Приложение N 2
к Административному регламенту
Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности юридических лиц, индивидуальных
предпринимателей на право выполнения
работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию
Рекомендуемая Форма
Регистрационный номер _________________ от _______________
заполняется Россельхознадзором
В Федеральную службу по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
Заявление
о предоставлении лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию
1.
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
|
|
2.
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
|
3.
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
4.
|
Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
|
|
5.
|
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
|
|
6.
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;
данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса
|
Выдан ______________
(наименование
органа,
выдавшего
документ)
|
Дата выдачи ___________
|
Бланк: серия ___№ ______
|
Адрес ________________
|
7.
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
8.
|
Данные документа о постановке соискателя лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию на учет в налоговом органе
|
Выдан ______________
(наименование
органа,
выдавшего
документ)
|
Дата выдачи ___________
|
Бланк: серия ___ № ______
|
9.
|
Место осуществления карантинного фитосанитарного обеззараживания (субъект Российской Федерации: область, край, Республика, АО и др.) по перечню заявляемых работ, указанных в приложении N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию
|
|
10.
|
Лицензируемый вид деятельности с указанием работ
|
Перечень заявляемых работ, согласно приложению № 1 к заявлению о предоставлении лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию
|
11.
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
|
Дата __________________
|
Номер ________________
|
12.
|
Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании деятельности юридических лиц, индивидуальных предпринимателей на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию, утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 03.02.2017 №133:
|
12.1.
|
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании помещений, зданий, сооружений и иных объектов, не являющихся объектами жилищного фонда, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (если такие права зарегистрированы в указанном реестре, представляются реквизиты документов, подтверждающих их регистрацию, - дата, номер, наименование выдавшего их органа), соответствующих установленным требованиям и необходимых для выполнения заявленных работ по обеззараживанию
|
Наименование органа (организации), выдавшего документ
______________________
______________________
|
Дата __________________
|
Номер ________________
|
12.2.
|
Реквизиты документов, подтверждающих наличие приборов и систем контроля, сигнализации, оповещения и защиты, соответствующих установленным требованиям и необходимых для выполнения заявленных работ по обеззараживанию
|
Вид документа (ов) с указанием его предмета ________________
|
Дата __________________
|
Номер ________________
|
12.3.
|
Реквизиты документов, подтверждающих наличие средств индивидуальной защиты, соответствующих установленным требованиям и необходимых для выполнения заявленных работ по обеззараживанию
|
Вид документа (ов) с указанием его предмета ________________
Дата __________________
Номер ________________
|
12.4.
|
При использовании пестицидов в газообразном состоянии, находящихся в сосудах под избыточным давлением, - реквизиты документов, подтверждающих аттестацию работников в области промышленной безопасности опасных производственных объектов в соответствии с федеральными нормами и правилами в области промышленной безопасности
|
Вид документа (ов) ________________
Наименование органа (организации), выдавшего документ______________
Дата __________________
Номер ________________
|
12.5.
|
Реквизиты документов, подтверждающих образование, квалификацию, аттестацию и стаж работников соискателя лицензии, ответственных за выполнение заявленных работ по обеззараживанию
|
Вид документа (ов) ________________
Наименование органа (организации), выдавшего документ______________
Дата __________________
Номер ________________
|
12.6.
|
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии программы производственного контроля работ по транспортировке и утилизации пестицидов, включая журналы хранения, транспортировки и утилизации пестицидов
|
Вид документа (ов) ________________
Наименование органа (организации), выдавшего документ______________
Дата __________________
Номер ________________
|
12.7.
|
Реквизиты документов, подтверждающих страхование гражданской ответственности соискателя лицензии в случаях, установленных Федеральным законом "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте"
|
Вид документа (ов) ________________
Наименование органа (организации), выдавшего документ______________
Дата __________________
Номер ________________
|
12.8.
|
Реквизиты планов мероприятий по локализации и ликвидации последствий аварий на объектах обеззараживания
|
Вид документа
________________________
Дата __________________
Номер ________________
|
|
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном праве специализированных транспортных средств, отвечающих требованиям, установленным Европейским соглашением о международной дорожной перевозке опасных грузов от 30 сентября 1957 г. (ДОПОГ), либо копия договора со специализированной организацией о предоставлении транспортных услуг, отвечающей установленным требованиям
|
Вид документа (ов) ________________
Наименование органа (организации), выдавшего документ______________
Дата __________________
Номер ________________
|
12.9.
|
Для карантинного фитосанитарного обеззараживания путем ионизирующего (радиоактивного) облучения реквизиты лицензии на осуществление деятельности в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих), за исключением случая, если эти источники используются в медицинской деятельности.
|
Наименование органа (организации), выдавшего документ______________
Дата __________________
Номер ________________
|
13.
|
Контактный телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)
|
ФИО, телефон, адрес электронной почты
|
К заявлению о предоставлении лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию прилагается опись документов согласно приложению № 2.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя (уполномоченного представителя )
"__" _____________ 20__ г. _______________
(подпись)
М.П.
Приложение № 1
к заявлению о предоставлении
лицензии на право выполнения работ
по карантинному фитосанитарному
обеззараживанию
Рекомендуемая Форма
Перечень
заявляемых видов работ
N п/п
|
Место (адрес) осуществления карантинного фитосанитарного обеззараживания
|
Перечень заявляемых видов работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию
|
|
|
|
|
|
|
Приложение № 2
к заявлению о предоставлении
лицензии на право выполнения работ
по карантинному фитосанитарному
обеззараживанию
Рекомендуемая Форма
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
представил в Россельхознадзор (территориальный орган Россельхознадзора) нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление карантинного фитосанитарного обеззараживания
N п/п
|
Наименование документа
|
Количество листов
|
1.
|
Заявление о предоставлении лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию (с перечнем заявляемых видов работ)
|
|
2.
|
Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке
|
|
3.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании помещений, зданий, сооружений и иных объектов (различного вида свидетельства, договора аренды и т.д.), не являющихся объектами жилищного фонда, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (если такие права зарегистрированы в указанном реестре, представляются реквизиты документов, подтверждающих их регистрацию, - дата, номер, наименование выдавшего их органа), соответствующих установленным требованиям и необходимых для выполнения заявленных работ по обеззараживанию
|
|
4.
|
Копии документов, подтверждающих наличие приборов и систем контроля, сигнализации, оповещения и защиты, соответствующих установленным требованиям и необходимых для выполнения заявленных работ по обеззараживанию
|
|
5.
|
Копии документов, подтверждающих наличие средств индивидуальной защиты, соответствующих установленным требованиям
|
|
6.
|
Копии документов, подтверждающих аттестацию работников в области промышленной безопасности опасных производственных объектов в соответствии с федеральными нормами и правилами в области промышленной безопасности (при использовании пестицидов в газообразном состоянии, находящихся в сосудах под избыточным давлением)
|
|
7.
|
Копии документов, подтверждающих образование, квалификацию, аттестацию и стаж работников соискателя лицензии, ответственных за выполнение заявленных работ по обеззараживанию
|
|
8.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии программы производственного контроля работ по транспортировке и утилизации пестицидов, включая журналы хранения, транспортировки и утилизации пестицидов
|
|
9.
|
Копии документов, подтверждающих страхование гражданской ответственности соискателя лицензии в случаях, установленных Федеральным законом "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте"
|
|
10.
|
Копии планов мероприятий по локализации и ликвидации последствий аварий на объектах обеззараживания
|
|
11.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном праве специализированных транспортных средств, отвечающих требованиям, установленным Европейским соглашением о международной дорожной перевозке опасных грузов от 30 сентября 1957 г. (ДОПОГ), либо копия договора со специализированной организацией о предоставлении транспортных услуг, отвечающей установленным требованиям
|
|
12.
|
Доверенность
|
|
Документы сдал Документы принял
соискатель лицензии/уполномоченный должностное лицо Россельхознадзора
представитель соискателя лицензии: (территориального органа
__________________________________ Россельхознадзора)
(Ф.И.О., должность, подпись) _________________________________
__________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись)
(реквизиты доверенности) Дата ____________________________
Входящий № ______________________
Количество листов _______________
М.П.
М.П. |
