Регистрационный номер:
|
___________________________
|
от
|
_______________
|
(заполняется отделом лицензирования Департамента здравоохранения города Севастополя)
|
В Департамент здравоохранения города Севастополя
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
1.
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
Общество с ограниченной ответственностью «ЗДОРОВЬЕ»
|
2.
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
ООО «ЗДОРОВЬЕ»
|
3.
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
Общество с ограниченной ответственностью «ЗДОРОВЬЕ»
|
4.
|
Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
|
299007, г. Севастополь,
ул. Гоголя, д. 30
|
5.
|
Государственный регистрационный номер:
- записи о создании юридического лица;
- записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
|
1149007015951
|
6.
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателей в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица или индивидуального предпринимателя
|
Выдан ИФНС по Ленинскому району г. Севастополя
(орган, выдавший документ)
|
Дата выдачи 15.02.2015
|
Бланк: серия 38 № 013869285
|
Адрес 299011, г. Севастополь, ул. Кулакова, 37
|
7.
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
9204325696
|
8.
|
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
|
Выдан ИФНС по Ленинскому району г. Севастополя
(орган, выдавший документ)
|
Дата выдачи 15.02.2015
|
Бланк: серия 38 № 013869286
|
9.
|
Адреса мест осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса), которую намерен осуществлять соискатель лицензии.
Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен выполнять, оказывать при осуществлении медицинской деятельности (указываются в приложении № 1 к заявлению)
|
Указаны в приложении № 1 к заявлению
|
10.
|
Сведения о зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещений, принадлежащих соискателю лицензии на праве собственности или на ином законном основании, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
|
Договор аренды нежилого помещения
|
Дата 23.02.2015 г.
|
Номер 38
|
11..
|
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
|
Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителя и благополучия человека по Республике Крым и г. Севастополю
|
Дата: 16.03.2015 г.
|
Номер 82.01.02.000.М.012365.03.15
|
12..
|
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) (указываются в приложении № 2 к заявлению)
|
Указаны в приложении № 2 к заявлению
|
13.
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии
|
Платежное поручение
Дата: 05.04.2015 г.
|
Номер: 439
|
14.
|
Контактный телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)
|
+7(8692) 38-18-80; +7(978) 811-51-13
e-mail: zdorov299@mail.ru
|
15.
|
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)
|
Адрес электронной почты:
zdorov299@mail.ru
|
16.
|
Форма получения лицензии на осуществление медицинской деятельности
|
На бумажном носителе (лично)
|
К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагаются опись документов согласно приложению № 3 и сведения о квалификации работников юридического лица в соответствии с заявляемыми работами и услугами согласно приложению № 4
Директор ООО «ЗДОРОВЬЕ» Егоров Игорь Иванович
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя))
«___» __________ 20__г.
|
_____________________________________
(подпись) М.П.
|
Приложение № 1
к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
Перечень
заявляемых работ (услуг), составляющих
медицинскую деятельность <*>
ООО «ЗДОРОВЬЕ»
(наименование соискателя лицензии)
№ п/п
|
Адреса мест осуществления медицинской деятельности
|
Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
|
1.
|
299007, г. Севастополь, ул. Гоголя, д. 30
|
1. При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):
1) При оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по:
- сестринскому делу;
2) при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по:
- терапии;
3) при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по:
- неврологии;
- организации здравоохранения и общественному здоровью.
|
2.
|
299015, г. Севастополь, ул. Ленина, д. 85
|
1. При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):
1) при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по:
- сестринскому делу;
2) при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по:
- организации здравоохранения и общественному здоровью;
- терапии;
3) при оказании специализированной медицинской помощи в амбулаторных условиях по:
- ультразвуковой диагностике.
|
Директор ООО «ЗДОРОВЬЕ» Егоров Игорь Иванович
(ФИО руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/ либо индивидуального предпринимателя)
<*> перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указывается в порядке, установленном приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.03.2013 № 121н «Об утверждении Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях»
«___» _____________ 20___ г. ______________________
М. П. (подпись)
Приложение № 2
к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность<*>
Общество с ограниченной ответственностью «ЗДОРОВЬЕ»
(наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления медицинской деятельности)
Виды работ (услуг)
|
Наименование медицинского изделия
|
Количество
|
Наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение
|
Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия
|
1. 299007, г. Севастополь, ул. Гоголя, д. 30
|
1. При оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по:
|
- терапии (кабинет терапевта)
|
Анализатор глюкозы в крови (глюкометр), экспресс-анализатор портативный
|
2
|
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития
|
№ ФЗС 2012/11522 от 30.02.2012 г.
|
Весы с ростомером
|
1
|
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития
|
№ ФЗС 2012/11522 от 30.02.2012 г.
|
Измеритель артериального давления, сфигмоманометр
|
2
|
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития
|
№ ФЗС 2012/11522 от 30.02.2012 г.
|
2. При оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по:
|
- неврологии (кабинет невролога)
|
Камертон
|
2
|
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития
|
№ ФЗС 2012/11522 от 30.02.2012 г.
|
Неврологический молоточек
|
1
|
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития
|
№ ФЗС 2012/11522 от 30.02.2012 г.
|
Тонометр
|
3
|
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития
|
№ ФЗС 2012/11522 от 30.02.2012 г.
|
2. 299015, г. Севастополь, ул. Ленина, д. 85
|
1. При оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по:
|
- терапии (кабинет терапевта)
|
Анализатор глюкозы в крови (глюкометр), экспресс-анализатор портативный
|
2
|
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития
|
№ ФЗС 2012/11522 от 30.02.2012 г.
|
Весы с ростомером
|
1
|
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития
|
№ ФЗС 2012/11522 от 30.02.2012 г.
|
Измеритель артериального давления, сфигмоманометр
|
2
|
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития
|
№ ФЗС 2012/11522 от 30.02.2012 г.
|
2. При оказании специализированной медицинской помощи в амбулаторных условиях по:
|
- ультразвуковой диагностике (кабинет ультразвуковой диагностики)
|
Система диагностическая ультразвуковая SSA-600B
|
1
|
Государственная служба лекарственных средств и изделий медицинского назначения МЗ Украины
|
№ 15892/2014 от 09.02.2014
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Директор ООО «ЗДОРОВЬЕ» Егоров Игорь Иванович
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)
<*> информация о наличии медицинских изделий указывается по каждому адресу осуществления медицинской деятельности, перечень медицинских изделий формируется согласно требованиям порядков оказания медицинской помощи по каждому заявляемому виду работ (услуг)
«
|
___
|
»
|
____________
|
20
|
__
|
г.
|
_____________________
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
|
|
|
|
|
|
М.П.
|
Приложение № 3
к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии на осуществление медицинской деятельности
Общество с ограниченной ответственностью «ЗДОРОВЬЕ»,
(наименование соискателя лицензии)
представил в лицензирующий орган Департамент здравоохранения города Севастополя
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности
№ п/п
|
Наименование документа
|
Кол-во листов
|
1.
|
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
|
|
2.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях
|
|
3.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
|
|
4.
|
Сведения, подтверждающие наличие санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность <*>
|
|
5.
|
Копии документов, подтверждающих наличие:
- у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы по специальности не менее 5 лет;
-у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет;
-у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования
|
|
6.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование, и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
|
|
7.
|
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
|
|
8.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
|
|
9.
|
Доверенность
|
|
10.
|
Иные документы, которые соискатель лицензии предоставил по собственной инициативе
|
|
Документы сдал
соискатель лицензии/ уполномоченный представитель соискателя лицензии:
|
|
Документы принял
должностное лицо лицензирующего органа:
|
Директор ООО «ЗДОРОВЬЕ»
Егоров Игорь Иванович
|
|
____________________________________________________________________________
|
(Ф.И.О., должность, подпись)
|
|
(Ф.И.О., должность, подпись)
|
___________________________________
|
|
Дата
|
_________________________________
|
(реквизиты доверенности)
|
|
Входящий№
|
___________________________
|
М.П.
|
|
Количество листов
|
_____________________
|
|
|
|
М.П.
| |
