- строительно-монтажной организации _______________________________________
(должность, наименование организации,
______________________________
инициалы, фамилия)
- газораспределительной организации _______________________________________
(должность, наименование организации,
______________________________
инициалы, фамилия)
- проектной организации ___________________________________________________
(должность, наименование организации,
______________________________
инициалы, фамилия)
подписали настоящий акт ввода в эксплуатацию газопроводов и
газоиспользующего оборудования после проведения пусконаладочных работ и
комплексного опробования:
___________________________________________________________________________
газоиспользующее оборудование предприятия (котельной), расположенного(ой) по адресу: ____________________
___________________________________________________________________________
Приемка газоиспользующего оборудования после проведения пусконаладочных
работ и комплексного опробования произведена на основании представленной
приемочной комиссии документации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ Заключение: С момента подписания настоящего акта членами приемочной комиссии
внутренние газопроводы и газоиспользующее оборудование производственного
здания ____________________________________________ предприятия (котельной)
считается находящимся в эксплуатации. Председатель комиссии ____________________ _____________________________
личная подпись инициалы, фамилия
Члены комиссии: ____________________ _____________________________
личная подпись инициалы, фамилия
____________________ _____________________________
личная подпись инициалы, фамилия
____________________ _____________________________
личная подпись инициалы, фамилия Приложение М
(рекомендуемое) АКТ
ТЕХНИЧЕСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ГАЗОПРОВОДА ___________________________________________ Срок хранения:
(наименование эксплуатационной организации) 3 года Акт N _____
технического обслуживания газопровода Объект газификации ________________________________________________________
Адрес объекта газификации _________________________________________________
Дата и время начала и окончания работ _____________________________________
Руководитель работ ________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)
Состав бригады ____________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)
___________________________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия) Работа производится в соответствии с производственной инструкцией N _______
Инструктаж о мерах безопасности получили ______________ __________________
личная подпись инициалы, фамилия
______________ __________________
личная подпись инициалы, фамилия
Выполнено техническое обслуживание наружного газопровода (отметить нужное):
стального
медного
внутреннего газопровода (отметить нужное):
стального
медного
металлополимерного
гибких рукавов
Устранены неисправности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ В результате проведенного технического обслуживания (отметить нужное):
не выявлена необходимость проведения ремонта
выявлена необходимость проведения ремонта и составлена ремонтная
заявка N _____ от _____________
произведено отключение газоиспользующего оборудования и составлен
акт N _____ от _____________
произведен ремонт в аварийном порядке
другое ___________________________________________________________ Руководитель работ ______________________ _____________________________
личная подпись инициалы, фамилия Приложение Н
(рекомендуемое) АКТ РЕМОНТА ГАЗОПРОВОДА ___________________________________________ Срок хранения:
(наименование эксплуатационной организации) 3 года Акт N ____
ремонта газопровода Объект газификации ________________________________________________________
Адрес объекта _____________________________________________________________
Дата и время начала и окончания работ _____________________________________
Ремонтная заявка N _____ от _______________________________________________
Руководитель работ ________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)
Состав бригады ____________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)
___________________________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия) Работы производились в соответствии с производственной инструкцией N ______ Инструктаж о мерах безопасности получили ______________ __________________
личная подпись инициалы, фамилия
______________ __________________
личная подпись инициалы, фамилия
Выполнен ремонт наружного, внутреннего газопровода (нужное подчеркнуть):
стального
медного
металлополимерного Заключение руководителя работ: В результате проведенного ремонта устранены неисправности: ____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ Руководитель работ _____________________ ___________________________
личная подпись инициалы, фамилия Приложение П
(рекомендуемое) АКТ
ОТКЛЮЧЕНИЯ БЫТОВОГО ГАЗОИСПОЛЬЗУЮЩЕГО ОБОРУДОВАНИЯ ___________________________________________ Срок хранения:
(наименование эксплуатационной организации) постоянно Акт N ____
отключения бытового газоиспользующего оборудования "____" ______________ 20__ г.
Ввиду _________________________________________________________________
причина отключения
в квартире N ____ дома N ____ корпус ____ по ул. __________________________
у потребителя газа ________________________________________________________
(инициалы, фамилия)
представителем эксплуатационной организации _______________________________
(должность, инициалы, фамилия)
в ____ ч ____ мин в присутствии ___________________________________________
отключено газоиспользующее оборудование ___________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, количество, способ отключения)
___________________________________________________________________________ Представитель
эксплуатационной организации __________________ ________________________
личная подпись инициалы, фамилия
Потребитель газа __________________ ________________________
личная подпись инициалы, фамилия
Газоиспользующее оборудование подключено "____" ______________ 20__ г.
представителем
эксплуатационной организации ____________________________ ______________
должность, инициалы, фамилия личная подпись
на основании ______________________________________________________________
(основание)
Представитель
эксплуатационной организации __________________ ________________________
личная подпись инициалы, фамилия
Потребитель газа __________________ ________________________
личная подпись инициалы, фамилия Примечание. Акт составляется в двух экземплярах, один из которых
выдается на руки потребителю газа. Приложение Р
(рекомендуемое) АКТ
ТЕХНИЧЕСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
БЫТОВОГО ГАЗОИСПОЛЬЗУЮЩЕГО ОБОРУДОВАНИЯ ___________________________________________ Срок хранения:
(наименование эксплуатационной организации) 3 года Акт N ____
технического обслуживания бытового
газоиспользующего оборудования Объект газификации ________________________________________________________
Адрес объекта газификации _________________________________________________
Дата и время начала и окончания работ _____________________________________
Руководитель работ ________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)
Состав бригады ____________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)
___________________________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)
Работа производится в соответствии с производственной инструкцией N _______
Инструктаж о мерах безопасности получили ______________ __________________
личная подпись инициалы, фамилия
______________ __________________
личная подпись инициалы, фамилия
Выполнено техническое обслуживание бытового газоиспользующего
оборудования:
Вид газоиспользующего оборудования
| Количество, шт.
| Бытовая газовая плита
|
| Проточный водонагреватель
|
| Емкостный водонагреватель
|
| Котел
|
| Конвектор
|
| Другое
|
|
Устранены неисправности:
N кв.
| Вид газоиспользующего оборудования
| Неисправность
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
не выявлена необходимость проведения ремонта
выявлена необходимость проведения ремонта в кв. N _____, составлена
ремонтная заявка N _____ от ________________
произведено отключение газоиспользующего оборудования в кв. N ____,
составлен акт N ____ от __________________
выявлено аварийное состояние помещения, в котором установлено
газоиспользующее оборудование, кв. N _____
произведено сезонное обслуживание газоиспользующего оборудования в
кв. N _____
Проведен инструктаж потребителей газа по правилам безопасного пользования
газом в быту:
N кв.
| Инициалы, фамилия потребителя газа
| Подпись потребителя газа
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель работ _____________________ ___________________________
личная подпись инициалы, фамилия Приложение С
(рекомендуемое) АКТ
РЕМОНТА (ЗАМЕНЫ) БЫТОВОГО ГАЗОИСПОЛЬЗУЮЩЕГО ОБОРУДОВАНИЯ ___________________________________________ Срок хранения:
(наименование эксплуатационной организации) 3 года Акт N ____
ремонта (замены) бытового газоиспользующего
оборудования Объект газификации ________________________________________________________
Адрес объекта _____________________________________________________________
Дата и время начала и окончания работ _____________________________________
Ремонтная заявка (заявка на замену) N _____ от __________________
Руководитель работ ________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)
Состав бригады ____________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)
___________________________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)
Работа производится в соответствии с производственной инструкцией N _______
Инструктаж о мерах безопасности получили ______________ __________________
личная подпись инициалы, фамилия
______________ __________________
личная подпись инициалы, фамилия
Выполнен ремонт (произведена замена) газоиспользующего оборудования _______
___________________________________________________________________________
наименование
___________________________________________________________________________
Состав работ ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ Использованы следующие материалы, запасные части и детали:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель работ _____________________ _______________________________
личная подпись инициалы, фамилия Приложение Т
(рекомендуемое) АКТ
ПЕРЕУСТРОЙСТВА СЕТИ ГАЗОПОТРЕБЛЕНИЯ Акт N _____
переустройства сети газопотребления "____" ______________ 20__ г.
Мы, нижеподписавшиеся, представитель исполнителя работ
___________________________________________________________________________
(наименование организации)
|