(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Приложение 3 (образец)
Объект капитального строительства
______________________________________________________________________
(наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)
Застройщик или заказчик
______________________________________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
телефон/факс - для юридических лиц;
______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)
Лицо, осуществляющее строительство
______________________________________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
телефон/факс - для юридических лиц;
______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)
Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации
______________________________________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
______________________________________________________________________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
телефон/факс - для юридических лиц;
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)
Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее конструкции, подлежащие
Освидетельствованию
______________________________________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
телефон/факс - для юридических лиц;
______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)
АКТ
освидетельствования ответственных конструкций
N " " 200 г.
Представитель застройщика или заказчика
______________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего строительство
______________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам
строительного контроля
______________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации
______________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего
конструкции, подлежащие освидетельствованию
______________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве),
а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании:
______________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
произвели осмотр ответственных конструкций, выполненных
______________________________________________________________________
(наименование лица, осуществляющего строительство, фактически выполнившего конструкции) и составили настоящий акт о нижеследующем:
1. К освидетельствованию предъявлены следующие ответственные конструкции
______________________________________________________________________
(перечень и краткая характеристика конструкций) 2. Конструкции выполнены по проектной документации
______________________________________________________________________
(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации,
сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной документации)
3. При выполнении конструкций применены
______________________________________________________________________
(наименование материалов (изделий) со ссылкой
______________________________________________________________________
на сертификаты или другие документы, подтверждающие качество)
4. Освидетельствованы скрытые работы, которые оказывают влияние на безопасность конструкций
______________________________________________________________________
(указываются скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования)
5. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие конструкций
предъявляемым к ним требованиям, в том числе:
а) исполнительные геодезические схемы положения конструкций
______________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний
выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля
______________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
6. Проведены необходимые испытания и опробования
______________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
Даты: начала работ " " 200 г.
окончания работ " " 200 г.
Предъявленные конструкции выполнены в соответствии с проектной
документацией и техническими регламентами (нормами и правилами), иными нормативными правовыми актами
______________________________________________________________________
(указываются наименование, статьи (пункты) технического регламента
______________________________________________________________________
(норм и правил), иных нормативных правовых актов,
______________________________________________________________________
разделы проектной документации) 9. На основании изложенного:
а) разрешается использование конструкций по назначению
_______________________________________________________________________
или разрешается использование конструкций по назначению с нагружением в
размере ___% проектной нагрузки;
или разрешается полное нагружение при выполнении следующих условий:
б) разрешается производство последующих работ:
______________________________________________________________________
(наименование работ и конструкций)
Дополнительные сведения
______________________________________________________________________
Акт составлен _______ в экземплярах
Приложения:
______________________________________________________________________
Представитель застройщика или заказчика
______________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство
______________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам
строительного контроля
______________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации
______________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего
конструкции, подлежащие освидетельствованию
______________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись) Представители иных лиц:
______________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
______________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
______________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Приложение 4 (образец)
Объект капитального строительства
______________________________________________________________________
(наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)
Застройщик или заказчик
______________________________________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
телефон/факс - для юридических лиц;
______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)
Лицо, осуществляющее строительство
______________________________________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
телефон/факс - для юридических лиц;
______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)
Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации
______________________________________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
телефон/факс - для юридических лиц;
______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)
Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее участки сетей инженерно- технического обеспечения, подлежащие освидетельствованию
______________________________________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
______________________________________________________________________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
телефон/факс - для юридических лиц;
______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)
Организация, осуществляющая эксплуатацию сетей
инженерно-технического
обеспечения:
______________________________________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
______________________________________________________________________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
телефон/факс - для юридических лиц;
________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)
АКТ
освидетельствования участков сетей инженерно-технического обеспечения
N " " 200 г.
Представитель застройщика или заказчика
______________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы) Представитель лица, осуществляющего строительство
______________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам
строительного контроля
______________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации
______________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего участки
сетей инженерно-технического обеспечения
______________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей инженерно-
технического обеспечения:
______________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы) а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании:
______________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
составили настоящий акт о нижеследующем:
1. К освидетельствованию предъявлены следующие участки сети инженерно-
технического обеспечения
______________________________________________________________________
(перечень и краткая характеристика участков сетей инженерно-технического обеспечения)
2. Участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены по
проектной
документации
______________________________________________________________________
(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации,
______________________________________________________________________
сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной документации)
3. Технические условия подключения объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения предоставлены
______________________________________________________________________
(номер и дата технических условий,
______________________________________________________________________
кем выданы, срок действия технических условий, иные сведения)
4. При выполнении участков сетей инженерно-технического
обеспечения
применены
______________________________________________________________________
(наименование материалов (изделий) со ссылкой на сертификаты
______________________________________________________________________
или другие документы, подтверждающие качество)
5. Освидетельствованы скрытые работы, оказывающие влияние на безопасность
участков сетей инженерно-технического обеспечения
______________________________________________________________________
(указываются скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования)
6. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие участков сетей
инженерно-технического обеспечения предъявляемым к ним требованиям, в том числе:
а) исполнительные геодезические схемы положения сетей инженерно-
технического обеспечения
______________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний
выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля
______________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
в) технические условия
______________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 7. Проведены необходимые испытания и опробования
______________________________________________________________________
(указываются наименования испытаний, номера и даты актов) 8. Даты: начала работ " " 200 г.
окончания работ " " 200 г.
9. Предъявленные участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены в соответствии с техническими условиями подключения, проектной
документацией и техническими регламентами (нормами и правилами), иными нормативными правовыми актами
______________________________________________________________________
(указываются наименование, статьи (пункты) технического регламента
______________________________________________________________________
(норм и правил), иных нормативных правовых актов,
______________________________________________________________________
разделы проектной документации) Дополнительные сведения
Акт составлен в экземплярах.
Приложения:
Представитель застройщика или заказчика
______________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство
______________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам
строительного контроля
______________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации
______________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего участки
сетей инженерно-технического обеспечения, подлежащие освидетельствованию
______________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей инженерно-
технического обеспечения:
______________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись) Представители иных лиц:
______________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
______________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
______________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись) |
