|
«Мерседес-Бенц Банк Рус» ООО
125167, Москва, Ленинградский проспект 39А
Телефон +7 495 797 99 11
www.mbbr.ru
|
1. ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия, имя, отчество
|
|
Адрес места жительства (регистрации)
|
|
Дата рождения
|
|
Адрес места пребывания
|
|
Место рождения
|
|
Гражданство
|
|
Паспортные данные
|
Серия
|
Номер
|
Кем выдан
|
Дата выдачи
|
Код подразделения
|
|
|
|
|
|
Миграционная карта
|
Номер карты
|
Дата начала срока пребывания
|
Дата окончания срока пребывания
|
Кем выдана
|
|
|
|
|
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации
|
Серия (если имеется) и номер документа
|
Дата начала срока действия права пребывания (проживания)
|
Дата окончания срока действия права пребывания (проживания)
|
|
|
|
Является иностранным публичным должностным лицом, российским публичным должностным лицом, лицом публичной международной организации и (или) родственником (членом семьи) такого лица в соответствии с Федеральным законом от 07.08.2001 г. № 115-ФЗ1
|
Да Нет
|
Является гражданином/налогоплательщиком США или имеет United States Permanent Resident Card (green card США)
|
Да Нет
|
Наличие долгосрочного пребывания в иностранном государстве2
|
Да Нет
|
Образование и его сфера (напр. высшее строительное)
|
|
Общий стаж работы в отрасли
|
|
Сведения о лицензии на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию
|
Вид, номер
|
Дата выдачи
|
Срок действия
|
Кем выдана
|
Перечень видов деятельности
|
|
|
|
|
|
2. КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ
2.1. Почтовый адрес
|
Индекс:
|
Страна:
|
Регион:
|
Район:
|
Наименование города (населенного пункта):
|
Улица:
|
Дом (владение):
|
Корпус (строение):
|
Офис:
|
2.2. Телефоны контактного лица:
|
моб.
|
рабочий
|
2.3. Телефоны ИП
|
моб.
|
рабочий
|
2.4 Телефоны главного бухгалтера
|
моб.
|
рабочий
|
2.5 Адрес электронной почты
(е-mail)
|
|
Сайт:
|
|
3. СВЕДЕНИЯ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ
3.1. ОГРНИП
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.2. Дата регистрации
|
__.__.____г.
|
3.3. Наименование регистрирующего органа и место регистрации
|
|
3.4. ИНН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. СВЕДЕНИЯ О ЛИЦЕ, ОТКРЫВАЮЩЕМ СЧЕТ (ВНОСЯЩЕМ ИЗМЕНЕНИЯ В ДАННЫЕ) ИП
Фамилия, имя, отчество
|
|
Адрес места жительства (регистрации)
|
|
Дата рождения
|
|
Адрес места пребывания
|
|
Место рождения
|
|
Гражданство
|
|
Паспортные данные
|
Серия
|
Номер
|
Кем выдан
|
Дата выдачи
|
Код подразделения
|
ИНН
|
|
|
|
|
|
|
Является иностранным публичным должностным лицом, российским публичным должностным лицом, лицом публичной международной организации и (или) родственником (членом семьи) такого лица в соответствии с Федеральным законом от 07.08.2001 г. № 115-ФЗ
|
Да Нет
|
Является гражданином/налогоплательщиком США или имеет United States Permanent Resident Card (green card США)
|
Да Нет
|
5. ИНФОРМАЦИЯ О БЕНЕФИЦИАРНЫХ ВЛАДЕЛЬЦАХ1
5.1. Общее количество бенефициарных владельцев ИП _______ чел.
ФИЗИЧЕСКОЕ ЛИЦО
|
ФИЗИЧЕСКОЕ ЛИЦО
|
ФИО
|
|
ФИО
|
|
Дата рождения
Место рождения
|
|
Дата рождения
Место рождения
|
|
Паспортные данные (номер, серия, кем и когда выдан, код подразделения)
|
|
Паспортные данные (номер, серия, кем и когда выдан, код подразделения)
|
|
Адрес места жительства (регистрации)
|
|
Адрес места жительства (регистрации)
|
|
Адрес места пребывания
|
|
Адрес места пребывания
|
|
Телефон
|
|
Телефон
|
|
Каким образом бенефициарный владелец связан с ИП?
|
|
Каким образом бенефициарный владелец связан с ИП?
|
|
Является иностранным публичным должностным лицом, российским публичным должностным лицом, лицом публичной международной организации и (или) родственником (членом семьи) такого лица в соответствии с Федеральным законом от 07.08.2001 г. № 115-ФЗ
|
Да Нет
|
Является иностранным публичным должностным лицом, российским публичным должностным лицом, лицом публичной международной организации и (или) родственником (членом семьи) такого лица в соответствии с Федеральным законом от 07.08.2001 г. № 115-ФЗ
|
Да Нет
|
Гражданство
|
|
Гражданство
|
|
Является гражданином/налогоплательщиком США или имеет United States Permanent Resident Card (green card США)
|
Да Нет
|
Является гражданином/налогоплательщиком США или имеет United States Permanent Resident Card (green card США)
|
Да Нет
|
6. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
6.1. Основные виды деятельности
|
|
6.2. Цель финансово-хозяйственной деятельности ИП
|
Увеличение активов;
Получение прибыли;
Достижение социальных, благотворительных, культурных, научных образовательных и управленческих целей, в целях охраны здоровья граждан, удовлетворения духовных и иных нематериальных потребностей граждан, защиты прав, а также в иных целей, направленных на достижение общественных благ;
Иное ________________________
|
6.3 Сведения об источниках происхождения денежных средств и (или) иного имущества клиента
|
Прибыль, полученная в результате осуществления деятельности;
Собственные средства;
Денежные средства, полученные в дар/по наследству;
Доход, полученный вследствие купли-продажи ценных бумаг;
Денежные средства, полученные по договору займа/кредитному договору;
Иное имущество, принадлежащее клиенту на праве собственности;
Иное ________________________
|
6.4. Опишите подробно хозяйственную деятельность и структуру Вашего бизнеса
|
|
6.5. Цель установления и предполагаемый характер деловых отношений с Банком
(указанная цель определяет виды договоров (контрактов), расчеты по которым юридическое лицо собирается осуществлять через Банк)
|
Расчетное обслуживание;
Кредитование;
Дистанционное банковское обслуживание;
Переводы денежных средств на счета лиц - нерезидентов, не являющихся резидентами Республики Беларусь или Республики Казахстан, по заключенным с такими нерезидентами внешнеторговым договорам (контрактам);
Иное ________________________
|
6.6. Имеет ли ИП намерение (цель) поддерживать с Банком долгосрочные отношения?
|
Да Нет
|
6.7. Планирует ли ИП экспортно-импортные операции?
|
Да Нет
|
6.8. Осуществляет ли ИП действия к выгоде третьих лиц?
|
Да* Нет
*(В случае указания «Да», необходимо заполнить Анкету выгодоприобретателя)
|
6.9. Количество и сумма планируемых операций в период
|
Количество операций:
0-100; 101-1000; ≥1001;
Период:
Неделя; Месяц; Квартал; Год;
Сумма (в тыс руб):
0-1000; 1000-10000; 10000-1000000;
|
6.10. Основные контрагенты ИП, планируемые плательщики и получатели по операциям с денежными средствами, находящимися на счете
|
АО «Мерседес-Бенц РУС» (ОГРН: 1027700258530);
ООО «ДК РУС» (ОГРН: 1097746596353);
«Мерседес-Бенц Банк Рус» ООО (ОГРН: 1077711000113);
Иное ________________________
|
6.11. Информация о деловой репутации ИП
|
|
6.15. Дата начала деятельности ИП
|
|
6.12 Стоимость основных фондов ( по последнему балансу)
|
|
16.13. Имеющийся автопарк (марки и количество автомобилей)
|
|
6.16. Среднесписочная численность сотрудников
|
|
6.14. Имеющийся автопарк (марки и количество автомобилей)
|
|
6.17. Наличие просроченной задолженности перед бюджетом (если имеется, указать сумму и срок)
|
|
7. СВЕДЕНИЯ О НАЛИЧИИ СЧЕТОВ В ДРУГИХ БАНКАХ
Сведения о наличии счетов в других банках, в том числе счет, с которого планируется перевод средств в целях осуществления погашения платежей
Наименование банка
|
БИК
|
Расчетный счет
|
Корреспондентский счет
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. ИНФОРМАЦИЯ О ГЛАВНОМ БУХГАЛТЕРЕ (раздел заполняется при наличии главного бухгалтера)
|
Фамилия, имя, отчество
|
Дата рождения
|
Образование и его сфера (напр. высшее строительное)
|
Общий стаж работы в отрасли
|
Стаж работы у данного работодателя в данной должности
|
Главный бухгалтер
|
|
|
|
|
|
9. доступ в систему web-кабинет
Предоставить доступ в систему Web-кабинет пользователю:
ФИО пользователя
|
|
Должность пользователя
|
|
№ мобильного телефона для отправки пароля к Web-кабинету посредством sms
|
+7 (___) ____-___-___
|
Адрес электронной почты для отправки логина к Web-кабинету
|
_____________________________@________________
|
10. Подтверждаю, что информация, приведенная в настоящей Анкете, является полной и достоверной. Мне известно, что любая представленная ложная или вводящая в заблуждение информация может служить основанием для отказа в заключении кредитного договора.
Обязуюсь предоставлять в Банк сведения о выгодоприобретателях при проведении операций по агентским договорам, договорам поручения, комиссии и доверительного управления.
Обязуюсь немедленно информировать Банк обо всех изменениях представленной информации.
11. Настоящим подтверждаю, что даю личное письменное согласие на проверку «Мерседес-Бенц Банк Рус» ООО (далее – «Банк») достоверности сведений, указанных в Анкете, а также на представление Банком всей имеющейся об индивидуальном предпринимателе информации, в объеме, в порядке и на условиях, определенных Федеральным законом от 30.12.2004г. № 218-ФЗ «О кредитных историях», в бюро кредитных историй, включенное в государственный реестр бюро кредитных историй, а также на получение Банком кредитного отчета из бюро кредитных историй для целей заключения кредитной сделки.
12. Настоящим я подтверждаю, что в течение последних 5 (Пяти) лет: я/мой(моя) супруг(а) не был(а) признан(а) банкротом; в отношении меня/моего(ей) супруг(а) не были введены реабилитационные процедуры, применяемые в деле о банкротстве к гражданину, в том числе реструктуризация моих долгов, реализация моего имущества, освобождение меня от дальнейшего исполнения требований кредиторов, либо неприменение этого правила в результате возобновления производства по делу о банкротстве физического лица в случае, если судом принято решение о признании меня банкротом.
Настоящим я подтверждаю, что на настоящий момент: я не прекратил расчеты с кредиторами, то есть не перестал исполнять денежные обязательства и (или) обязанность по уплате обязательных платежей, срок исполнения которых наступил; у меня отсутствуют не исполненные денежные обязательств и (или) обязанности по уплате обязательных платежей, срок исполнения которых наступил; размер моей задолженности не превышает стоимость моего имущества, в том числе прав требования; отсутствуют постановления об окончании исполнительного производства в связи с тем, что у меня отсутствует имущество, на которое может быть обращено взыскание.
В случае если какое-либо из заверений, приведенных в пункте, не соответствует действительности, я обязуюсь письменно уведомить об этом Банком при представлении в Банком настоящей Анкеты.
-
М.П. (при наличии)
Приложение 1 к Анкете индивидуального предпринимателя
СПИСОК ДОКУМЕНТОВ, ТРЕБУЕМЫХ ДЛЯ РАССМОТРЕНИЯ ФИНАНСИРОВАНИЯ КРЕДИТНОЙ СДЕЛКИ И ОТКРЫТИЯ СЧЕТА
Документ
|
Форма предоставления документа
|
Анкета индивидуального предпринимателя
|
Оригинал
|
Согласие индивидуального предпринимателя
|
Оригинал
|
Выписка из ЕГРИП, выданная налоговыми органами не ранее 30 календарных дней до представления в Банк
|
Оригинал или нотариально заверенная копия
|
Свидетельство о государственной регистрации физического лица в качестве ИП
|
Копия, заверенная Банком/нотариально заверенная копия
|
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе ИП (о присвоении ИНН)
|
Копия, заверенная Банком/нотариально заверенная копия
|
Копии всех страниц паспорта ИП
|
Копия, заверенная Банком/нотариально заверенная копия
|
Лицензии (патенты), выданные индивидуальному предпринимателю на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию (регулированию путем выдачи патента).
Квитанция, подтверждающая оплату патента на текущий период
|
Копия, заверенная Банком/нотариально заверенная копия
|
Карточка с образцами подписей и оттиска печати. В графе «Банк» указывается «Мерседес-Бенц Банк Рус» ООО.
|
Оригинал с нотариально удостоверенной подписью
|
Документы, подтверждающие полномочия лиц на распоряжение счетом (доверенность, за исключением самого ИП)
|
Копия, заверенная Банком/нотариально заверенная копия
|
Копии всех страниц паспортов лиц, которым предоставлено право распоряжения счетом (лица, указанные в карточке с образцами подписей и печати и лица, которым предоставлен доступ в Web-кабинет)
|
Копия, заверенная Банком/нотариально заверенная копия
|
Если документы подписывает/представляет не ИП, то
1) доверенность на представителя с полномочиями на открытие счета, заключение ДБС, заключение кредитного договора, договора залога, договора оказания услуг, представление документов в Банк, распоряжение денежными средствами на счете (в т.ч. перечисление суммы кредита в оплату автомобиля, оплату КАСКО, получение уведомления об открытии счета;
2) документы, идентифицирующие личность представителя (паспорт и пр.)"
|
Копия, заверенная Банком/нотариально заверенная копия
|
Для использующих ОСН
- декларации по форме 3-НДФЛ за 2 последних отчетных периода;
- декларации по НДС за 2 последних отчетных периода
|
Копия, заверенная подписью и печатью ИП
|
Для использующих УСН
- декларации по УСН за 2 последних отчетных периода
|
Копия, заверенная подписью и печатью ИП
|
ЕНВД
декларации по ЕНВД за 2 последних отчетных периода
|
Копия, заверенная подписью и печатью ИП
|
Справка из банков об открытии расчетных, валютных, ссудных, депозитных счетов, в которой указывается:
• выписка с лицевого счета за последние 12 месяцев;
• с какого времени счет функционирует;
• отсутствие/наличие ссудной задолженности, картотеки №2, кредитной истории
|
Оригинал
|
|
