1 в соответствии с законодательством Российской Федерации, Гражданским кодексом Российской Федерации, Законом Об организации страхового дела в Российской

ЗАЯВЛЕНИЕ № _____- ______-_____ на добровольное медицинское страхование Страхователь _____________________________________________________________________ Ф.И.О. (в т.ч. латиницей для иностранных граждан и лиц без гражданства), дата рождения, гражданство (при наличии) Адрес ___________________________________________________________________________ регистрации по месту жительства в установленном законодательством РФ порядке Документ, удостоверяющий личность ________________________________________________ наименование, серия, номер, дата выдачи, кем выдан Документ, подтверждающий право на пребывание (проживание) в РФ _____________________ _________________________________________________________________________________ наименование, серия (при наличии), номер, срок действия Свидетельство ОГРНИП ____________________________________________________________ номер, дата регистрации, кем выдано Контактная информация____________________________________________________________ телефон, адрес электронной почты (при наличии) просит заключить договор коллективного добровольного медицинского страхования _________________________________________________________________________________, (наименование ИП) на условиях предусмотренных Правилами добровольного медицинского страхования иностранных граждан и лиц без гражданства, находящихся на территории Российской Федерации с целью осуществления ими трудовой деятельности от «___» _________ 20___ г., по Программе добровольного медицинского страхования «ПОЛИС ТРУДОВОГО МИГРАНТА». Срок страхования ________________. Количество лиц, подлежащих страхованию: _________(______________________) человек(а). Список лиц, подлежащих страхованию (Приложение № 1) прилагается. Дополнительные условия: Ответственное лицо – ______________________________________________________________ (наименование должности, Ф.И.О.) Место заключения договора коллективного добровольного медицинского страхования:______________________________________________________________________. С Правилами добровольного медицинского страхования иностранных граждан и лиц без гражданства, находящихся на территории Российской Федерации с целью осуществления ими трудовой деятельности от «__» _____________ 20___ г., Программой добровольного медицинского страхования, Перечнем медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь, и Порядком организации, обращения и оказания медицинской помощи, ознакомлен. Экземпляр Правил добровольного медицинского страхования иностранных граждан и лиц без гражданства, находящихся на территории Российской Федерации с целью осуществления ими трудовой деятельности от «__» _____________ 20___ г. получил. _____________________ ____________________ ___________________________________ (должность уполномоченного лица) (подпись) (Ф.И.О.) М.П. «____» ______________ 20____ г Приложение № 4 К Правилам добровольного медицинского страхования иностранных граждан и лиц без гражданства, находящихся на территории Российской Федерации с целью осуществления ими трудовой деятельности ПОЛИС ТРУДОВОГО МИГРАНТА ДМСГ № ТМ-____________ Страховщик: Настоящий полис удостоверяет факт заключения Договора добровольного медицинского страхования (далее – Договор страхования) между Страховщиком - ООО «СК «АК БАРС-Мед» и Страхователем на условиях Правил добровольного медицинского страхования иностранных граждан и лиц без гражданства, находящихся на территории Российской Федерации с целью осуществления ими трудовой деятельности от _________ г. (далее – Правила) и Программы добровольного медицинского страхования «ПОЛИС ТРУДОВОГО ТРУДОВОГО МИГРАНТА»   Общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «АК БАРС-Мед» Лицензия на осуществление страхования СЛ № 3943 от 17.12.2014 г. Адрес (место нахождения): _________________________________________ Телефон: 8 (843) 524-96-00; факс: 8 (843) 527-48-31; адрес сайта: sgabs.ru КОНТАКТ-ЦЕНТР: 8 800 500 03 03 (звонок по России бесплатный) Банковские реквизиты: р/с 40 701 810 000 028 001 377 в ПАО «АК БАРС» БАНК г. Казань, к/с 30 101 810 000 000 000 805, БИК 049 205 805 Страхователь (физическое лицо)   Ф.И.О. (в т.ч. латиницей) Страхователь (индивидуальный предприниматель)   Ф.И.О. (в т.ч. латиницей) Страхователь (юридическое лицо)   организационно-правовая форма, полное, сокращенное, фирменное наименование (в т.ч. на языках народов РФ и (или) иностранном языке, в соответствии с учередительными документами) Ф.И.О., должность, наименование документа, на основании которого действует уполномоченное лицо адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа, по которому осуществляется связь с юридическим лицом Пол: женский мужской Дата рождения: Гражданство: Адрес   место жительства (регистрации) или пребывания на территории РФ, дата регистрации Документ, удостоверяющий личность   наименование, серия, номер, дата выдачи, кем выдан Документ, подтверждающий право на пребывание/проживание в РФ   наименование, серия (при наличиии), номер, срок действия - для нерезидентов Свидетельство ОГРНИП   номер, дата регистрации, кем выдано - для индивидуальных предпринимателей Контактная информация   телефон, факс, адрес сайта, e-mail Застрахованный Страхователь Иной   Ф.И.О. (в т.ч. латиницей) Пол: женский мужской Дата рождения: Гражданство: Адрес   место жительства (регистрации) или пребывания на территории РФ Документ, удостоверяющий личность   наименование, серия, номер, дата выдачи, кем выдан Контактная информация         телефон, факс, e-mail Страховая сумма (агрегатная)     Страховая премия   сумма прописью Порядок оплаты сумма прописью Срок действия Договора страхования/Полиса     Территория действия Договора страхования/Полиса Ответственность Страховщика наступает на 5 день с даты, указанной как дата начала срока действия Договора страхования (Полиса) или ранее, в случае получения разрешения на работу или патента. Я, Страхователь, своей волей и в своем интересе, являясь законным представителем Застрахованного и/или Выгодоприобретателя, даю свое согласие на обработку персональных данных моих, Застрахованного и/или Выгодоприобретателя, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу в т.ч. через незащищенные каналы связи сети Интернет (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных ООО «СК «АК БАРС-Мед» (адрес: _____________________________________), с целью заключения со мной и исполнения Договора страхования. Настоящее согласие предоставляется в отношении следующих персональных данных: имени, отчества, фамилии, года, месяца, даты и места рождения, паспортных данных, адреса, номеров контактных телефонов, а также в отношении специальной категории персональных данных - сведений о состоянии здоровья. Мне известно, что обработка персональных данных осуществляется с использованием средств автоматизации и/или без использования таких средств, и я не возражаю против этого. Настоящее согласие предоставляется сроком с даты подписания согласия по дату письменного уведомления ООО «СК «АК БАРС-Мед» об отзыве настоящего согласия. Правила страхования, Программы ДМС, Перечень МО вручены. С условиями страхования согласен. СТРАХОВАТЕЛЬ: ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СТРАХОВЩИКА: Ф.И.О., должность, наименование документа, на основании которого действует уполномоченное лицо Ф.И.О., должность, наименование документа, на основании которого действует уполномоченное лицо ______________________ (____________________________________) ________________________ (________________________________) подпись ФИО подпись ФИО м.п. м.п. ДАТА ВЫДАЧИ ПОЛИСА: «____» _______________ 20___ г. Серия ТМ № ___________

Похожие:

	Методические рекомендации о порядке документального оформления процедуры... В соответствии Трудовым кодексом Российской Федерации, Гражданским кодексом Российской Федерации, Федеральным законом от 08. 08....		1 Настоящий Порядок разработан в соответствии с Гражданским кодексом... Настоящий Порядок разработан в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, Бюджетным кодексом Российской Федерации,...
	Правила пенсионного страхования Российской Федерации, Гражданским кодексом рф, Законом “Об организации страхового дела в Российской Федерации”, иными нормативными...		1 в соответствии с Гражданским кодексом рф, Федеральными законами... Российской Федерации в области бан­ковской и страховой деятельности настоящие Правила регулируют от­ношения, возникающие между Страховщиком...
	Устав Уставе. Организация создана и действует в соответствии с Конституцией Российской Федерации, Гражданским кодексом Российской Федерации,...		Устав Уставе. Организация создана и действует в соответствии с Конституцией Российской Федерации, Гражданским кодексом Российской Федерации,...
	Утвержден о Федерации, Гражданским кодексом рф, Законом РФ “Об организации страхового дела в Российской Федерации”, иными нормативными документами...		Администрация джалиндинского сельсовета В соответствии с Конституцией Российской Федерации, Жилищным кодексом Российской Федерации, Гражданским кодексом Российской Федерации,...
	Не связанных со строительством Гражданским кодексом Российской Федерации, Земельным кодексом Российской Федерации, Федеральным законом от 06. 10. 2003 n 131-фз...		Устав Партнерство создано и действует в соответствии с Конституцией Российской Федерации, Гражданским кодексом Российской Федерации, Федеральным...