АНКЕТА УЧАСТНИКА
№ п/п
| Наименование
| Сведения об Участнике
| 1
| Организационно-правовая форма и фирменное наименование Участника (полное и сокращенное наименование)
|
| 2
| Статус Участника (завод-изготовитель, дилер или официальный представитель, торговый дом, посредник)
|
| 3
| Учредители (перечислить наименования и организационно-правовую форму или Ф.И.О. всех учредителей, чья доля в уставном капитале превышает 10%)
|
| 4
| Свидетельство о внесении в Единый государственный реестр юридических лиц /индивидуальных предпринимателей (ЕГРЮЛ/ЕГРИП) (дата и номер, кем выдано)
|
| 5
| ИНН Участника
|
| 6
| Юридический адрес Участника
|
| 7
| Почтовый адрес Участника
|
| 8
| Сведения о территориальном представительстве Участника в городе Северодвинске
|
| 9
| Сведения о территориальном представительстве Участника в городе Архангельске
|
| 10
| Банковские реквизиты (наименование и адрес банка, номер расчетного счета Участника в банке, телефоны банка, прочие банковские реквизиты)
|
| 11
| Телефоны Участника (с указанием кода города)
|
| 12
| Факс Участника (с указанием кода города)
|
| 13
| Адрес электронной почты Участника
|
| 14
| Фамилия, Имя и Отчество руководителя Участника, имеющего право подписи согласно учредительным документам Участника, с указанием должности и контактного телефона
|
| 15
| Фамилия, Имя и Отчество главного бухгалтера Участника
|
| 16
| Фамилия, Имя и Отчество ответственного лица Участника с указанием должности и контактного телефона
|
|
|
|
|
|
| должность уполномоченного лица
|
| подпись
|
| Ф.И.О.
| М.П.
|
|
|
|
| Приложение № 4
ДЕКЛАРАЦИЯ
о соответствии Участника закупки критериям отнесения к субъектам малого и среднего предпринимательства
Подтверждаем, что наименование Участника закупки
в соответствии со статьей 4 Федерального закона «О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации» удовлетворяет критериям отнесения организации к субъектам указывается субъект малого или среднего предпринимательства в зависимости от критериев отнесения
и сообщаем следующую информацию:
1. Адрес местонахождения (юридический адрес): 2. ИНН/КПП: №, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе
3. ОГРН: 4. Сведения о соответствии критериям отнесения к субъектам малого и среднего предпринимательства, а также сведения о производимых товарах, работах, услугах и видах деятельности1: № п/п
| Наименование сведений
| Малые предприятия
| Средние предприятия
| Показатель
| 12
| 2
| 3
| 4
| 5
| 1
| Суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов (за исключением суммарной доли участия, входящей в состав активов инвестиционных фондов) в уставном капитале общества с ограниченной ответственностью, процентов
| не более 25
|
| 2
| Суммарная доля участия иностранных юридических лиц и (или) юридических лиц, не являющихся субъектами малого и среднего предпринимательства, в уставном капитале общества с ограниченной ответственностью3, процентов
| не более 49
|
| 3
| Акции акционерного общества, обращающиеся на организованном рынке ценных бумаг, отнесены к акциям высокотехнологичного (инновационного) сектора экономики в порядке, установленном Правительством Российской Федерации
| да (нет)
| 4
| Деятельность хозяйственного общества, хозяйственного партнерства заключается в практическом применении (внедрении) результатов интеллектуальной деятельности (программ для электронных вычислительных машин, баз данных, изобретений, полезных моделей, промышленных образцов, селекционных достижений, топологий интегральных микросхем, секретов производства (ноу-хау), исключительные права на которые принадлежат учредителям (участникам) соответственно хозяйственного общества, хозяйственного партнерства – бюджетным, автономным научным учреждениям или являющимся бюджетными учреждениями, автономными учреждениями образовательным организациям высшего образования
| да (нет)
| 5
| Наличие у хозяйственного общества, хозяйственного партнерства статуса участника проекта в соответствии с Федеральным законом «Об инновационном центре «Сколково»
| да (нет)
| 6
| Учредителями (участниками) хозяйственных обществ, хозяйственных партнерств являются юридические лица, включенные в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень юридических лиц, предоставляющих государственную поддержку инновационной деятельности в формах, установленных Федеральным законом «О науке и государственной научно-технической политике»
| да (нет)
| 7
| Среднесписочная численность работников за предшествующий календарный год, человек
| до 100 включительно
| от 101 до 250 включительно
| указывается количество человек (за предшествующий календарный год)
| до 15 – микропредприятие
| 8
| Доход за предшествующий календарный год, который определяется в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, суммируется по всем осуществляемым видам деятельности и применяется по всем налоговым режимам, млн. рублей
| 800
| 2000
| указывается в млн. рублей (за предшествующий календарный год)
| 120 в год – микропредприятие
| 9
| Содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц, Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей сведения о лицензиях, полученных соответственно юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем
| подлежит заполнению
| 10
| Сведения о видах деятельности юридического лица согласно учредительным документам или о видах деятельности физического лица, внесенного в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей и осуществляющего предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, с указанием кодов ОКВЭД2 и ОКПД2
| подлежит заполнению
| 11
| Сведения о производимых субъектами малого и среднего предпринимательства товарах, работах, услугах с указанием кодов ОКВЭД2 и ОКПД2
| подлежит заполнению
| 12
| Сведения о соответствии производимых субъектами малого и среднего предпринимательства товарах, работах, услугах критериям отнесения к инновационной продукции, высокотехнологичной продукции
| да (нет)
| 13
| Сведения об участии в утвержденных программах партнерства отдельных заказчиков с субъектами малого и среднего предпринимательства
| да (нет) (в случае участия наименование заказчика, реализующего программу партнерства)
| 14
| Сведения о наличии у юридического лица, индивидуального предпринимателя в предшествующем календарном году контрактов, заключенных в соответствии с Федеральным законом «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд», и (или) договоров, заключенных в соответствии с Федеральным законом «О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц»
| да (нет) (при наличии количество исполненных контрактов или договоров и общая сумма)
| 15
| Сведения о том, что руководитель, члены коллегиального исполнительного органа, главный бухгалтер субъекта малого и среднего предпринимательства не имеют судимости за преступления в сфере экономики, а также о том, что в отношении указанных физических лиц не применялось наказание в виде лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью, связанной с деятельностью субъекта малого и среднего предпринимательства, и административное наказание в виде дисквалификации
| да (нет)
| 16
| Информация о наличии сведений о субъекте малого и среднего предпринимательства в реестрах недобросовестных поставщиков, предусмотренных федеральными законами «О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц» и «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд»
| да (нет)
|
|
|
|
|
| должность уполномоченного лица
|
| подпись
|
| Ф.И.О.
| М.П.
|
|
|
|
| |