Приложение №1
В отдел социальной защиты населения администрации
МО «Полесский муниципальный район»
от______________________________________
________________________________________
приживающего(ей) по адресу: ______________
________________________________________
Тел. ___________________________________
З А Я В Л Е Н И Е
о предоставлении муниципальной услуги
О выдаче справки о признании (непризнании) моей семьи малоимущей
Для____________________________________________________________________________
№ п/п
|
ФИО члена семьи (включая заявителя)
|
Дата рождения
|
Родственное отношение к заявителю
|
Адрес регистрации по месту жительства/ адрес преимущественного места проживания
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
Наличие личного подсобного хозяйства (с указанием количества): ____________________
_____________________________________________________________________________
Наличие земельного участка под сельское хозяйство: _______________________________
Веду (не веду) предпринимательскую деятельность (нужное подчеркнуть).
Приложение (копии):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.
Расписку о принятии запроса получил(а).
Ответ прошу:
направить почтовым отправлением по адресу___________________________________________
(указать адрес)
выдать при личном обращении
направить по адресу электронной почты________________________________________
(указать адрес)
Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утрату такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и /или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.
Я, получатель муниципальной услуги, в соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ от 27 июля 2006 года «О персональных данных» своей волей и в своём интересе в целях предоставления мер социальной поддержки мне и членам моей семьи, даю свое согласие на обработку следующих персональных данных:
фамилия, имя, отчество;
адрес проживания;
номер паспорта, сведения о дате его выдачи и выдавшем его органе.
состав семьи;
данные о видах и размерах доходов семьи;
сведения о наличии собственности и характеристиках жилья;
иные данные, необходимые для предоставления мер социальной поддержки мне и членам моей семьи.
2. Перечень действий с персональными данными, на которые я даю своё согласие:
хранение и использование данных, перечисленных в пункте 1;
сбор данных, перечисленных в пункте 1, в органах и организациях, ими располагающими;
передача данных в организации, осуществляющие предоставление мер социальной поддержки населения и пенсионного обслуживания в соответствии с федеральным законодательством, законодательством Калининградской области, законодательст вом органов местного самоуправления.
3. Настоящее письменное согласие действует пожизненно и может быть отозвано мною
путем подачи письменного заявления в адрес отдела, предоставляющего меры социальной поддержки мне и членам моей семьи.
Дата подачи заявления ______________ Подпись заявителя _______________
Категория семьи (проставляется сотрудником отдела) _______________
Доходы семьи в общей сумме за три месяца (заполняется сотрудником отдела):
Член семьи
|
Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты
|
Компенсации
|
Социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников
|
Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье (отдельным ее членам) или одиноко проживающему гражданину
|
Иные доходы
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
Заявитель
|
|
|
|
|
|
Член семьи
|
|
|
|
|
|
Член семьи
|
|
|
|
|
|
Член семьи
|
|
|
|
|
|
Член семьи
|
|
|
|
|
|
Итого:
|
|
|
|
|
|
Общая сумма доходов семьи за три месяца (сумма итого гр.1-6):
|
|
Расчет доход от ЛПХ и земли под сельское хозяйство (рассчитывается по формуле D1=(L*k*c+Z*n*с) /12*3, где:
L – Наименование домашнего животного (птицы);
Z – Земельный участок;
k – Количество голов;
n – Количество га;
с – стоимость.
Прожиточный минимум (на дату обращения): _____________________________
Среднедушевой доход на каждого члена семьи (рассчитывается по формуле D2=(D1+S) /3/n, где:
S - Общая сумма доходов семьи за три месяца;
3- три месяца;
n – Количество членов семьи) составляет: __________________________________
подпись специалиста, принявшего заявление__________________/____________________
(расшифровка подписи)
вх. ________
от ______________
Приложение №2
Образец заполнения
В отдел социальной защиты населения
администрации МО «Полесский муниципальный район»
От Ивановой Татьяны Олеговны
проживаюшего(ей) по адресу: г. Полесск,
ул. Советская, д. 19, кв.5
Тел. 89295051632
З А Я В Л Е Н И Е
о предоставлении муниципальной услуги
О выдаче справки о признании (непризнании) моей семьи малоимущей
Для получения государственной социальной стипендии
№ п/п
|
ФИО члена семьи (включая заявителя)
|
Дата рождения
|
Родственное отношение к заявителю
|
Адрес регистрации по месту жительства/ адрес преимущественного места проживания
|
1
|
Иванова Татьяна Олеговна
|
13.11.1989г.
|
заявитель
|
Полесский р-н, п. Нахимово, ул. Нахимова, д.12, кв.1/г. Полесск, ул. Советская, д.19, кв.5
|
2
|
Купряхин Анатолий Иванович
|
15.12.1987г.
|
супруг
|
г. Полесск, ул. Советская, д.19, кв.5 / г. Полесск, ул. Советская, д.19, кв.5
|
3
|
Иванова Тамара Сергеевна
|
15.07.2012г.
|
Дочь (ОМ)
|
Полесский р-н, п. Нахимово, ул. Нахимова, д.12, кв.1/г. Полесск, ул. Советская, д.19, кв.5
|
4
|
Купряхин Никита Анатольевич
|
12.06.2015г.
|
сын
|
г. Полесск, ул. Советская, д.19, кв.5 / г. Полесск, ул. Советская, д.19, кв.5
|
5
|
Купряхина Анна Анатольевна
|
12.03.2011г.
|
падчерица
|
г. Полесск, ул. Советская, д.19, кв.5 / г. Полесск, ул. Советская, д.19, кв.5
|
Наличие личного подсобного хозяйства (с указанием количества): 6 кур, 2 коровы, 1 лошадь
Наличие земельного участка под сельское хозяйство: 8 соток
Веду (не веду) предпринимательскую деятельность (нужное подчеркнуть).
Приложение (копии):
Справка о составе семьи, 3 копии свидетельств о рождении, 3 копии паспорта, справка о зарплате матери, копия трудовой книжки отца, копия свидетельства индивидуального предпринимателя, копия налоговой декларации за квартал, копия свидетельства о расторжении брака, копия свидетельства о заключении брака, справка о размере стипендии, справка о компенсации, копия свидетельства о праве собственности на жилое помещение. Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.
Расписку о принятии запроса получил(а).
Ответ прошу:
направить почтовым отправлением по адресу___________________________________________
(указать адрес)
выдать при личном обращении
направить по адресу электронной почты________________________________________
(указать адрес)
Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утрату такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и /или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.
Я, получатель муниципальной услуги, в соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ от 27 июля 2006 года «О персональных данных» своей волей и в своём интересе в целях предоставления мер социальной поддержки мне и членам моей семьи, даю свое согласие на обработку следующих персональных данных:
фамилия, имя, отчество;
адрес проживания;
номер паспорта, сведения о дате его выдачи и выдавшем его органе.
состав семьи;
данные о видах и размерах доходов семьи;
сведения о наличии собственности и характеристиках жилья;
иные данные, необходимые для предоставления мер социальной поддержки мне и членам моей семьи.
2. Перечень действий с персональными данными, на которые я даю своё согласие:
хранение и использование данных, перечисленных в пункте 1;
сбор данных, перечисленных в пункте 1, в органах и организациях, ими располагающими;
передача данных в организации, осуществляющие предоставление мер социальной поддержки населения и пенсионного обслуживания в соответствии с федеральным законодательством, законодательством Калининградской области, законодательст вом органов местного самоуправления.
3. Настоящее письменное согласие действует пожизненно и может быть отозвано мною
путем подачи письменного заявления в адрес отдела, предоставляющего меры социальной поддержки мне и членам моей семьи.
Дата подачи заявления 22 февраля 2016г. Подпись заявителя Иванова
Категория семьи (проставляется сотрудником отдела) _______________
Доходы семьи в общей сумме за три месяца (заполняется сотрудником отдела):
Член семьи
|
Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты
|
Компенсации
|
Социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников
|
Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье (отдельным ее членам) или одиноко проживающему гражданину
|
Иные доходы
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
Иванова Татьяна Олеговна
|
30000
|
|
|
|
|
Купряхин Анатолий Иванович
|
|
1890
|
|
|
33000
|
Иванова Тамара Сергеевна
|
|
|
1800
|
|
|
Купряхин Никита Анатольевич
|
|
|
750
|
|
|
Купряхина Анна Анатольевна
|
|
|
750
|
|
|
Итого:
|
30000
|
1890
|
3300
|
0
|
33000
|
Общая сумма доходов семьи за три месяца (сумма итого гр.1-6):
|
68190
|
Расчет доход от ЛПХ и земли под сельское хозяйство (рассчитывается по формуле D1=(L*k*c+Z*n*с) /12*3, где:
L – Наименование домашнего животного (птицы);
Z – Земельный участок;
k – Количество голов;
n – Количество га;
с – стоимость.
Прожиточный минимум (на дату обращения): _____________________________
Среднедушевой доход на каждого члена семьи (рассчитывается по формуле D2=(D1+S) /3/n, где:
S - Общая сумма доходов семьи за три месяца;
3- три месяца;
n – Количество членов семьи) составляет: ___________________________________
подпись специалиста, принявшего заявление_________________/______________________
(расшифровка подписи)
вх. ________
от ______________ |
