ДЕПОЗИТАРИЙ АО УК «РАМАКО» Лицензия № 045-07792-000100
выдана Банком России 1706/2004 г.
Фактический адрес: 123317, г. Москва, Пресненская наб., д. 6, стр. 2, пом. 40
Тел/факс: (495) 730-23-22
АНКЕТА
физического лица/Индивидуального предпринимателя
Клиент:□ Физическое лицо □ Индивидуальный предприниматель
□ Выгодоприобретатель □ Представитель □ Бенефициарный владелец (нужное отметить)
□ Заполняется впервые □ Изменение анкетных данных
ВСЕ ПОЛЯ АНКЕТЫ ПОДЛЕЖАТ ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ЗАПОЛНЕНИЮ
ФАМИЛИЯ
|
|
ИМЯ
|
|
ОТЧЕСТВО
|
|
□ РЕЗИДЕНТ РФ
|
□ НЕРЕЗИДЕНТ РФ:
|
|
ГРАЖДАНСТВО1
(с указанием всех стран, гражданином которых Вы являетесь):
|
|
ДАТА РОЖДЕНИЯ
|
|
МЕСТО РОЖДЕНИЯ
(СТРАНА, НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ)
|
|
НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКОМ КАКИХ ГОСУДАРСТВ ВЫ ЯВЛЯЕТЕСЬ
|
|
ИНН (ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ)
|
|
ДОКУМЕНТ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ
|
ВИД ДОКУМЕНТА
|
□ паспорт
□ документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина
□ иной документ
|
СЕРИЯ
|
|
НОМЕР
|
|
ВЫДАН
|
КЕМ
|
|
КОД ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ (ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ)
|
|
КОГДА
|
|
ДАННЫЕ МИГРАЦИОННОЙ КАРТЫ (ДЛЯ ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН ИЛИ ЛИЦ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА):
|
НОМЕР КАРТЫ
|
|
ДАТА НАЧАЛА СРОКА ПРЕБЫВАНИЯ
|
|
ДАТА ОКОНЧАНИЯ СРОКА ПРЕБЫВАНИЯ
|
|
ДАННЫЕ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ПРАВО ИНСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА НА ПРЕБЫВАНИЕ (ПРОЖИВАНИЕ) В РФ:
|
ВИД ДОКУМЕНТА
|
|
СЕРИЯ(ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ)
|
|
НОМЕР
|
|
ДАТА НАЧАЛА СРОКА ДЕЙСТВИЯ ПРАВА ПРЕБЫВАНИЯ (ПРОЖИВАНИЯ)
|
|
ДАТА ОКОНЧАНИЯ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ПРАВА ПРЕБЫВАНИЯ (ПРОЖИВАНИЯ)
|
|
АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА (РЕГИСТРАЦИИ):
|
ИНДЕКС
|
|
РЕСПУБЛИКА, КРАЙ, ОБЛАСТЬ, ОКРУГ
|
|
СТРАНА
|
|
НАИМЕНОВАНИЕ
НАСЕЛЕННОГО
ПУНКТА
|
|
АДРЕС
|
|
ДАТА ПОСТАНОВКИ НА РЕГИСТРАЦИОННЫЙ УЧЕТ
|
|
АДРЕС МЕСТА ПРЕБЫВАНИЯ (ФАКТИЧЕСКОГО МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА):
|
ИНДЕКС
|
|
РЕСПУБЛИКА, КРАЙ, ОБЛАСТЬ, ОКРУГ
|
|
СТРАНА
|
|
НАИМЕНОВАНИЕ
НАСЕЛЕННОГО
ПУНКТА
|
|
АДРЕС
|
|
ТЕЛ.
|
|
ФАКС:
|
|
E-MAIL:
|
|
ЦЕЛИ ФИНАНСОВО-ХОЗЯЙСТВЕННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
|
|
ЦЕЛИ УСТАНОВЛЕНИЯ И ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ ХАРАКТЕР ДЕЛОВЫХ ОТНОШЕНИЙ С
КОМПАНИЕЙ
|
|
СВЕДЕНИЯ О ФИНАНСОВОМ ПОЛОЖЕНИИ
И ДЕЛОВОЙ
РЕПУТАЦИИ
|
|
ДАННЫЕ, СВИДЕТЕЛЬСТВУЮЩИЕ ОБ ОТНЕСЕНИИ КЛИЕНТА К КАТЕГОРИИ:
иностранных публичных должностных лиц,
должностных лиц публичных международных организаций,
лиц, замещающих (занимающих) государственные должности РФ, должности членов Совета директоров Центрального банка РФ, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом РФ или Правительством РФ, должности в Центральном банке РФ, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом РФ
|
□ КЛИЕНТ ЯВЛЯЕТСЯ ИНОСТРАННЫМ ПУБЛИЧНЫМ ДОЛЖНОСТНЫМ ЛИЦОМ
|
Занимаемая должность
|
|
Источник дохода
|
|
□ КЛИЕНТ ЯВЛЯЕТСЯ РОДСТВЕННИКОМ ИНОСТРАННОГО ПУБЛИЧНОГО ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА
|
Указать степень родства
|
V
|
□ КЛИЕНТ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ИНОСТРАННЫМ ПУБЛИЧНЫМ ДОЛЖНОСТНЫМ ЛИЦОМ (ЕГО РОДСТВЕННИКОМ)
|
□ КЛИЕНТ ЯВЛЯЕТСЯ ДОЛЖНОСТНЫМ ЛИЦОМ ПУБЛИЧНЫХ МЕЖДУНАРОДНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ
|
Занимаемая должность:
|
Источник дохода:
|
□ КЛИЕНТ ЯВЛЯЕТСЯ РОДСТВЕННИКОМ ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА ПУБЛИЧНЫХ МЕЖДУНАРОДНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ
|
Указать степень родства:
|
□ КЛИЕНТ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ДОЛЖНОСТНЫМ ЛИЦОМ ПУБЛИЧНЫХ МЕЖДУНАРОДНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ (ЕГО РОДСТВЕННИКОМ)
|
□ КЛИЕНТ ЯВЛЯЕТСЯ ЛИЦОМ, ЗАМЕЩАЮЩИМ (ЗАНИМАЮЩИМ):
□ Государственную должность
□ Должность членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации
□ Должность федеральной государственной службы
□ Должность в Центральном банке РФ, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом РФ
|
Занимаемая должность:
|
Источник дохода:
|
□ КЛИЕНТ ЯВЛЯЕТСЯ РОДСТВЕННИКОМ ЛИЦА, ЗАМЕЩАЮЩИМ (ЗАНИМАЮЩИМ) УКАЗАННЫЕ ВЫШЕ ДОЛЖНОСТИ
|
Указать степень родства:
|
□ КЛИЕНТ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ЛИЦОМ, ЗАМЕЩАЮЩИМ (ЗАНИМАЮЩИМ) УКАЗАННЫЕ ВЫШЕ ДОЛЖНОСТИ
|
СВЕДЕНИЯ О ПРЕДСТАВИТЕЛЕ:
(отметить/заполнить нужное)
|
□ ОТ ИМЕНИ КЛИЕНТА ДЕЙСТВУЕТ ЕГО ПРЕДСТАВИТЕЛЬ
|
ОСНОВАНИЯ ДЕЙСТВИЯ В КАЧЕСТВЕ ПРЕДСТАВИТЕЛЯ (Дата и номер документа, подтверждающего наличие соответствующих полномочий):
|
|
ДОКУМЕНТ, СОДЕРЖАЩИЙ СВЕДЕНИЯ О ПРЕДСТАВИТЕЛЕ - ПЕРСОНАЛЬНЫЙ НОМЕР АНКЕТЫ ПРЕДСТАВИТЕЛЯ (оформляется отдельно на каждого представителя):
|
|
СВЕДЕНИЯ 0 ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЕ:
(отметить/заполнить нужное)
|
□ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ОПЕРАЦИЙ КЛИЕНТ ДЕЙСТВУЕТ ТОЛЬКО К СВОЕЙ ВЫГОДЕ
|
□ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ОПЕРАЦИЙ КЛИЕНТ ДЕЙСТВУЕТ К ВЫГОДЕ ТРЕТЬЕГО ЛИЦА:
|
СВЕДЕНИЯ ОБ ОСНОВАНИЯХ ДЕЙСТВИЙ К ВЫГОДЕ ТРЕТЬЕГО ЛИЦА:
|
|
ДОКУМЕНТ, СОДЕРЖАЩИЙ СВЕДЕНИЯ О ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЕ -ПЕРСОНАЛЬНЫЙ НОМЕР АНКЕТЫ ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ (оформляется отдельно на каждого выгодоприобретателя):
|
|
СВЕДЕНИЯ О БЕНЕФИЦИАРНОМ ВЛАДЕЛЦЕ2 (отметить/заполнить нужное)
|
□ УСТАНОВЛЕН □ НЕ УСТАНОВЛЕН
|
ДОКУМЕНТ, СОДЕРЖАЩИЙ СВЕДЕНИЯ О БЕНЕФИЦИАРНОМ ВЛАДЕЛЬЦЕ - ПЕРСОНАЛЬНЫЙ НОМЕР АНКЕТЫ БЕНЕФИЦИАРНОГО ВЛАДЕЛЬЦА (оформляется отдельно на каждое физическое лицо - бенефициарного владельца):
|
|
ТОЛЬКО ДЛЯ КЛИЕНТОВ - ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ
данные документа, подтверждающего факт внесения в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о государственной регистрации
|
ДАТА ГОС. РЕГИСТРАЦИИ
|
РЕГ НОМЕР
ОГРНИП
|
|
|
наименование и адрес регистрирующего органа
|
|
ИНН
|
|
Почтовый адрес
|
|
номера контактных телефонов и факсов
|
|
СВЕДЕНИЯ О НАЛИЧИИ ЛИЦЕНЗИЙ (РАЗРЕШЕНИЯ) НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕННОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
|
□ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, ПОДЛЕЖАЩАЯ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ИЛИ ТРЕБУЮЩАЯ СПЕЦИАЛЬНОГО РАЗРЕШЕНИЯ, НЕ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ
|
ВИД ЛИЦЕНЗИИ (ДОКУМЕНТА)
|
|
ВЫДАНА:
|
КОГДА
|
|
|
НОМЕР
|
|
КЕМ
|
|
|
ПЕРЕЧЕНЬ ВИДОВ ЛИЦЕНЗИРУЕМОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
|
|
|
СРОК ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ
|
|
|
БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ
|
ЛИЦЕВОЙ СЧЕТ
|
|
|
РАСЧЕТНЫЙ СЧЕТ
|
|
|
БАНК (С УКАЗАНИЕМ ГОРОДА)
|
|
|
|
БИК
|
|
|
КОРРЕСПОНДЕНТСКИЙ СЧЕТ
|
|
СВЕДЕНИЯ О ВЛАДЕНИИ ИЛИ ОТСУТСТВИИ ВЛАДЕНИЯ СЧЕТОМ В БАНКЕ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННОМ В ГОСУДАРСТВЕ (НА ТЕРРИТОРИИ), ПЕРЕЧЕНЬ КОТОРЫХ УСТАНАВЛИВАЕТСЯ ПРАВИТЕЛЬСТВОМ РФ С УЧЕТОМ ДОКУМЕНТОВ, ИЗДАВАЕМЫХ ФАТФ
|
| |
