Скачать 0.8 Mb.
|
Анализ крови клинический_________________________________________________________________________ Анализ мочи клинический__________________________________________________________________________ Биохимические анализы (холестерин________________________________________________________________ Глюкоза крови__________________________________________________________________ ________________ Диагноз: (-),(+) ___________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________ Группа здоровья_______________ Медицинские противопоказания для допуска к работам не выявлены. Медицинские противопоказания выявлены для допуска к работам с _________в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ № 302н от 12.04.2011г., приложение ____пункт____. На срок – постоянно / временно на _______месяцев. Нуждается в дообследовании (заключение не дано). Решение - по завершении дообследования. Рекомендации: 1. Нуждается в обследовании в центре профпатологии 2. Нуждается в амбулаторном/стационарном обследовании и лечении. 3. Нуждается в санаторно-курортном лечении 4. Нуждается в диспансерном наблюдении. 5. Показан внеочередной медицинский осмотр (через _______месяцев). Врач: «_____» __________20 г. Профпатолог Профессия____________________________________________________________________________________ Возраст______________ На пенсию____________ Общий трудовой стаж_______ Стаж работы в данной профессии:___________________ Ранее работал в профессии ___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Хронические заболевания (со слов)__________________________________________________________________ Анализ амбулаторной карты (при наличии)____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Диагнозы:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Подозрение на профзаболевание: не выявлено/выявлено. Врач: ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ № ________ от «_____»_________ 20 г. Профессия_______________________________________________________Стаж____________ Диагноз______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Согласно результатам проведенного предварительного (периодического, внеочередного) осмотра (обследования): Медицинские противопоказания для допуска к работам не выявлены. Медицинские противопоказания выявлены для допуска к работам с _________в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ № 302н от 12.04.2011г., приложение____пункт____. На срок – постоянно / временно на _______месяцев. Нуждается в дообследовании (заключение не дано). Решение - по завершении дообследования. Подозрение на профзаболевание: не выявлено/выявлено. Предварительный диагноз профессионального заболевания :__________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Извещение о предварительном диагнозе профессионального заболевания:№________________ от «_____»____20 г. Рекомендации: 2. Нуждается в обследовании в центре профпатологии 3. Нуждается в амбулаторном/стационарном обследовании и лечении. 4. Нуждается в санаторно-курортном лечении 5. Нуждается в диспансерном наблюдении. 6. Показан внеочередной медицинский осмотр (через __________месяцев). Подписи членов врачебной комиссии по проведению предварительных и периодических медицинских осмотров: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Приложение № 7
Справка № (добровольного психиатрического осмотра) от «______»_________________20___г.
____________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
____________________________________________________________________________
Наименование организации ___________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ (Наименование медицинского учреждения) ___________________________________________________________________________ Врач-психиатр_______________________________________ _________ Ф.И.О. Подпись Личная печать врача Печать учреждения Исполнитель: Приложение № 8
Заключение № (добровольного психиатрического освидетельствования) Выдано _____________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) Дата рождения:______________________________________________________________ (число, месяц, год) Адрес регистрации по месту жительства _______________________________________ (населенный пункт, улица, дом, квартира) __________________________________________________________________________ Место работы:______________________________________________________________ Наименование организации _________________________________________________________________________________________________________________ Профессия (должность) (в настоящее время)____________________________________________________________________ Вредные производственные факторы и (или) виды работ __________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование) Нужное подчеркнуть Освидетельствован(а) «_______»_______________ 20_____г. Согласно результатам проведенного комиссионного психиатрического освидетельствования медицинские противопоказания для допуска к работам: Не выявлены Выявлены ________________________________________________________________ (Указать вредные производственные факторы и ( или) виды работ в соответствии с перечнем постановления Правительства РФ № 377 от 28.04.1993) ___________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Председатель ВК ________________ __________________________ Ф.И.О. Подпись Личная печать врача Врач –психиатр ________________ __________________________ Ф.И.О. Подпись Личная печать врача Врач –психиатр ________________ __________________________ Ф.И.О. Подпись Личная печать врача Дата выдачи «_______»_______________________20______г. М.П. Исполнитель: Приложение № 9
Справка № (добровольного осмотра врача психиатра-нарколога) от «________»_________________20_______г.
_____________________________________________________________________________ 2. Дата рождения __________________________________________________________________ (число, месяц, год) 3. Адрес регистрации по месту жительства_____________________________________________ ____________________________________________________________________________ 4. Место работы:__________________________________________________________________ (наименование организации) ___________________________________________________________________________________________________________________ 5. Должность: ____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 6. Вредные производственные факторы и (или) виды работ:_____________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 7. На момент осмотра по профилю наркология медицинские противопоказания к выполнению работ с вредными (или) опасными условиями труда, а также работ, при выполнении которых обязательно проведение предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) выявлены/не выявлены. (Ненужное вычеркнуть) Врач психиатр-нарколог _______________________________________ ______________ Ф.И.О. Подпись Личная печать врача Печать учреждения Исполнитель: Приложение № 10
ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ РАБОТника № _____________ «___»______________20___г. (дата оформления) 1. Фамилия ______________________________________________________________ Имя ______________________________ Отчество _____________________________ 2. Пол: М Ж 3. Дата рождения _____________________________ (число, месяц, год) 4. Паспорт: серия _______ номер______________дата выдачи___________________ (число, месяц, год) кем выдан _______________________________________________________________ 5. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания):___________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________ телефон ________________ 6. Номер страхового
7. Медицинская организация, к которой прикреплен работник для постоянного наблюдения (наименование, фактический адрес местонахождения): ________________________________________________________________________ 8. Место работы:_________________________________________________________ 8.1. Вид экономической деятельности:_______________________________________ 8.2. Полное наименование организации (предприятия)___________________________________________________________ 8.3. Форма собственности организации (предприятия), вид экономической деятельности по ОКВЭД:____________________________________________________________ 8.4. Наименование структурного подразделения (цех, участок, отдел, отделение и т.д.):____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 9. Профессия (должность) (в настоящее время/трудоустройство) или вид работы:________________________________________________________________ 10. Профессиональный маршрут до начала работ в данном виде работ (для предварительного медицинского осмотра (обследования):
11. Даты проведения предварительных (при поступлении на работу) медицинских осмотров (обследований):
12. Условия труда (в настоящее время):
**Перечислить вредные и/или опасные производственные факторы и работы в соответствии с Перечнем вредных факторов и Перечнем вредных работ 13. Даты проведения периодических медицинских осмотров (обследований)
14. Результаты лабораторных и инструментальных исследований
|
Ставропольского края «Ставропольская краевая клиническая больница» (далее гбуз ск «сккб») | Ставропольского края «Ставропольская краевая клиническая психиатрическая больница №1», лицензия № ло-26-01-002091 от "16" августа... | ||
Поставка бланочной продукции для нужд государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая психиатрическая... | Авторы-составители: Ванюхина Н. В., Галиуллина Ф. Ш., Саглам Ф. А., Скоробогатова А. И., Сулима Л. О | ||
Методические рекомендации предназначены педагогам-психологам общеобразовательных организаций, студентам психолого-педагогических... | |||
Методические рекомендации предназначены педагогам-психологам общеобразовательных организаций, студентам психолого-педагогических... | «Красноярская краевая офтальмологическая клиническая больница имени профессора П. Г. Макарова» (далее – Перечень) | ||
Методические рекомендации по подготовке к профессиональному конкурсу «Воспитатель года» / Авторы-составители: Лабутина Н. В., Текучева... | Рекомендации по трудоустройству (для студентов и выпускников вузов). Авторы и составители: В. В. Конев, А. А. Яйлеткан Тюмень: Изд-во.... |
Поиск Главная страница   Заполнение бланков   Бланки   Договоры   Документы    |