3. ОБЪЕКТ СТРАХОВАНИЯ
Объектом добровольного медицинского страхования являются имущественные интересы, связанные с оплатой организации и оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг вследствие расстройства здоровья физического лица или состояния физического лица, требующих организации и оказания таких услуг, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья физического лица угроз и (или) устраняющих их.
4. СТРАХОВОЙ СЛУЧАЙ
4.1. Страховым случаем является обращение Застрахованного в течение срока действия Договора страхования в соответствии с программой страхования2:
4.1.1. в медицинскую организацию из числа предусмотренных Договором страхования за получением медицинской помощи в соответствии с условиями Договора страхования;
4.1.2. в иные медицинские организации, помимо предусмотренных Договором страхования (в том числе расположенные в других регионах РФ при необходимости организации неотложной медицинской помощи 3), если это обращение согласовано и/или организовано Страховщиком;
и повлекшее возникновение обязательств Страховщика произвести оплату медицинских и иных услуг.
4.2. Не признается страховым случаем обращение Застрахованного за получением медицинских и иных услуг:
4.2.1. не предусмотренных Договором страхования;
4.2.2. по оказанию застрахованному лицу медицинской помощи при патологических состояниях, отравлениях и травмах, возникших у застрахованного лица в состоянии алкогольного опьянения или под воздействием иных психоактивных веществ и (или) лекарственных препаратов, употребленных без назначения врача;
4.2.3 по оказанию застрахованному лицу медицинской помощи при возникновении травматических повреждений или иных нарушений здоровья, наступивших в результате совершения застрахованным лицом умышленных противоправных действий;
4.2.4 по оказанию медицинской помощи при умышленном причинении себе телесных повреждений застрахованным лицом;
4.2.5. по оказанию застрахованному лицу медицинской помощи, не назначенной врачом, оказывающим медицинскую помощь в рамках программы страхования;
4.2.6. по оказанию застрахованному лицу медицинской помощи при особо опасных инфекционных болезнях (натуральная оспа, полиомиелит, малярия ТОРС), заболеваниях, включенных в утверждаемый Правительством Российской Федерации перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, а также при злокачественных новообразованиях, сахарном диабете, психических расстройствах и расстройствах поведения;
4.2.7. по оказанию застрахованному лицу высокотехнологичной медицинской помощи;
4.2.8. по оказанию застрахованному лицу медицинской помощи при покушении застрахованного лица на самоубийство, за исключением тех случаев, когда застрахованное лицо было доведено до такого состояния противоправными действиями третьих лиц;
4.2.9. связанных с беременностью, родами, послеродовым периодом и абортами застрахованного лица.
4.3. Не признается страховым случаем обращение Застрахованного за получением медицинских и иных услуг, вызванное:
4.3.1. воздействием ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;
4.3.2. военными действиями, а также маневрами или иными военными мероприятиями;
4.3.3. гражданской войной, народными волнениями всякого рода или забастовками;
4.3.4. стихийными бедствиями.
5. СТРАХОВАЯ СУММА
5.1. Страховой суммой является определенная договором страхования денежная сумма, в пределах которой Страховщик обязуется при наступлении страхового случая (страховых случаев), в предусмотренном договором страхования порядке, произвести страховую выплату.
5.2. Страховая сумма по договору страхования устанавливается исходя из предполагаемого объема медицинской помощи (перечня и стоимости медицинских и иных услуг, в том числе стоимости лекарственных средств и изделий медицинского назначения), предусмотренных программой страхования. Страховая сумма устанавливается по соглашению сторон для каждого Застрахованного и не может быть менее 100 000 рублей на каждого Застрахованного.
5.3. Страховая сумма может определяться по всей Программе в целом или совокупности Программ, либо по отдельным заболеваниям (состояниям), отдельным видам медицинской помощи в т.ч. медицинским услугам, обеспечению лекарственными средствами или изделиями медицинского назначения или их различной совокупности, по каждому страховому случаю или агрегатно (по всем страховым случая суммарно).
5.4 Страховая сумма может устанавливаться в виде агрегатной (уменьшаемой) страховой суммы, рассчитываемой как разность страховой суммы на начало срока действия Договора ДМС трудовых мигрантов и суммы страхового возмещения, осуществляемого страховщиком в период действия Договора ДМС трудовых мигрантов по всем произошедшим страховым случаям. Если агрегатная страховая сумма исчерпана полностью, обязательства страховщика по договору ДМС трудовых мигрантов считаются исполненными, договор ДМС трудовых мигрантов прекращается. Страховщик обязан уведомить страхователя и застрахованное лицо об уменьшении агрегатной страховой суммы в течение пяти рабочих дней с момента уменьшения размера страховой суммы до размера менее чем 10 000 рублей.
|
