Ооо «Страховая компания «бастион-лайн» от «05» декабря 2013 года №5/12-13 Генеральный директор Фролова Л. А
Скачать 0.76 Mb.
|
| ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОГО ВОЗМЕЩЕНИЯ
От имени Страхователя: «____» _________20__ г.
Образец* В образец Акта могут быть внесены изменения, не противоречащие данным Правилам и действующему законодательству РФ Общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «БАСТИОН-ЛАЙН» СТРАХОВОЙ АКТ №____ по договору страхования грузоперевозок № ____________ от "__" _____________ 20 _г. ________________________________________________________________________________________ полное наименование структурного подразделения Компании, составившего Акт в лице ________________________________________________________________________________________ полное имя руководителя подразделения, подписывающего Акт в связи с проверкой заявления о событии, имеющего признаки страхового случая от _____________ (вх. № ___от «__» _______20_ г.), поступившего от ________________________________________________________________________________________ наименование юридического лица составило настоящий страховой акт о нижеследующем: 1. Сведения о договоре страхования. а) Страхователь: _______________________________________________________________________ полное наименование юридического лица являющегося ________________________________________________________________________________________ Страхователем по договору, его юридический адрес б) Сведения о Выгодоприобретателе: ________________________________________________________________________________________ в) Договор страхования (Полис): ________________________________________________________________________________________ номер и дата заключения договора, срок действия ________________________________________________________________________________________ договора, период страхования по договору (если отличается от срока действия) г) Объект страхования: ________________________________________________________________________________________ принятые на страхование имущественные интересы Страхователя д) Страховая премия: ___________________________________________________________________ сумма страховой премии, порядок ее уплаты – единовременно или в рассрочку ________________________________________________________________________________________ если в рассрочку, то указывается установленная по договору периодичность платежей, ________________________________________________________________________________________ сумма уже уплаченной премии и дата поступления е) Оплата Страхователем страховой премии: _____________________________________________ Оплачена полностью или частично ж) Страховая сумма (лимиты ответственности): ________________________________________________________________________________________ общая страховая сумма и сумма с учетом предыдущих страховых выплат з) Франшиза ____________________________________________________________________________ 2. Описание происшествия: ________________________________________________________________________________________ изложение фактов о страховом событии, согласно всем имеющимся в ________________________________________________________________________________________ распоряжении Страховщика документам 3.Описание причиненного ущерба: ________________________________________________________________________________________ сведения, подтвержденные документально, о реально понесенном ущербе ________________________________________________________________________________________ 4. Сумма заявленных Страхователем/Выгодоприобретателем требований: ________________________________________________________________________________________ 5. Заключение о признании события страховым случаем ________________________________________________________________________________________ вывод о признании случая страховым ________________________________________________________________________________________ или не страховым согласно положениям договора и правил страхования 6. Расчет суммы страхового возмещения:_________________________________________________ с учетом франшизы, ранее произведенных выплат и ________________________________________________________________________________________ прочих условий договора страхования 7.Сумма отказа в страховом возмещении: ________________________________________________________________________________________ указывается разница между заявленными Страхователем/Выгодоприобретателем требованиями и суммой ________________________________________________________________________________________ возмещения с обоснованием отказа, который должен быть подтвержден документальными основаниями 8. Факультативное/облигаторное перестрахование: ________________________________________________________________________________________ 9.Порядок выплаты страхового возмещения: ________________________________________________________________________________________ наличными в кассе Компании либо безналичным ________________________________________________________________________________________ платежом с указанием банковских реквизитов получателя страхового возмещения. ________________________________________________________________________________________ при необходимости указывается порядок и сроки платежей 10. Суброгация ________________________________________________________________________________________ заполняется юридической службой Приложения: 1. Документы к разделу 1 Страхового Акта: 2. Документы к разделу 2 Страхового Акта: 3. Документы к разделу 3 Страхового Акта:
|
Похожие:
 | Настоящие Правила определяют общий порядок и условия страхования, в соответствии с которыми ООО «Страховая компания «бастион-лайн»... | | Правила) Общество с ограниченной ответственностью Страховая Компания «Цюрих» (в дальнейшем – Страховщик) заключает договоры добровольного... |
 | Основания для освобождения Страховщика от страховой выплаты. Основания для отказа в страховой выплате | | Федерации акционерное общество Страховая компания «внешэкономстрах» (далее Страховщик) заключает договоры страхования расходов лиц,... |
| О", ОАО ск "Русский мир", ООО "Страховая компания "Согласие", зао "Страховая группа "Спасские ворота", засо "эрго русь", представившие... | | |
| Приказом Генерального директора ООО «Страховое общество «Купеческое» №35 от «05» октября 2011 года | | Елена Александровна генеральный директор ООО "Бизнес Партнер", юрисконсульт ОАО "Оренбургская губернская компания", соискатель степени... |
| Приказом Генерального директора ООО «Страховое общество «Купеческое» №14/1 от «20» января 2014 года | |