. Он проявляется гипотонией, тахикардией, одышкой, цианозом. Заметить появление изменений кожи (крапивница, отек Квинке, гиперемия и др.) при интубации трудно, так как больной закрыт операционным бельем . Лабораторная и инструментальная диагностика Дополнительные исследования имеют значение для дифференциального диагноза перенесенного анафилактического шока и установления его причины в сложных случаях (табл. 7), а также ранней диагностики осложнений, наблюдающихся в период выхода из анафилактического шока. В клиническом анализе крови у больных отмечается лейкоцитоз с эозинофилией, реже – анемия и тромбоцитопения. При биохимическом исследовании крови при развитии соответствующих осложнений может наблюдаться повышение концентрации креатинина, калия, билирубина, трансаминаз (АЛТ, АСТ), креатинфосфокиназы, щелочной фосфатазы, снижение протромбинового индекса. На рентгенограммах грудной клетки могут отмечаться признаки интерстициального отека легких. На электрокардиограмме выявляются суправентрикулярные аритмии, инверсия зубца Т. Примерно у четверти больных может развиться острый инфаркт миокарда (глубокий зубец Q, подъем сегмента S-T в соответствующих отведениях). По показаниям проводят консультации узкими специалистами (офтальмологом, невропатологом и др.). Для установления причины шока в сложных случаях определяют аллерген-специфический IgE к подозреваемым аллергенам с помощью радиоаллергосорбентного, иммуноферментного или хемилюминисцент-ного анализа. Таблица 7. Лабораторные показатели, используемые для дифференциальной диагностики анафилактического шока [9]
Диагноз Диагностика анафилактического шока основывается на характерной клинической картине, главными в которой являются гипотония, потеря сознания и периферические симптомы шока, развивающиеся после введения лекарственных препаратов, употребления пищевых продуктов, ужалений и укусов насекомыми и др. Примеры формулировки диагноза: 1. Анафилактический шок в результате ужаления пчелой, генерализованная форма, средней тяжести течения. 2. Анафилактический шок на инъекцию пенициллина, асфиктическая форма, легкое течение. Дифференциальный диагноз Как правило, диагноз анафилактического шока не вызывает сомнений. В некоторых случаях дифференциальную диагностику необходимо проводить с вазовагальными обмороками, другими причинами коллапса (острым инфарктом миокарда, тромбоэмболией легочной артерии, аритмиями, карциноидным синдромом и т.д.), истерией и другими заболеваниями (табл. 8) .
Вазовагальные обмороки, как правило, наблюдаются после болезненных инъекций и нервно-психического напряжения. У больных мо жет возникать кратковременная потеря сознания на фоне нормального или умеренно сниженного артериального давления и брадикардии. Эти признаки позволяют отличить обморок от лекарственного анафилактического шока. Дифференциальный диагноз с другими болезнями, протекающими с гипотонией, основывается на анализе анамнеза и клинической картины болезни (ангинозные боли при инфаркте миокарда, пароксизмальная одышка, набухание и пульсация шейных вен при острой тромбоэмболии легочной артерии, «приливы», гиперемия кожных покровов при карциноидном синдроме и т.д.). Важное значение имеют результаты дополнительного исследования (глубокий зубец Q, подъем сегмента S-T на ЭКГ при инфаркте миокарда,перегрузка правых отделов сердца при тромбоэмболии и т.д.). Перечень лабораторных тестов, имеющих значение для дифференциального диагноза анафилактического шока, приведен в таблице 7. При истерии симптомы болезни возникают многократно в определенной ситуации и не сопровождаются снижением артериального давления. Панические атаки характеризуются тахикардией, преходящей гиперемией кожи, гастроинтестинальными симптомами и одышкой. Они не сопровождаются значительными нарушениями гемодинамики. При дисфункции голосовых связок наблюдается затруднение дыхания как в фазу вдоха, так и выдоха. Диагноз подтверждается данными ларингоскопии в период появления одышки. У больных нет существенных изменений артериального давления. В последние годы появились описания случаев развития синдромов, возникающих после употребления пищевых продуктов, богатых глутаматом натрия, сульфитами и гистамином («ресторанные синдромы»). Пища, содержащая глутамат натрия, может вызывать появление боли в грудной клетке, сердцебиения, жжения лица, задней поверхности шеи, предплечий, транзиторной гипермии кожи, потливости, головокружения, головной боли, тошноты и рвоты, бронхоспазма (у больных астмой), которые возникают через 1–14 ч после еды («cиндром китайского ресторана»). Механизмы их развития изучены недостаточно. Предполагают, что глутамат натрия вызывает транзиторное повышение концентрации ацетилхолина . В отличие от анафилаксии, у больных не развивается гипотония. Содержание гистамина повышается в рыбе (тунец, скумбрия и др.) при нарушении условий ее хранения. Источником образования этого амина являются бактерии (Klebsiella pneumoniae, Morganella morganii, Hafniae alvei). Употребление такой рыбы приводит к быстрому развитию скомброидоза, который характеризуется наличием кардиоваскулярного (гипотензия, тахикардия), гастроинтестинального (тошнота, рвота, диарея), кожного (крапивница, отеки Квинке, гиперемия) синдромов. Продолжительность заболевания, как правило, составляет несколько часов, реже – дней. В отличие от анафилактического шока, скомброидоз развивается у нескольких человек, употребляющих рыбу. Гиперемия кожи без крапивницы сохраняется у них длительное время. Концентрация триптазы тучных клеток в крови в пределах нормальных величин . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Н. С. Короткова, представляющее "менее, чем микроскопическую часть от тысяч значений этого показателя, характеризующих 24-часовой... |  | Дети с глубоким снижением интеллекта отличаются значительным нарушением познавательных процессов: активного восприятия, произвольного... |
| Тахометр, который измеряет скорость вращения ротора низкого давления (N1) и ротора высокого давления (N2) (77-12-00) | | Настоящее руководство содержит техническую характеристику, описание и рекомендации по эксплуатации и техническому обслуживанию вездеходных... |
| В тольятти по данным переписи населения (2002г.) насчитывается 1359 бездомных – это население поселка городского типа. По данным... | | Автор этой книги считает, что антисемитизм – это болезнь. Но для лечения болезни надо знать ее происхождение. Ведь иногда болезненное... |
| На главной странице пользователь может ознакомиться с документами и увидеть активные на текущий момент аукционы выбранного типа –... | | Впереди сезон отпусков. Кадровикам необходимо помнить, что уход сотрудника в отпуск это процесс, который нужно держать под контролем.... |
| Это технологическое оборудование различной степени сложности, различного типа и назначения | | Под учреждением культурно-досугового типа понимается организация, основной деятельностью которой является представление населению... |