Раздел 4 настоящей формы заполняется как в случае положительного, так и в случае отрицательного ответа
4. Сведения о Бенефициарном владельце:
1.
|
Фамилия, имя и (если иное не вытекает из закона или национального обычая) отчество
|
|
2.
|
Гражданство
|
|
3.
|
Дата и место рождения
|
|
4.
|
Сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование документа, серия документа, номер документа, наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи документа, код подразделения (если имеется)
|
|
5.
|
Сведения об адресе****
|
|
5.1. Адрес места жительства (регистрации)
|
|
5.2. Адрес места пребывания
|
|
6.
|
Данные миграционной карты***** (номер карты, дата начала срока пребывания, дата окончания срока пребывания)
|
|
7.
|
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации***** (серия (если имеется) и номер документа, дата начала срока действия права пребывания (проживания), дата окончания срока действия права пребывания (проживания)
|
|
8.
|
Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)
|
|
9.
|
Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) (при наличии)
|
|
|
10.
|
Контактная информация (например, номер телефона, факса, адрес электронной почты, почтовый адрес (при наличии):
|
|
|
11.
|
Является(-лся) иностранным публичным должностным лицом (в случае ответа «Да» заполнить пункты 20, 21)
|
Да
|
|
Нет
|
|
12.
|
Является(-лся) ближайшим окружением иностранного публичного должностного лица (в случае ответа «Да» указать степень родства либо статус (супруг или супруга), а также заполнить пункт 20)
|
Да
|
|
Да
|
|
13.
|
Является(-лся) должностным лицом публичной международной организации (в случае ответа «Да» заполнить пункт 20)
|
Да
|
|
Нет
|
|
14.
|
Является(-лся) ближайшим окружением должностного лица публичной международной организации (в случае ответа «Да» указать степень родства либо статус (супруг или супруга), а также заполнить пункт 20)
|
Да
|
|
Нет
|
|
15.
|
Является(-лся) российским должностным лицом (в случае ответа «Да» заполнить пункт 20)
|
Да
|
|
Нет
|
|
16.
|
Является(-лся) ближайшим окружением российского должностного лица (в случае ответа «Да» указать степень родства либо статус (супруг или супруга), а также заполнить пункт 20)
|
Да
|
|
Нет
|
|
17.
|
Действует от имени иностранного публичного должностного лица
|
Да
|
|
Нет
|
|
18.
|
Действует от имени должностного лица публичной международной организации
|
Да
|
|
Нет
|
|
19.
|
Действует от имени публичного должностного лица Российской Федерации
|
Да
|
|
Нет
|
|
20.
|
Должность, наименование и адрес работодателя должностного лица (заполняется при ответе «Да» на пункты 11-19)
|
|
|
|
21.
|
Источники происхождения денежных средств и (или) иного имущества (заполняется при ответе «Да» на пункт 11)
|
|
|
«__» _______________ 201_ г.
____________________________________ ____________ _________________________ (наименование должности руководителя юридического лица) (подпись) (Фамилия и инициалы)
М.П.
Заполняется работником Банка, принявшим «Сведения о Бенефициарном владельце Клиента – юридического лица / иностранной структуры без образования юридического лица»
|
Дата «____» _______ 201__ г.
|
_____________________________
Должность
|
_______________________
Подпись
|
____________________________
Фамилия и инициалы
|
Заполняется работником Банка:
Бенефициарным владельцем является (являются) (нужное отметить):
физическое(-ие) лицо(-а), перечисленное(-ые) в пункте 4 формы «Сведения о Бенефициарном владельце
Клиента – юридического лица / иностранной структуры без образования юридического лица»
по причине невыявления Бенефициарного владельца(-ев), Бенефициарным владельцем признан
единоличный исполнительный орган Клиента
физическое(-ие) лицо(-а), перечисленное(-ые) в учредительных документах юридического лица / иностранной структуры без образования юридического лица, являющееся единоличным исполнительным органом:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
структура собственности и (или) организационная структура Клиента – юридического лица / иностранной структуры без образования юридического лица – нерезидента не предполагает наличие Бенефициарного владельца и (или) единоличного исполнительного органа (руководителя)
иное:
_________________________________________________________________________________________
(обоснование)
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
|
Дата «____» _______ 201__ г.
|
_____________________________
Должность
|
_______________________
Подпись
|
____________________________
Фамилия и инициалы
|
В ПАО АКБ «Связь-Банк»
-
от
|
|
|
(полное и сокращенное наименование юридического лица/
|
|
фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя, ИНН)
|
Сведения о характере отношений с Банком
(заполняется Клиентом - юридическим лицом/Клиентом - индивидуальным предпринимателем)
Сведения о целях установления и предполагаемом характере деловых отношений с Банком
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Сведения о целях финансово-хозяйственной деятельности
Сведения о планируемых операциях по счету в течение календарного периода:
Период
|
Количество операций
|
Сумма операций в тыс. руб.
|
Общая сумма
операций по списанию за период
|
в том числе
|
Сумма операций по снятию денежных средств в наличной форме
|
Сумма операций, связанных с переводами денежных средств в рамках внешнеторговой деятельности
|
Неделя
|
|
|
|
|
Месяц
|
|
|
|
|
Квартал
|
|
|
|
|
Год
|
|
|
|
|
Сведения об основных контрагентах и видах договоров (контрактов):
№ п/п
|
Основные контрагенты*, планируемые плательщики и получатели по операциям с денежными средствами
(наименование, ИНН, страна)
|
Виды договоров (контрактов), расчеты по которым планируется осуществлять через Банк
|
1.
|
|
|
2.
|
|
|
3.
|
|
|
2.3. Наличие намерений осуществлять переводы денежных средств на счета лиц-нерезидентов, не являющихся резидентами Республики Беларусь и (или) Республики Казастан и (или) Республики Армения и (или) Киргизской Республики (в своих интересах или по поручению третьих лиц), по заключенным с такими контрагентами-нерезидентами внешнеторговым договорам (контрактам), по которым ввоз товаров, ранее приобретенных у резидентов Республики Беларусь и (или) Республики Казахстан и (или) Республики Армения и (или) Киргизской Республики соответственно, осуществляется с территории Республики Беларусь и (или) Республики Казахстан и (или) Республики Армения и (или) Киргизской Республики, с предоставлением в Банк, в качестве подтверждающих документов, товарно-транспортных накладных (товарно-сопроводительных документов), оформленных грузоотправителями Республики Беларусь и (или) Республики Казахстан и (или) Республики Армения и (или) Киргизской Республики ** (нужное отметить):
Да Нет
|
