15. Заключения врачей-специалистов
№№
п/п
| Осмотры врачей-специалистов
(обследования)
| Дата выполнения
| Заключение по результатам осмотра (медицинские противопоказания выявлены или не выявлены, заключение не дано)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Численность работников, занятых на работах, при выполнении которых обязательно проведение периодических медицинских осмотров (обследований), в целях охраны здоровья населения, предупреждения возникновения и распространения заболеваний (согласно приложению №2 приказа 302н от 12.04.2011 г.)
Всего
|
| В том числе женщин
|
| В том числе работников в возрасте до 18 лет
|
| В том числе работников, которым установлена стойкая утрата трудоспособности
|
|
4.Численность работников, подлежащих периодическому медицинскому осмотру в центре профессиональной патологии
Всего
|
| В том числе женщин
|
| В том числе работников в возрасте до 18 лет
|
| В том числе работников, которым установлена стойкая утрата трудоспособности
|
|
5.Численность работников, подлежащих периодическому медицинскому осмотру
Всего
|
| В том числе женщин
|
| В том числе работников в возрасте до 18 лет
|
| В том числе работников, которым установлена стойкая утрата трудоспособности
|
| 6. Численность работников, прошедших периодический медицинский осмотр
Всего
|
| В том числе женщин
|
| В том числе работников в возрасте до 18 лет
|
| В том числе работников, которым установлена стойкая утрата трудоспособности
|
| 7. % охвата работников периодическими медицинскими осмотрами
Список лиц, прошедших периодический медицинский осмотр
№
| Ф.И.О
| Пол
| Дата рождения
| Структурное подразделение (при наличии)
| Заключение медицинской комиссии:
Медицинские противопоказания не выявлены
Медицинские противопоказания выявлены
Нуждается в дообследовании (заключение не дано)
| Нуждаемость во внеочередном медосмотре
|
|
|
|
|
|
|
|
Численность работников, не завершивших периодический медицинский осмотр
Всего
|
| В том числе женщин
|
| В том числе работников в возрасте до 18 лет
|
| В том числе работников, которым установлена стойкая утрата трудоспособности
|
|
Список работников, не завершивших периодический медицинский осмотр
№
| Фамилия, имя, отчество
| Подразделение предприятия
|
|
|
|
Численность работников, не прошедших периодический медицинский осмотр
Всего
|
| В том числе женщин
|
| В том числе работников в возрасте до 18 лет
|
| В том числе работников, которым установлена стойкая утрата трудоспособности
|
|
Список работников, не прошедших периодический медицинский осмотр
№
| Фамилия, имя, отчество
| Подразделение предприятия
| Причина
|
|
|
|
|
Численность работников, не имеющих медицинские противопоказания к работе
13. Численность работников, имеющих временные медицинские противопоказания к работе
13.1. Список работников, имеющих временные медицинские противопоказания к работе
| №
| Ф.И.О.
| Дата рождения
| Подразделение предприятия (при наличии)
| Профессия (должность)
| Наименование противопоказанных условий труда
| На какой срок
(до какой даты) установлены
противопоказания
|
14.Численность работников, имеющих постоянные медицинские противопоказания к работе
14.1. Список работников, имеющих постоянные медицинские противопоказания к работе
№
| Ф.И.О.
| Дата рождения
| Подразделение предприятия (при наличии)
| Профессия (должность)
| Наименование противопоказанных условий труда
|
15.Численность работников, нуждающихся в проведении дополнительного обследования (заключение не дано)
Список работников, нуждающихся в проведении дополнительного обследования (заключение не дано)
№
| Ф.И.О.
| Пол
| Дата рождения
| Структурное подразделение (при наличии)
| Профессия (должность)
| Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы работы
| 1
|
|
|
|
|
|
|
16. Численность работников, нуждающихся в обследовании в центре профпатологии
16.1 Список работников, нуждающихся в обследовании в центре профпатологии
№
| Ф.И.О.
| Пол
| Дата рождения
| Структурное подразделение (при наличии)
| Профессия (должность)
| Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы работы
| 1
|
|
|
|
|
|
|
17. Численность работников, нуждающихся в амбулаторном обследовании и лечении
18.Численность работников, нуждающихся в стационарном обследовании и лечении
19. Численность работников, нуждающихся в санаторно-курортном лечении 19.1. Список работников, нуждающихся в санаторно-курортном лечении:
| ФИО
| пол
| дата рождения
| цех
| Профиль заболеваний
| 1
|
|
|
|
|
|
20. Численность работников, нуждающихся в диспансерном наблюдении
21. Список лиц с установленным предварительным диагнозом профессионального заболевания
№
п/п
| Ф.И.О.,
| Пол
| Дата рождения
| Подразделение предприятия
(при наличии )
| Профессия (должность)
| Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы и работы
|
|
|
|
|
|
|
|
22. Перечень впервые установленных хронических соматических заболеваний
№
| Перечень впервые установленных хронических соматических заболеваний
| Класс заболеваний по
МКБ Х
| Количество работников
(всего)
|
|
|
|
|
23. Перечень впервые установленных профессиональных заболеваний:
№
| Перечень впервые установленных профессиональных заболеваний
| Класс заболеваний по
МКБ Х
| Количество работников
(всего)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
24. Результаты выполнения рекомендаций предыдущего заключительного акта
№
| Мероприятия
| Подлежало
(чел.)
| Выполнено
| абс.
| в %
|
| Обследование в центре профпатологии
|
|
|
|
| Дообследование работников, которым по результатам медосмотра заключение не было дано (п. 15)
|
|
|
|
| Лечение и обследование амбулаторное
|
|
|
|
| Лечение и обследование стационарное
|
|
|
|
| Санаторно-курортное лечение
|
|
|
|
| Взято на диспансерное наблюдение
|
|
|
|
| Временное трудоустройство
|
|
|
| 7.
| Постоянное трудоустройство
|
|
|
|
25. Рекомендации работодателю по реализации комплекса оздоровительных мероприятий, включая профилактические и другие мероприятия:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Акт заключительной комиссии составлен:
Врач-профпатолог ___________________________________________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
«_____»________________20_____г.
Приложение № 12 Утверждено Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.05.2001 № 176
Форма № /У от ... 2001 г.¦
ИЗВЕЩЕНИЕ
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО
ДИАГНОЗА ОСТРОГО ИЛИ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ)
_________ № _____ от «__»__________ 20__ г. 1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
__________________________________________________________________
2. Пол _____________ 3. Возраст __________________________________
(полных лет)
4. Наименование предприятия ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указывается наименование предприятия, организации,
__________________________________________________________________
учреждения, его ведомственная принадлежность)
5. Наименование цеха, отделения, участка _________________________
__________________________________________________________________
6. Профессия, должность __________________________________________
__________________________________________________________________
7. Предварительный диагноз (диагнозы) профессионального
заболевания (отравления), заболеваний (отравлений), дата его (их)
постановки
7.1. _____________________________________________________________
_______________________________________________ ________ 20__ г.
7.2. _____________________________________________________________
_______________________________________________ ________ 20__ г.
7.3. _____________________________________________________________
_______________________________________________ ________ 20__ г.
8. Вредные производственные факторы и причины, вызвавшие
заболевание или отравление _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Наименование учреждения, установившего диагноз (диагнозы)________________________________________________________
__________________________________________________________________ Главный врач _____________________________________________________
(подпись) (И.О.Ф.) М.П. Дата отправления извещения «__»________ 20__ г. Подпись врача, пославшего извещение ____________ _______________
(И.О.Ф.)
__________________________________________________________________ Дата получения извещения «__» _________ 20__ г. Подпись врача, получившего извещение __________ ________________ (И.О.Ф.)
__________________________________________________________________ |